2005 Etelä -Wales E. coli O157 -epidemia -2005 South Wales E. coli O157 outbreak
| 2005 Etelä -Wales E. coli O157: H7 -taudinpurkaus | |
|---|---|
 Kaksi E. coli O157 -kantaa : H7 | |
| Bakteerikanta | Escherichia coli O157: H7 |
| Lähde | Saastunut tyhjiö pakkaus kone |
| Sijainti | Etelä -Wales , Iso -Britannia |
| Ensimmäinen puhkeaminen | Merthyr Tydfil |
| Ensimmäinen raportoitu | 16. syyskuuta 2005 |
| Päivämäärä | 10. syyskuuta - 8. marraskuuta 2005 |
| Vahvistetut tapaukset | 157 |
| Vakavia tapauksia | 31 |
Kuolemat |
1 |
Puhkeaminen Escherichia coli O157 bakteerin tapahtui South Wales vuonna 2005. Se oli suurin puhkeaminen E. coli O157 Walesin ja toiseksi suurin Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Taudinpurkauksessa todettiin 157 tapausta; 31 ihmistä joutui sairaalahoitoon ja yksi lapsi kuoli. Suurin osa tunnistetuista 157 tapauksesta oli lapsia, jotka kävivät 44 eri koulua neljässä eri paikallisviranomaisessa - Bridgend, Merthyr Tydfil, Caerphily ja Rhondda Cynon Taf. Tartunnan saaneista 109 tapausta tunnistettiin E. coli O157 -kantaksi, joka on ainutlaatuinen tälle taudinpurkaukselle.
Ensimmäiset tapaukset todettiin 16. syyskuuta 2005, kun 5 lasta oli joutunut sairaalaan Merthyr Tydfilissä. Ensimmäiset sairauden merkit olivat 10. syyskuuta. Useimmat tapaukset olivat alkaneet ennen syyskuun loppua, vaikka viimeinen tautitapaus havaittiin 8. marraskuuta 2005.
Monille sairastuneista sairaus eteni tyypillisellä oksentamisprosessilla ja verisellä ripulilla, mikä johti joskus munuaisten vajaatoimintaan . Jälkeenpäin jotkut kärsineet puhuivat pitkäaikaisista fyysisistä ja psyykkisistä vaikutuksista.
Syynä oli tyhjiöpakkauskone, jota käytettiin raakalihan ja kypsennetyn lihan pakkaamiseen ilman, että sitä puhdistettiin oikein erien välillä, mikä johti ristikontaminaatioon .
Mason Jones
E. coli -epidemian traagisin seuraus oli 5-vuotiaan Mason Jonesin kuolema Deri, Caerphillystä. Hän oli käynyt paikallisen peruskoulunsa ja sairastui tautiin koulussa tarjoiltavan aterian kautta. Hänet lähetettiin koulusta kotiin keskiviikkona 21. syyskuuta huonovointisena pian sen jälkeen, kun hänen vanhempi veljensä oli toipunut samasta sairaudesta. Hänen tilansa paheni vähitellen seuraavien päivien aikana. Työajan ulkopuolella oleva terveyspalvelu ei reagoinut välittömästi hänen huonontuneeseen tilaansa, mutta hän joutui sairaalaan sunnuntaina 25. syyskuuta, missä hänelle todettiin munuaisten vajaatoiminta ja siirrettiin Bristolin erikoisyksikköön maanantaina 26. syyskuuta. Tehohoidosta huolimatta Mason kuoli tiistaina 4. lokakuuta.
Hänen kuolemansa jälkeen hänen äitinsä Sharon Mills on kampanjoinut tietoisuuden lisäämiseksi E. coli O157: n vaaroista . Hän sanoi tunteellisessa lausunnossaan lehdistölle: "Haluan vain ihmisten tietävän, kuinka paha tämä bakteeri on ja kuinka voimattomaksi tunsin itseni seisomassa hänen vierellään katsellen hänen kuolevansa siitä".
Muistopuutarha perustettiin hänen kunniakseen hänen peruskouluun Deriin .
Taudinpurkauksen lähde
Taudinpurkauksen lähde johtui lihasta, jonka toimitti Bridgendin teurastaja - John Tudor & Son, jonka omistaja oli William Tudor. Tartunnan saanut liha oli peräisin William Tudorin serkun JE: n teurastamolta. Tudor & Sons Ltd. Huolimatta useista ruokahygieniatarkastajien varoituksista, William Tudorille tehtiin edelleen sopimuksia lihan toimittamisesta paikallisille kouluille kouluruokaa varten. Hän oli väärentänyt tietueita, jotka olivat tärkeä osa elintarviketurvallisuuskäytäntöä, ja oli valehdellut ympäristönsuojeluviranomaisille. Julkisessa tutkimusraportissa professori Hugh Pennington sanoi, että "syy taudinpurkaukseen on suoraan William Tudorin harteilla".
Mason Jonesin kuolemasta huolimatta kruunun syyttäjälaitos päätti olla tuomitsematta murhasta, ja William Tudor tuomittiin lopulta, kun hän oli tunnustanut syyllisyytensä seitsemään ruokahygieniarikokseen, ja hänet tuomittiin vuoden vankeuteen. Hänet vapautettiin, kun hän oli suorittanut tuomiosta 12 viikkoa.
Julkinen kysely
Julkinen selvitys osaksi puhkeaminen johti professori Hugh Pennington , joka oli myös puheenjohtajana tutkintavaliokunnan Lanarkshiren puhkeaminen vuonna 1996. Raportti julkaistiin 19. maaliskuuta 2009 mennessä.
Julkinen kysely sisälsi yli 45 000 sivua todisteita, 258 lausuntoa 191 todistajalta ja 63 todistajaa kutsuttiin istuntoon. Se maksoi 2,3 miljoonaa puntaa. William Tudor ei toiminut yhteistyössä tutkimuksen kanssa, vaikka hänen ei ollut pakko tehdä niin.
Raportissa esitettiin 24 suositusta, joista 15 koski elintarvikehygieniatarkastuksia; joidenkin niistä oli tarkoitus vahvistaa keskeisiä HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points) -periaatteita ja pyytää elintarvikestandardivirastoa tarkistamaan ohjeensa. Se suositteli myös, että paikallisviranomaiset tarkistavat elintarvikehygienian perusteellisesti viiden vuoden kuluessa (eli vuonna 2014).
Raportti sisälsi kritiikkiä useista paikallishallinnoista ja ruokahygienian tarkastusmenettelyistä. Bridgend County Borough Council oli viime kädessä vastuussa John Tudor & Sonin tarkastuksesta. Kritiikkiä kohdistettiin myös Rhondda Cynon Tafiin, Bridgendiin, Caerphillyyn ja Merthyr Tydfil County Borough Councilsiin, jotka olivat tehneet kouluista sopimukset John Tudor & Sonsille ja kutsuivat sopimusten myöntämismenettelyä "vakavaksi". Kritiikkiä kohdistettiin myös lihahygieniapalveluun, joka ei ollut noudattanut JE Tudor & Sons -teurastamon lihahygieniasääntöjä.
Myös kritiikkiä terveyspalvelun aukioloaikojen viestintämenettelyistä esitettiin.
Taudinpurkausten hallintatiimi sai kiitosta epidemian hallitsemisesta, lähteen tunnistamisesta ja keitetyn lihan poistamisesta elintarvikeketjusta.
Tiedotustilaisuuden yhteydessä julkaistussa lehdistötilaisuudessa:
" E. coli O157 on erityisen ilkeä organismi, mutta se voidaan estää aiheuttamasta infektiota. Se ei ole kadonnut; se on edelleen mahdollinen uhka ihmisten terveydelle. Ei ole saatavilla erityisiä hoitoja, jotka estävät usein vakavien komplikaatioiden puhkeamisen. Ennaltaehkäisy on ensiarvoisen tärkeää. Elintarvikeketjun eri kohdissa on ryhdyttävä toimiin saastumisen ja ristikontaminaation estämiseksi, erityisesti teurastamoissa ja lihakaupoissa, joissa käsitellään raakaa ja keitettyä lihaa. Mietintö on vahvistanut uskomustamme, että William Tudor on vastuussa Masonin kuolemasta. Uskon, että tarkastusjärjestelmiä on selvästi kiristettävä. Ei ole mitään syytä vakaviin epäonnistumisiin, jotka johtivat lopulta E. coli -epidemiaan. Olen tyytyväinen professori Penningtonin suosituksiin. Olen nyt lähdössä. ja sulattaa raportin perusteellisesti. Professori on tutkinut tutkimuksen aikana kerättyjä todisteita ja palannut järkeviä suosituksia. Kiitämme häntä ajasta ja vaivannäöstä. Teurastamoiden riippuvuus itsesääntelystä johtaa yrittäjien leikkaamiseen, mikä johti tragediaan, kuten E. colin puhkeamiseen. Olen samaa mieltä siitä, että kaikilla yrityksillä, jotka käsittelevät raakaa ja keitettyä lihaa, on oltava tehokas ja toimiva omaisuussuunnitelma.
Professori Pennington on tullut siihen johtopäätökseen, että William Tudor on syyllinen E. coli -epidemiaan, joka tappoi 5-vuotiaan poikamme, ja nyt odotamme siirtyäksemme Inquestiin poikamme kuolemaan, missä toivomme, että kuolemantuomari saavuttaa asianmukainen tuomio.
Äitienpäivänä 2014 en halua seisoa täällä myötätuntoisesti toisen perheen kanssa, joka on menettänyt lapsen E. coli O157: lle. "