Kryoglobulinemia - Cryoglobulinemia

Kryoglobulinemia
Muut nimet Kryoglobulinemia, kryoglobulineeminen tauti
Cryoglobulinemia2.jpg
Erikoisuus Hematologia

Kryoglobulinemia on sairaus, jossa veri sisältää suuria määriä patologisia kylmälle herkkiä vasta-aineita, joita kutsutaan kryoglobuliineiksi - proteiineiksi (enimmäkseen itse immunoglobuliineiksi ), jotka muuttuvat liukenemattomiksi alennetuissa lämpötiloissa. Tätä tulisi verrata kylmiin agglutiniineihin , jotka aiheuttavat punasolujen agglutinaation .

Kryoglobuliinit saostuvat ( kasautuvat yhteen) normaalissa ruumiinlämpötilassa - 37 celsiusastetta (99 astetta Fahrenheit) - olevissa lämpötiloissa ja liukenevat uudelleen, jos veri kuumennetaan. Saostunut paakku voi tukkia verisuonia ja aiheuttaa varpaiden ja sormien gangrenoottisuuden . Vaikka tätä tautia kutsutaan lääketieteellisessä kirjallisuudessa yleisesti kryoglobulinemiaksi, sitä kutsutaan paremmin kryoglobulinemiseksi taudiksi kahdesta syystä: 1) kryoglobulinemiaa käytetään osoittamaan myös kryoglobuliinien (yleensä alhaisen tason) verenkiertoa ilman oireita tai sairauksia ja 2) terveillä yksilöillä voi olla ohimenevä oireeton kryoglobulinemia tiettyjen infektioiden jälkeen.

Päinvastoin kuin näissä kiertävien kryoglobuliinien hyvänlaatuisissa tapauksissa, kryoglobulineemiseen sairauteen liittyy saostavien kryoglobuliinien oireita ja oireita, ja se liittyy yleisesti erilaisiin pahanlaatuisiin , pahanlaatuisiin , tarttuviin tai autoimmuunisairauksiin, jotka ovat syynä kryoglobuliinien tuotantoon.

Luokitus

Kryoglobulinemian ensimmäisen kuvauksen jälkeen yhdessä ihon purppuran , nivelkivun ja heikkouden kliinisen kolmikon kanssa Meltzer et ai. vuonna 1967 olennaisena kryoglobulinemiana tai idiopaattisena kryoglobulinemiana kuvattu kryoglobulinemisten sairauksien prosenttiosuus, joka on kryoglobulineminen sairaus, johon ei liity taustalla olevaa häiriötä, on laskenut. Tällä hetkellä useimpien tämän taudin tapausten havaitaan liittyvän pahanlaatuisiin, pahanlaatuisiin, tarttuviin tai autoimmuunisairauksiin, jotka ovat tunnettuja tai oletettuja syitä kryoglobuliinien tuotannolle. Tämä ei-välttämättömän tai ei-idiopaattisen kryoglobulineemisen taudin muoto on ryhmitelty klassisesti kolmeen tyyppiin Brouet-luokituksen mukaan. Luokittelussa erotetaan kolme kryoglobulinemisten sairauksien alatyyppiä kahden tekijän perusteella: immunoglobuliinien luokka kryoglobuliinissa ja kryoglobulinemisen taudin yhteys muihin häiriöihin. Seuraavassa taulukossa luetellaan nämä kolme kryoglobulinemisen taudin tyyppiä, joille on tunnusomaista monoklonaalinen (t) immunoglobuliini (t), joka käsittää mukana olevan kryoglobuliinin, prosenttiosuus kaikista kryoglobulinemisista sairaustapauksista ja kullekin tyypille liittyvät häiriöryhmät.

Tyyppi Sävellys Prosenttiosuus tapauksista Yhteys muihin sairauksiin
Tyyppi I Monoklonaaliset IgG, IgM, IgA tai niiden κ- tai λ-kevytketjut 10–15% Hematologiset sairaudet, erityisesti MGUS , hehkuva multippeli myelooma , multippeli myelooma , Waldenströmin makroglobulinemia ja krooninen lymfosyyttinen leukemia
Tyyppi II Monoklonaalinen IgM plus polyklonaalinen IgG tai harvoin IgA 50–60% Tartuntataudit, erityisesti hepatiitti C -infektio, HIV- infektio ja hepatiitti C ja HIV-infektio ; hematologiset sairaudet, erityisesti B-soluhäiriöt; autoimmuunisairaudet
Tyyppi III Polyklonaalinen IgM plus polyklonaalinen IgG tai IgA 25–30% Autoimmuunisairaudet , erityisesti Sjögrenin oireyhtymä ja harvemmin systeeminen lupus erythematosus ja nivelreuma ; tartuntataudit, erityisesti HCV- infektio

Monoklonaalisilla tai polyklonaalisilla IgM-proteiineilla, jotka ovat mukana tyypin II ja III kryoglobulinemisessa taudissa, on nivelreumatekijäaktiivisuus . Toisin sanoen ne sitoutuvat polyklonaalisiin immunoglobuliineihin, aktivoivat veren komplementtijärjestelmän ja muodostavat siten kudoskerrostumia, jotka sisältävät IgM: ää, IgG: tä (tai harvoin IgA: ta) ja komplementtijärjestelmän komponentteja , mukaan lukien erityisesti komplementtikomponentti 4 . Tämäntyyppisten kryoglobuliinia sisältävien immuunikompleksien ja komplementin verisuonikerrostuma voi aiheuttaa ihon pienten verisuonten vaskuliitin kliinisen oireyhtymän, jolle on tunnusomaista systeeminen vaskuliitti ja tulehdus, jota kutsutaan kryoglobulinemiseksi vaskuliitiksi . Vastaavasti tyypin II ja tyypin III kryoglobulineemiset sairaudet ryhmitellään usein yhteen ja niitä kutsutaan sekoitetuksi kryoglobulinemiaksi tai sekoitetuksi kryoglobulinemiseksi sairaudeksi. Monoklonaalisesta IgM: stä, joka liittyy tyypin I kryoglobulinemisiin sairauksiin, ei ole nivelreuma-aktiivisuutta.

Viimeisemmissä korkean resoluution proteiinielektroforeesimenetelmissä on havaittu pieni monoklonaalinen immunoglobuliinikomponentti tyypin III kryoglobuliinissa ja / tai mikro-heterogeeninen oligoklonaalisten (eli useamman kuin yhden monoklonaalisen) immunoglobuliinikomponentin tai immunoglobuliinin koostumus, jonka rakenteet eivät sovi mihinkään kryoglobuliinien luokitukset ~ 10% tyypin II ja III tautitapauksista. On ehdotettu, että näitä tapauksia kutsutaan kryoglobulinemisen taudin välityypin II-III muunnokseksi ja että jotkut tyypin III tapauksista, jotka liittyvät kiertävän monoklonaalisen immunoglobuliinin yhden tai useamman isotyypin matalien tasojen ilmentymiseen, ovat siirtymävaiheessa tyypin II tautiin.

Merkit ja oireet

Kryoglobulinemisen taudin kliiniset piirteet voivat heijastaa niitä, jotka johtuvat paitsi kryoglobuliinien verenkierrosta myös mahdollisista taustalla olevista hematologisista premaligni- tai pahanlaatuisista häiriöistä, tartuntataudeista tai autoimmuunisyndroomasta. Seuraavat osiot kliinisistä ominaisuuksista keskittyvät kryoglobuliineille osoitettuihin. Kryoglobuliinit aiheuttavat kudosvaurioita kolmella mekanismilla; he voivat:

  • a) lisätä veren viskositeettia vähentäen siten verenkiertoa kudoksiin aiheuttaen hyperviskosiittioireyhtymän (ts. päänsärky, sekavuus, näön hämärtyminen tai menetys, kuulon heikkeneminen ja nenäverenvuoto ;
  • b) kerrostuminen pieniin valtimoihin ja kapillaareihin sulkemalla nämä verisuonet aiheuttaen infarktin ja kudosten nekroosin , mukaan lukien erityisesti iho (esim. korvat), distaaliset raajat ja munuaiset;
  • c) tyypin II ja III taudissa talletetaan verisuonten endoteeliin ja aktivoidaan verikomplementtijärjestelmä muodostamaan tulehdusta edistäviä elementtejä, kuten C5a, aloittaen siten systeemisen verisuonten tulehdusreaktion, jota kutsutaan kryoglobulinemiseksi vaskuliitiksi .

Oleellinen kryoglobulineminen sairaus

Kryoglobulinemisen taudin merkit ja oireet yhä harvinaisemmissa tapauksissa, joita ei voida katsoa johtuvan taustalla olevasta taudista, muistuttavat yleensä potilaita, jotka kärsivät tyypin II ja III (eli sekoitettu) kryoglobulinemisesta taudista.

Tyypin I kryoglobulineeminen tauti

Tyypin I taudin kryoglobuliineista johtuvat merkit ja oireet heijastavat kryoglobuliinien hyperviskosiikkuutta ja laskeumaa verisuonissa, mikä vähentää tai lopettaa veren perfuusion kudoksiin. Näitä tapahtumia esiintyy erityisesti tapauksissa, joissa monoklonaalisen IgM: n veren kryoglobuliinipitoisuus on korkea potilailla, joilla on IgM MGUS, paisuva Waldenströmin makroglobulinemia tai Waldenströmin makroglobulinemia, ja harvinaisissa tapauksissa, joissa monoklonaalisen IgA: n, IgG: n, vapaan κ-kevytketjun tai vapaan λ-valon tasot ketjut ovat erittäin korkeita potilailla, joilla on ei-IgM-MGUS, ei-IgM-paistava multippeli myelooma tai multippeli myelooma. Verenkierron keskeytyminen neurologisiin kudoksiin voi aiheuttaa sekaannusta, päänsärkyä, kuulon heikkenemistä ja perifeeristä neuropatiaa . Keskeytys verenkierron muihin kudoksiin tyypin I tauti voi aiheuttaa ihomanifestaatiot purppuraa , sinisen värin ja käsivarsissa ja jaloissa (acrocyanosis) , kuolio, haavaumat ja livedo reticularis ; spontaani nenäverenvuoto , nivelkipu , membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti ; ja kardiovaskulaariset häiriöt, kuten hengenahdistus, riittämätön veren happipitoisuus (hypoksemia) ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta .

Tyypin II ja III kryoglobulineminen sairaus

Tyyppien II ja III (tai sekoitetun tai muunnoksen) kryoglobulinemiataudilla voi myös olla oireita ja merkkejä veren hyperviskosiittioireyhtymästä ja kryoglobuliinien laskeutumisesta verisuoniin, mutta myös ne, jotka johtuvat kryoglobulinemisesta vaskuliitista. " Meltzerin kolmiota " kosketettavaa purppuraa , nivelkipua ja yleistä heikkoutta esiintyy ~ 33%: lla potilaista, joilla on tyypin II tai III tauti. Yksi tai useampi ihovaurio, mukaan lukien tuntuva purppura, haavaumat, digitaalinen gangreeni ja nekroosialueet, esiintyy 69-89%: ssa näistä sekatautitapauksista (katso oheinen valokuva); harvinaisempia löydöksiä ovat kivulias perifeerinen neuropatia (ilmenee usein mononeuriitti multipleksinä 19–44% tapauksista), munuaissairaus (pääasiassa kalvoproliferatiivinen glomerulonefriitti (30%), nivelkipu (28%) ja harvemmin kuivasilmäoireyhtymä , Raynaud ilmiö (ts. syklien ja varpaiden jaksollinen tuskallinen väheneminen verenkierrossa). Vaikka sekataudissa esiintyvä glomerulonefriitti näyttää johtuvan tulehduksellisesta vaskuliitista, tyypin I taudissa esiintyvä glomerulonefriitti esiintyy verenkierron keskeytymisen vuoksi. , tarttuvat ja autoimmuunisairaudet, jotka ovat tyypin II kryoglobulinemisen taudin taustalla, ja tyypin III kryoglobulinemisen taudin taustalla olevat infektio- ja autoimmuunisairaudet ovat myös kriittisiä osia taudin kliinisissä löydöksissä.

Mekanismi

Kryoglobuliinit

Kryoglobuliinit koostuvat yhdestä tai useammasta seuraavista komponenteista: monoklonaaliset tai polyklonaaliset IgM- , IgG- , IgA- vasta- aineet, näiden vasta- aineiden monoklonaaliset κ- tai λ- kevytketjuosuudet ja veren komplementtijärjestelmän proteiinit , erityisesti komplementtikomponentti 4 (C4). Erityiset mukana olevat komponentit heijastavat sairauksia, jotka liittyvät kryoglobulinemiseen sairauteen ja joita pidetään sen syynä. Kryoglobuliinikoostumuksen kryoglobuliinikoostumukset ja häiriösuhteet ovat seuraavat:

Diagnoosi

Kryoglobulinemia ja kryoglobulineeminen tauti on erotettava kryofibrinogeneemiasta tai kryofibrinogeneemisestä taudista, olosuhteista, joihin liittyy kylmän aiheuttama verenkierrossa olevien luonnollisten fibrinogeenien suonensisäinen laskeuma. Nämä molekyylit saostuvat alemmissa lämpötiloissa (esim. 4 ° C). Koska kryofibrinogeeneja on läsnä plasmassa, mutta seerumista on kulunut paljon, niiden saostustestit ovat positiivisia plasmassa, mutta negatiivisia seerumissa. Kryofibrinogenemiaa esiintyy toisinaan kryoglobulinemisen taudin tapauksissa. Kryoglobulineminen sairaus on myös erotettava paleltumisesta sekä lukuisista muista sairauksista, joilla on samanlainen kliininen (erityisesti ihon) muoto kuin kryoglobulineminen sairaus, mutta joita kylmä lämpötila ei pahentaa, esim. Dysfibrinogenemia ja dysfibrinogeneeminen sairaus (olosuhteet, joihin liittyy geneettisesti epänormaalien verisuonten kerrostumia) fibrinogeenit), purpura fulminans , kolesteroli- embolit , varfariininekroosi , ecthyma gangrenosum ja erilaiset hyperkoaguloituvat tilat .

Nivelreuma on herkkä testi kryoglobulinemiaan. Saostuneet kryoglobuliinit tutkitaan immunoelektroforeesilla ja immunofiksoinnilla monoklonaalisten IgG: n, IgM: n, IgA: n, kevyen ketjun tai X: n kevytketjuisten immunoglobiinien läsnäolon havaitsemiseksi ja kvantifioimiseksi. Muita rutiinitestejä ovat nivelreumatekijän aktiivisuuden, komplementin C4, muiden komplementtikomponenttien ja hepatiitti C -antigeenin mittaaminen veressä . Ihovaurioiden ja tarvittaessa munuaisten tai muiden kudosten koepalat voivat auttaa määrittämään verisuonisairauden luonteen (immunoglobuliinilaskeuma, kryoglobulineminen vaskuliitti tai tapauksissa, joissa esiintyy kryfibrinogenemiaa, fibrinogeenikerrostuma. Kaikissa tapauksissa jatkotutkimukset hematologisten, infektioiden ja autoimmuunisairauksien esiintyminen määritetään näiden havaintojen sekä kunkin tapauksen kliinisten löydösten perusteella.

Hoito

Kaikkia oireenmukaista kryoglobulinemiaa sairastavia potilaita kehotetaan välttämään tai suojaamaan raajojaan altistumiselta kylmille lämpötiloille. Jääkaapit, pakastimet ja ilmastointi edustavat tällaisen altistumisen vaaroja.

Oireeton kryoglobulinemia

Yksilöillä, joilla on todettu kiertäviä kryoglobuliineja, mutta joilla ei ole merkkejä tai oireita kryoglobulinemisista sairauksista, tulisi arvioida mahdollisuus, että heidän kryoglobulinemia on ohimenevä vaste äskettäiseen tai ratkaistavaan infektioon. Ne, joilla on ollut viimeaikainen infektio ja joilla on myös spontaani ja täydellinen krioglobulinemiansa, eivät tarvitse enää hoitoa. Yksilöitä, joilla ei ole ollut infektioita ja joilla ei ole krioglobulinemiansa ratkaisua, on arvioitava edelleen. Niiden kryoglobuliineista on analysoitava immunoglobuliinityyppien ja komplementtikomponenttien koostumus ja tutkittava tyypin I tautiin liittyvien premaligni- ja pahanlaatuisten sairauksien sekä tyypin II ja tyypin II infektio- ja autoimmuunisairauksien varalta. III-tauti. Italiassa tehdyssä> 140 oireettomalla henkilöllä tehdyssä tutkimuksessa todettiin viisi hepatiitti C: hen liittyvää tapausta ja yksi hepatiitti b: hen liittyvää kryoglobulinemiaa, mikä osoitti, että kryoglobulinemiaa sairastavien oireettomien henkilöiden täydellinen kliininen tutkimus tarjoaa keinon löytää ihmisiä, joilla on vakavia, mutta mahdollisesti hoidettavissa olevia ja jopa parannettavissa olevat sairaudet. Niitä henkilöitä, joilla ei ole todisteita kryoglobulinemiansa taustalla olevasta sairaudesta ja jotka pysyvät oireettomina, tulisi seurata tarkoin mahdollisten muutosten suhteen, jotka saattavat viitata kryoglobulinemisen taudin kehittymiseen.

Vakavasti oireenmukainen kryoglobulineminen sairaus

Ihmiset vaikuttavat ankarin, usein hengenvaarallisia, komplikaatioita cryoglobulinemic sairauden vaativat kiireellistä plasmapharesis ja / tai plasman vaihtoon, jotta nopeasti vähentää veressä heidän Kryoglobuliinit. Komplikaatioita, jotka yleensä edellyttävät tätä interventiota, ovat: hyperviskosiittisairaus, johon liittyy vakavia neurologisten oireita (esim. Aivohalvaus , mielenterveyden heikkeneminen ja myeliitti ) ja / tai sydän- ja verisuonitautien (esim. Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta , sydäninfarkti ) häiriöitä; vaskuliitti- ajettu suolen iskemia , suolen perforaatio, kolekystiitti tai haimatulehdus , aiheuttaen akuuttia vatsakipua, yleistä huonovointisuutta, kuumetta ja / tai verisiä suoliston liikkeitä ; vaskuliitista johtuvat keuhkojen häiriöt (esim. veren yskiminen , akuutti hengitysvajaus , röntgenkuva diffuusi alveolaarisen verenvuodon aiheuttamista keuhkoinfiltraateista ); ja vaikea munuaisten toimintahäiriö, joka johtuu immunoglobuliinien tai vaskuliitin intravaskulaarisesta kerrostumisesta. Tämän kiireellisen hoidon lisäksi vakavasti oireenmukaiset potilaat aloitetaan yleensä hoidossa minkä tahansa perussairauden hoidossa; tätä hoitoa täydennetään usein tulehduskipulääkkeillä, kuten kortikosteroideilla (esim. deksametasoni ) ja / tai immunosuppressiivisilla lääkkeillä. Tapauksia, joissa taustalla olevaa tautia ei tunneta, hoidetaan myös usein jälkimmäisellä kortikosteroidilla ja immunosuppressiivisilla lääkkeillä.

Tyypin I kryoglobulineeminen tauti

Tyypin I taudin hoito on yleensä suunnattu taustalla olevan pahanlaatuisen tai pahanlaatuisen häiriön hoitoon (ks. Plasmasolujen dyskrasia , Waldenströmin makroglobulinemia ja krooninen lymfosyyttinen leukemia ). Tähän liittyy asianmukainen kemoterapiaohjelma, johon voi sisältyä bortetsomibi (edistää solukuolemaa apoptoosin avulla immunoglobuliineja kertyvissä soluissa) potilailla, joilla on monoklonaalinen immunoglobuliinin aiheuttama munuaisten vajaatoiminta, ja rituksimabilla (vasta-aine, joka on suunnattu CD20- pinta-antigeeniä sisältäville lymfosyytteille) potilailla, joilla on Waldenstroms-makroglobulonemia.

Tyypin II ja III kryoglobulineeminen tauti

Sekoitetun kryoglobulineemisen taudin hoito on samanlainen kuin tyypin I sairaus, minkä tahansa taustalla olevan häiriön hoidossa. Tämä sisältää pahanlaatuiset (erityisesti Waldenströmin makroglobulinemia tyypin II taudissa), tarttuvat tai autoimmuunisairaudet tyypin II ja III taudissa. Viime aikoina todisteita hepatiitti C -infektiosta on raportoitu useimmissa sekatautitapauksissa, joiden prosenttiosuus on 70-90% alueilla, joilla esiintyy runsaasti hepatiitti C: tä. Hepatiitti C: hen liittyvän kryoglobulinemisen taudin tehokkain hoito koostuu viruslääkkeet, pegyloitu INFa ja ribaviriini ; B-solujen ehtyminen rituksimabilla yhdessä antiviraalisen hoidon kanssa tai yksinään potilaille, jotka ovat vastustuskykyisiä viruslääkkeille, on osoittautunut onnistuneeksi myös hepatiitti C: hen liittyvän taudin hoidossa. Muiden tarttuvien syiden kuin hepatiitti C: n hoitoa koskevia tietoja sekataudille on rajoitetusti. Nykyisessä suosituksessa hoidetaan perussairaa sopivilla virus-, bakteeri- tai sienilääkkeillä, jos sellaisia ​​on saatavilla; sopivaan lääkkeeseen tulenkestävissä tapauksissa immunosuppressiivisten lääkkeiden lisääminen hoito-ohjelmaan voi parantaa tuloksia. Autoimmuunisairauksiin liittyvää sekoitettua kryoglobulineemista tautia hoidetaan immunosuppressiivisilla lääkkeillä: kortikosteroidin yhdistelmää joko syklofosfamidin , atsatiopriinin tai mykofenolaatin kanssa tai kortikosteroidin ja rituksimabin yhdistelmää on käytetty menestyksekkäästi autoimmuunisairauksiin liittyvän sekataudin hoidossa.

Katso myös

Viitteet

Ulkoiset linkit

Luokitus
Ulkoiset resurssit