Angioedeema - Angioedema

Angioedeema
Muut nimet Angioedeema, Quincken turvotus, angioneuroottinen turvotus
Angioedeema 2010.JPG
Allerginen angioedeema: tämä lapsi ei pysty avaamaan silmiään turvotuksen vuoksi.
Erikoisuus Allergia ja immunologia , ensiapu
Oireet Turvotusalue
Tavallinen alku Minuuteista tunteihin
Tyypit Histamiinin välittämä, bradykiniini välittämä
Riskitekijät Perhehistoria
Diagnostinen menetelmä Oireiden perusteella
Differentiaalinen diagnoosi Anafylaksia , paise , kosketusihottuma
Hoito Intubaatio , cricothyroidotomy
Lääkitys Histamiini : antihistamiinit , kortikosteroidit , epinefriini
Bradykiniini : C1 esteraasiestäjä , ecallantide , Ikatibantin , tuoreplasman
Taajuus ~ 100000 vuodessa (Yhdysvallat)

Angioedeema on alue turvotus ( edeema ) on alemman kerroksen ihon ja kudoksen aivan ihon alle tai limakalvoille . Turvotusta voi esiintyä kasvoissa, kielessä, kurkunpäässä , vatsassa tai käsivarsissa ja jaloissa. Usein se liittyy nokkosihottumiin , jotka ovat turvotusta ihon yläosassa . Aloitus kestää yleensä minuutteja - tunteja.

Taustalla oleva mekanismi sisältää tyypillisesti histamiinia tai bradykiniiniä . Histamiiniin liittyvä versio johtuu allergisesta reaktiosta aineille, kuten hyönteisten puremille, elintarvikkeille tai lääkkeille . Versio liittyvät bradykiniinin voi esiintyä johtuen perinnöllinen ongelma tunnetaan C1 esteraasihajotusta puutos , lääkkeet tunnetaan nimellä angiotensiini-konvertoivan entsyymin estäjät , tai lymfoproliferatiivinen häiriö .

Hengitysteiden suojaamiseen voi kuulua intubaatio tai cricothyroidotomy . Histamiiniin liittyvää angioedeemaa voidaan hoitaa antihistamiineilla , kortikosteroideilla ja epinefriinillä . Niille, joilla on bradykiniinin liittyvät tautia sairastavaa C1 esteraasiestäjä , ecallantide , tai ikatibantti voidaan käyttää. Sen sijaan voidaan käyttää tuoretta jäädytettyä plasmaa . Yhdysvalloissa tauti vaikuttaa noin 100 000 ihmiseen vuodessa.

Merkit ja oireet

Puolet kielen angioedeema
Kasvojen angioedeema, silmiinpistävimmin ylähuuli.

Kasvojen iho, yleensä suun ympärillä, ja suun ja/tai kurkun limakalvo sekä kieli turpoavat minuuteista tunteihin. Turvotusta voi esiintyä myös muualla, tyypillisesti käsissä. Turvotus voi olla kutiava tai tuskallinen. Myös hermoston puristumisesta johtuva tunne voi heikentyä hieman vaurioituneilla alueilla. Urtikaria (nokkosihottuma) voi kehittyä samanaikaisesti.

Vaikeissa tapauksissa ilmenee hengitysteiden stridoria, hengästyneitä hengityksen ääniä ja hengityksen vinkumista ja happipitoisuuden laskua. Näissä tilanteissa tarvitaan henkitorven intubaatiota hengityspysähdyksen ja kuoleman riskin estämiseksi.

Joskus syy on äskettäinen altistuminen allergeenille (esim. Maapähkinät ), mutta useimmiten se on joko idiopaattinen (tuntematon) tai korreloi vain heikosti allergeenialtistukseen.

Perinnöllisessä angioedeemassa (HAE) usein mitään suoraa syytä ei voida tunnistaa, vaikka lievä trauma , mukaan lukien hammashoito ja muut ärsykkeet, voi aiheuttaa hyökkäyksiä. Yleensä siihen ei liity kutinaa tai nokkosihottumaa, koska se ei ole allerginen vaste. HAE -potilailla voi myös esiintyä toistuvia vatsakipuja (joita usein kutsutaan "hyökkäyksiksi") , joihin yleensä liittyy voimakasta oksentelua, heikkoutta ja joissakin tapauksissa vetistä ripulia ja kohottamatonta, hilseilevää ihottumaa. Nämä mahalaukun hyökkäykset voivat kestää keskimäärin yhdestä viiteen päivää ja voivat vaatia sairaalahoitoa aggressiivisen kivunhallinnan ja nesteytyksen vuoksi. Vatsan hyökkäysten tiedetään myös aiheuttavan potilaan valkosolujen määrän merkittävää nousua, yleensä 13 000 - 30 000: n läheisyydessä. Kun oireet alkavat vähentyä, valkoisten määrä alkaa hitaasti laskea ja palaa normaaliksi hyökkäyksen laantuessa. Koska oireet ja diagnostiset testit ovat lähes erottamattomia akuutista vatsasta (esim. Rei'itetty umpilisäke ), diagnosoimattomille HAE -potilaille on mahdollista suorittaa laparotomia (vatsan leikkaus) tai laparoskopia (avaimenreikäleikkaus), joka osoittautui tarpeettomaksi.

HAE voi myös aiheuttaa turvotusta monissa muissa paikoissa, yleisimmin raajoissa, sukupuolielimissä, niskassa, kurkussa ja kasvoissa. Näihin turvotuksiin liittyvä kipu vaihtelee lievästi epämukavasta tuskalliseen kipuun sen sijainnin ja vakavuuden mukaan. On mahdotonta ennustaa, missä ja milloin seuraava turvotusjakso esiintyy. Useimmilla potilailla on keskimäärin yksi jakso kuukaudessa, mutta on myös potilaita, joilla on viikoittaisia ​​jaksoja tai vain yksi tai kaksi jaksoa vuodessa. Laukaisimet voivat vaihdella ja ne voivat sisältää infektioita, pieniä vammoja, mekaanista ärsytystä, toimintaa tai stressiä. Useimmissa tapauksissa turvotus kehittyy 12–36 tunnin aikana ja häviää sitten 2–5 päivän kuluessa.

Diagnoosi

Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella. Tyypillisesti suoritetaan rutiininomaisia ​​verikokeita ( täydellinen verenkuva , elektrolyytit , munuaisten toiminta , maksaentsyymit ). Maston solujen tryptaasitasot voivat olla kohonneita, jos hyökkäys johtui akuutista allergisesta (anafylaktisesta) reaktiosta. Kun potilas on vakiintunut, erityiset tutkimukset voivat selventää tarkan syyn; Komplementtitasot , erityisesti komplementtitekijöiden 2 ja 4 ehtyminen, voivat viitata C1-estäjän puutteeseen . HAE tyyppi III on poissulkemisen diagnoosi, joka koostuu havaitusta angioedeemasta sekä normaaleista C1 -tasoista ja toiminnasta.

Perinnöllinen muoto (HAE) jää usein havaitsematta pitkään, koska sen oireet muistuttavat yleisempiä sairauksia, kuten allergiaa tai suoliston koliikkia. Tärkeä vihje on, että perinnöllinen angioedeema ei reagoi antihistamiineihin tai steroideihin , mikä erottaa sen allergisista reaktioista. HAE: n diagnosointi on erityisen vaikeaa potilailla, joiden jaksot rajoittuvat ruoansulatuskanavaan. Taudin sukututkimuksen lisäksi vain laboratorioanalyysi voi antaa lopullisen vahvistuksen. Tässä analyysissä havaitaan yleensä pienentynyt komplementtitekijä C4 eikä itse C1-INH-puute. Edellistä käytetään reaktiokaskadin aikana immuunipuolustuksen komplementtijärjestelmässä, joka on pysyvästi yliaktiivinen C1-INH: n säätelyn puutteen vuoksi.

Angioedeema luokitellaan joko perinnölliseksi tai hankituksi.

Hankittu angioedeema

Hankittu angioedeema (AAE) voi olla immunologinen, ei -immunologinen tai idiopaattinen. Se johtuu yleensä allergiasta ja esiintyy yhdessä muiden allergisten oireiden ja nokkosihottuman kanssa . Sitä voi esiintyä myös sivuvaikutuksena tietyille lääkkeille, erityisesti ACE: n estäjille . Sille on tunnusomaista toistuvat turvotusjaksot, usein kasvoissa, huulilla, kielellä, raajoissa ja sukupuolielimissä. Ruoansulatuskanavan limakalvon turvotus aiheuttaa tyypillisesti voimakasta vatsakipua; ylähengitysteissä, se voi olla hengenvaarallinen.

Perinnöllinen angioedeema

Perinnöllistä angioedeemaa (HAE) esiintyy kolmessa muodossa, jotka kaikki johtuvat autosomaalisessa hallitsevassa muodossa periytyvästä geneettisestä mutaatiosta . Ne erottuvat taustalla olevasta geneettisestä poikkeavuudesta. Tyypit I ja II johtuvat SERPING1- geenin mutaatioista , jotka johtavat joko C1- estäjäproteiinin (tyypin I HAE) pitoisuuksien laskuun tai saman proteiinin toimintahäiriöisiin muotoihin (tyyppi II HAE). Tyypin III HAE on yhdistetty mutaatioihin F12 -geenissä, joka koodaa hyytymisproteiinitekijää XII . Kaikki HAE -muodot johtavat epänormaaliin komplementtijärjestelmän aktivoitumiseen , ja kaikki muodot voivat aiheuttaa turvotusta muualla kehossa, kuten ruoansulatuskanavassa . Jos HAE sisältää kurkunpään , se voi aiheuttaa hengenvaarallisen tukehtumisen . Tämän häiriön patogeneesin epäillään liittyvän kosketusreitin vastustamattomaan aktivoitumiseen kallikreiinin ja/tai hyytymistekijä XII: n alkuvaiheessa vaurioituneiden endoteelisolujen vaikutuksesta. Tämän kaskadin lopputuotetta, bradykiniiniä, tuotetaan suuria määriä, ja sen uskotaan olevan hallitseva välittäjä, joka johtaa lisääntyneeseen verisuonten läpäisevyyteen ja verisuonten laajenemiseen, mikä aiheuttaa tyypillisiä angioedeeman "hyökkäyksiä".

Patofysiologia

Bradykiniinillä on kriittinen rooli kaikessa perinnöllisessä angioedeemassa. Tämä peptidi on voimakas verisuonia laajentava aine ja lisää verisuonten läpäisevyyttä, mikä johtaa nesteen nopeaan kerääntymiseen interstitiumiin. Tämä on ilmeisin kasvoissa, joissa iholla on suhteellisen vähän tukevaa sidekudosta ja turvotus kehittyy helposti. Eri solutyypit vapauttavat bradykiniiniä vasteena lukuisiin erilaisiin ärsykkeisiin; se on myös tuskaa sovittelija. Bradykiniinin kostuttamisen tai estämisen on osoitettu lievittävän HAE -oireita.

Erilaiset mekanismit, jotka häiritsevät bradykiniinin tuotantoa tai hajoamista, voivat johtaa angioedeemaan. ACE: n estäjät estävät ACE: tä , entsyymiä, joka muun muassa hajottaa bradykiniiniä. On perinnöllinen angioedeema , bradykiniinin muodostumista johtuu jatkuva aktivoituminen täydentää järjestelmän vajauksen vuoksi yhdessä sen prime-inhibiittorit, C1-esteraasi (alias: C1-inhibiittori tai C1INH), ja jatkuva tuotanto kallikreiinin , toinen prosessi inhiboi C1INH . Tämä seriiniproteaasi -inhibiittori (serpin) yleensä estää C1r: n ja C1: n assosioitumisen C1q: n kanssa estääkseen C1 -kompleksin muodostumisen, mikä puolestaan ​​aktivoi muita komplementtijärjestelmän proteiineja. Lisäksi se estää erilaisia hyytymiskaskadin proteiineja , vaikka sen puutteen vaikutukset verenvuodon ja tromboosin kehittymiseen näyttävät olevan rajalliset.

Perinnöllistä angioedeemaa on kolme tyyppiä:

  • Tyyppi I - C1INH -tasojen lasku (85%);
  • Tyyppi II - normaalitasot, mutta C1INH: n toiminta heikentynyt (15%);
  • Tyyppi III - ei havaittavaa poikkeavuutta C1INH: ssa, esiintyy X -sidoksessa vallitsevalla tavalla ja vaikuttaa siksi pääasiassa naisiin; raskaus ja hormonaalisen ehkäisyn käyttö voivat pahentaa sitä (tarkka esiintymistiheys epävarma). Se on yhdistetty mutaatioihin tekijä XII -geenissä.

Angioedeema voi johtua vasta -aineen muodostumisesta C1INH: ta vastaan; tämä on autoimmuunisairaus . Tämä hankittu angioedeema liittyy lymfooman kehittymiseen .

Verensokeria laajentavien elintarvikkeiden, kuten alkoholijuomien tai kanelin , kulutus voi lisätä angioedeeman todennäköisyyttä alttiilla potilailla. Jos jakso ilmenee lainkaan näiden elintarvikkeiden nauttimisen jälkeen, sen alkaminen voi viivästyä yön tai muutaman tunnin kuluttua, mikä tekee korrelaation niiden kulutuksen kanssa jonkin verran vaikeaa. Sitä vastoin bromelaiinin nauttiminen yhdessä kurkuman kanssa voi olla hyödyllistä oireiden vähentämisessä.

Käyttö ibuprofeenia tai aspiriinia voi lisätä todennäköisyyttä episodi joillakin potilailla. Asetaminofeenin käytöllä on tyypillisesti pienempi, mutta silti läsnä oleva episodin todennäköisyys.

Hallinto

Allerginen

Allergisessa angioedeemassa allergeenin välttäminen ja antihistamiinien käyttö voivat estää tulevia hyökkäyksiä. Setiritsiini on yleisesti määrätty antihistamiini angioedeeman hoitoon. Jotkut potilaat ovat raportoineet onnistuneesta yhdistelmästä yöllä pienen setiritsiiniannoksen kanssa kohtausten esiintymistiheyden ja vakavuuden hillitsemiseksi, jota seuraa paljon suurempi annos hyökkäyksen ilmaantuessa. Vaikeat angioödeema -tapaukset voivat vaatia herkistymistä oletetulle allergeenille, koska kuolleisuutta voi esiintyä. Krooniset tapaukset edellyttävät steroidihoitoa , mikä yleensä johtaa hyvään vasteeseen. Tapauksissa, joissa allerginen hyökkäys etenee kohti hengitysteiden tukkeutumista, epinefriini voi olla hengenpelastava.

Lääkkeen induktio

ACE: n estäjät voivat aiheuttaa angioedeemaa. ACE: n estäjät estävät ACE -entsyymiä, joten se ei enää voi hajottaa bradykiniiniä; bradykiniini kerääntyy ja voi aiheuttaa angioedeemaa. Tämä komplikaatio näyttää yleisemmältä afroamerikkalaisilta . Ihmisillä, joilla on ACE: n estäjä angioedeema, lääke on lopetettava ja vaihtoehtoinen hoito on löydettävä, kuten angiotensiini II -reseptorin salpaaja (ARB), jolla on samanlainen mekanismi, mutta ei vaikuta bradykiniiniin. Tämä on kuitenkin kiistanalaista, koska pienet tutkimukset ovat osoittaneet, että jotkut potilaat, joilla on ACE: n estäjä angioedeema, voivat kehittää sen myös ARB -lääkkeiden kanssa.

Perinnöllinen

In perinnöllinen angioedeema (HAE), tiettyihin ärsykkeisiin, jotka ovat aiemmin johtaneet hyökkäyksiä ehkä välttää tulevaisuudessa. Se ei reagoi antihistamiineihin, kortikosteroideihin tai epinefriiniin. Akuutti hoito koostuu luovuttajan veren C1-INH (C1-esteraasin estäjä) -tiivisteestä, joka on annettava laskimoon. Hätätilanteessa voidaan käyttää myös tuoretta jäädytettyä veriplasmaa, joka sisältää myös C1-INH: ta. Useimmissa Euroopan maissa C1-INH-tiiviste on kuitenkin saatavilla vain potilaille, jotka osallistuvat erityisohjelmiin. Lääkkeet ecallantide ja ikatibantti voidaan käyttää hoitoon hyökkäyksiä. Vuonna 2017 nämä lääkkeet maksoivat Yhdysvalloissa 5 700–14 000 Yhdysvaltain dollaria annosta kohti, hinnat kolminkertaistuivat kahdessa vuodessa. Ikatibantin saaneille suositellaan erikoismonitoria.

Hankittu

Ostetussa angioedeemassa, tyypin I ja II HAE: ssä ja ei-histaminergisessä angioedeemassa antifibrinolyyttiset aineet, kuten traneksaamihappo tai ε-aminokapronihappo, voivat olla tehokkaita. Sinnaritsiini voi olla myös hyödyllinen, koska se estää C4: n aktivaation ja sitä voidaan käyttää potilailla, joilla on maksasairaus, kun taas androgeenit eivät.

Ennaltaehkäisy

Tulevia HAE -hyökkäyksiä voidaan estää käyttämällä androgeeneja, kuten danatsolia , oksandrolonia tai metyylitestosteronia . Nämä aineet lisäävät aminopeptidaasi P: tä, entsyymiä, joka inaktivoi kiniinit ; kiniinit (erityisesti bradykiniini) ovat vastuussa angioedeeman ilmenemismuodoista.

Vuonna 2018 Yhdysvaltain Food and Drug Administration hyväksytty lanadelumab , ruiskeena monoklonaalinen vasta-aine , estää iskut HAE I ja II yli 12-vuotiaana Lanadelumab estää plasman entsyymin kallikreiini , joka vapauttaa kiniinien bradykiniinin kallidin niiden kininogeeniä esiasteista ja sitä tuotetaan liikaa yksilöillä, joilla on tyypin I ja II HAE.

Historia

Heinrich Quincke kuvasi ensimmäisen kerran angioedeeman kliinistä kuvaa vuonna 1882, vaikka sairaudesta oli ollut aiempia kuvauksia.

William Osler huomautti vuonna 1888, että joillakin tapauksilla voi olla perinnöllinen perusta; hän loi termin "perinnöllinen angio-neuroottinen turvotus".

Yhteys C1 -esteraasin estäjän puutteeseen todistettiin vuonna 1963.

Epidemiologia

Yhdysvalloissa on jopa 80 000 - 112 000 hätäosaston käyntiä angioedeemalle vuosittain, ja se on korkein allerginen sairaus, joka johtaa sairaalahoitoon .

Katso myös

Viitteet

Ulkoiset linkit

Luokittelu
Ulkoiset resurssit