Hajallaan oleva suonensisäinen hyytyminen - Disseminated intravascular coagulation

Disseminoitu suonensisäinen hyytyminen
Muut nimet Disseminoitu suonensisäinen koagulopatia, kuluttava koagulopatia, defibrinaatio -oireyhtymä
Akuutti tromboottinen mikroangiopatia - pas - erittäin korkea mag.jpg
Mikrokuvaaja, joka näyttää akuutin tromboottisen mikroangiopatian, joka johtuu DIC: stä munuaisbiopsiassa . Hyytymä on läsnä siemenarpi että keräsen (keskellä kuva).
Erikoisuus Hematologia
Oireet Rintakipu , hengenahdistus , jalkakipu, puheongelmat, liikkumisongelmat, verenvuoto
Komplikaatiot Elinten vajaatoiminta
Tyypit Akuutti, krooninen
Syyt Sepsis , leikkaus , vakava trauma , syöpä , raskauden komplikaatiot , käärmeen puremat , paleltumat , palovammat
Diagnostinen menetelmä Verikokeet
Differentiaalinen diagnoosi Tromboottinen trombosytopeeninen purppura , hemolyyttinen-ureeminen oireyhtymä
Hoito Suunnattu taustalla olevaan tilaan
Lääkitys Verihiutaleet , kryosakka , tuore pakastettu plasma , hepariini
Ennuste 20-50% kuoleman riski
Taajuus 1% ihmisistä joutui sairaalaan

Disseminoitu suonensisäinen hyytyminen ( DIC ) on tila, jossa verihyytymiä muodostuu koko kehoon ja estää pieniä verisuonia . Oireita voivat olla rintakipu , hengenahdistus , jalkakipu, puhumisongelmat tai liikkuvat kehon osat. Kun hyytymistekijät ja verihiutaleet kuluvat loppuun, verenvuotoa voi esiintyä. Tämä voi sisältää verta virtsassa , verta ulosteessa tai verenvuotoa ihoon. Komplikaatioita voivat olla elinten vajaatoiminta .

Suhteellisen yleisiä syitä ovat sepsis , leikkaus , suuret traumat , syöpä ja raskauden komplikaatiot . Vähemmän yleisiä syitä ovat käärmeen puremat , paleltumat ja palovammat . On olemassa kaksi päätyyppiä: akuutti (nopeasti alkava) ja krooninen (hidas). Diagnoosi perustuu yleensä verikokeisiin . Havaintoja voivat olla alhaiset verihiutaleet , alhainen fibrinogeeni , korkea INR tai korkea D-dimeeri .

Hoito on suunnattu pääasiassa taustalla olevaan tilaan. Muita toimenpiteitä voivat olla verihiutaleiden , saostumisen tai tuoreen jäädytetyn plasman antaminen . Todisteet näiden hoitojen tueksi ovat kuitenkin huonot. Hepariini voi olla hyödyllinen hitaasti kehittyvässä muodossa. Noin 1% sairaalaan joutuneista kärsii sairaudesta. Niillä, joilla on sepsis, hinnat ovat 20% ja 50% välillä. Kuolleisuusriski vaihtelee 20-50%.

Merkit ja oireet

DIC: ssä perimmäinen syy johtaa yleensä oireisiin ja merkkeihin, ja DIC havaitaan laboratoriokokeissa. DIC: n puhkeaminen voi olla äkillinen, kuten endotoksisessa sokissa tai lapsivesiveden emboliassa , tai se voi olla salakavalaa ja kroonista, kuten syövässä. DIC voi johtaa monielinten vajaatoimintaan ja laajaan verenvuotoon.

Syyt

DIC voi ilmetä seuraavissa olosuhteissa:

Maksasairaus , HELLP -oireyhtymä , tromboottinen trombosytopeeninen purppura , hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä ja pahanlaatuinen verenpaine voivat jäljitellä DIC: tä, mutta ne voivat olla peräisin muilta reiteiltä.

Patofysiologia

Toissijaisen hemostaasin hyytymiskaskadi.

Homeostaattisissa olosuhteissa keho ylläpidetään hyytymisen ja fibrinolyysin tasapainossa . Aktivointi Hyytymiskaskadin saannot trombiinin , joka muuntaa fibrinogeenin ja fibriinin ; stabiili fibriinihyytymä on hemostaasin lopputuote . Fibrinolyyttinen järjestelmä toimii sitten hajottamaan fibrinogeenin ja fibriinin. Fibrinolyyttisen järjestelmän aktivointi tuottaa plasmiinia (trombiinin läsnä ollessa), joka vastaa fibriinihyytymien hajoamisesta. Fibrinogeenin ja fibriinin hajoaminen johtaa polypeptideihin, joita kutsutaan fibriinin hajoamistuotteiksi (FDP) tai fibriinijakautumistuotteiksi (FSP). Homeostaasin tilassa plasmiinin läsnäolo on kriittistä, koska se on hyytymisen keskeinen proteolyyttinen entsyymi ja sitä tarvitaan myös hyytymien hajoamiseen tai fibrinolyysiin.

DIC: ssä hyytymis- ja fibrinolyysiprosessit ovat säätelemättömiä, ja tuloksena on laaja hyytyminen ja siitä johtuva verenvuoto. Riippumatta DIC: n laukaisutapahtumasta, kun se on aloitettu, DIC: n patofysiologia on samanlainen kaikissa olosuhteissa. Yksi DIC: n kriittinen välittäjä on kalvon läpäisevän glykoproteiinin, kudostekijän (TF), vapautuminen . TF on läsnä monien solutyyppien (mukaan lukien endoteelisolut, makrofagit ja monosyytit) pinnalla, eikä se normaalisti ole kosketuksessa yleiseen verenkiertoon, mutta altistuu verenkierrolle verisuonivaurion jälkeen. Esimerkiksi TF vapautuu vasteena altistumiselle sytokiineille (erityisesti interleukiini 1 ), tuumorinekroositekijälle ja endotoksiinille . Tällä on tärkeä rooli DIC: n kehittymisessä septisissä olosuhteissa. TF on myös runsaasti keuhkojen, aivojen ja istukan kudoksissa. Tämä auttaa selittämään, miksi DIC kehittyy helposti potilailla, joilla on laaja trauma. Altistuttuaan verelle ja verihiutaleille TF sitoutuu aktivoituun tekijään VIIa (normaalisti veressä pieninä määrinä) muodostaen ulkoisen tenaasikompleksin. Tämä kompleksi aktivoi edelleen tekijät IX ja X - IXa ja Xa, vastaavasti, mikä johtaa yhteiseen hyytymisreittiin ja sen jälkeiseen trombiinin ja fibriinin muodostumiseen.

Endotoksiinin vapautuminen on mekanismi, jolla gramnegatiivinen sepsis aiheuttaa DIC: tä. In akuutti promyelosyyttinen leukemia , hoito tuhoaa leukeemisten granulosyyttien esiasteiden, jolloin vapauttaa suuria määriä proteolyyttisiä entsyymejä niiden varastoinnin rakeista, aiheuttaen mikrovaskulaarisen vahinkoa. Muut pahanlaatuiset kasvaimet voivat tehostaa erilaisten onkogeenien ilmentymistä, mikä johtaa TF: n ja plasminogeeniaktivaattori-1: n (PAI-1) vapautumiseen , mikä estää fibrinolyysin.

Ylimääräinen kiertävä trombiini johtuu hyytymiskaskadin liiallisesta aktivoitumisesta. Ylimääräinen trombiini pilkkoo fibrinogeenia, joka lopulta jättää verenkiertoon useita fibriinihyytymiä. Nämä ylimääräiset hyytymät ansaavat verihiutaleet suuremmiksi hyytymiksi, mikä johtaa mikro- ja makrovaskulaariseen tromboosiin. Tämä hyytymien muodostuminen mikroverenkiertoon, suuriin verisuoniin ja elimiin johtaa iskemiaan, elinten perfuusion heikkenemiseen ja DIC: n yhteydessä esiintyviin elinvaurioihin.

Koagulaation estäjiä kulutetaan myös tässä prosessissa. Alentuneet inhibiittoritasot mahdollistavat lisää hyytymistä niin, että kehittyy positiivinen takaisinkytkentäsilmukka , jossa lisääntynyt hyytyminen johtaa enemmän hyytymiseen. Samaan aikaan esiintyy trombosytopeniaa, joka johtuu verihiutaleiden tarttumisesta ja kulutuksesta. Hyytymistekijöitä kulutetaan useiden hyytymien kehittymisessä, mikä edistää DIC: n havaittua verenvuotoa.

Samanaikaisesti ylimääräinen kiertävä trombiini auttaa plasminogeenin muuttamisessa plasmiiniksi, mikä johtaa fibrinolyysiin. Hyytymien hajoaminen aiheuttaa ylimääräisiä FDP: itä, joilla on voimakkaita antikoagulanttisia ominaisuuksia ja jotka edistävät verenvuotoa. Ylimääräinen plasmiini aktivoi myös komplementti- ja kiniinijärjestelmät. Näiden järjestelmien aktivointi johtaa moniin DIC -potilailla esiintyviin kliinisiin oireisiin, kuten sokki, hypotensio ja lisääntynyt verisuonten läpäisevyys. DIC: n akuuttia muotoa pidetään intravaskulaarisen hyytymisprosessin äärimmäisenä ilmentymänä normaalien homeostaattisten rajojen täydellisellä hajoamisella. DIC: hen liittyy huono ennuste ja korkea kuolleisuus.

DIC: n patofysiologian perusoletuksille ja tulkinnoille on kuitenkin ollut viime aikoina haaste. Sepsiksen ja DIC: n tutkimus eläinmalleissa on osoittanut, että maksasolujen pinnalla oleva voimakkaasti ekspressoitu reseptori, jota kutsutaan Ashwell-Morell-reseptoriksi , on vastuussa trombosytopeniasta bakteerissa ja Streptococcus pneumoniaesta (SPN) ja mahdollisesti muista taudinaiheuttajista johtuvassa sepsiksessä . Trombosytopenia havaittu SPN sepsiksen ei ollut lisääntyneen kulutuksen hyytymistekijöiden, kuten verihiutaleiden, mutta sen sijaan oli seurausta tämän reseptorin aktiivisuutta, jonka avulla hepatosyytit nielemään ja nopeasti selvä verihiutaleiden kierrosta. Poistamalla protromboottiset komponentit ennen kuin ne osallistuvat DIC: n koagulopatiaan, Ashwell-Morell-reseptori vähentää DIC: n vakavuutta, vähentää tromboosia ja kudosnekroosia ja edistää eloonjäämistä. Verenvuoto, joka on havaittu DIC: ssä ja joissakin kudoksissa, joista tämä reseptori puuttuu, voi siksi olla toissijainen lisääntyneeseen tromboosiin ja mekaanisen verisuoniesteen menettämiseen.

Aktivointi sisäinen ja ulkoinen hyytymisreitistön aiheuttaa ylimäärä veritulpan muodostuminen verisuonissa. Laajan hyytymisen aiheuttama hyytymistekijöiden kulutus puolestaan ​​aiheuttaa verenvuotoa.

Diagnoosi

Verikalvo, jossa näkyy punasolujen fragmentteja ( skistosyyttejä )

DIC: n diagnoosi ei perustu yhteen laboratorioarvoon, vaan laboratoriomarkkereiden joukkoon ja DIC: tä aiheuttavan sairauden johdonmukaiseen historiaan. DIC: n mukaisia ​​laboratoriomarkkereita ovat:

  • Tyypillinen historia (tämä on tärkeää, koska vakavalla maksasairaudella voi olla olennaisesti samat laboratoriotulokset kuin DIC: llä)
  • Protrombiiniajan (PT) pidentyminen ja aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (aPTT) heijastavat taustalla olevaa kulutusta ja hyytymiskaskadin synteesin heikkenemistä .
  • Fibrinogeenitasoa pidettiin aluksi hyödyllisenä DIC: n diagnosoinnissa, mutta koska se on akuutin vaiheen reagenssi, se nousee taustalla olevan tulehdustilan vuoksi. Siksi normaali (tai jopa kohonnut) taso voi esiintyä yli 57%: ssa tapauksista. Alhainen taso vastaa kuitenkin paremmin DIC: n kulutusprosessia.
  • Nopeasti laskeva verihiutaleiden määrä
  • Fibriinin hajoamistuotteita, mukaan lukien D-dimeeri , esiintyy korkealla tasolla johtuen voimakkaasta fibrinolyyttisestä aktiivisuudesta, jota fibriinin läsnäolo verenkierrossa stimuloi.
  • Perifeerisen veren preparaatti saattavat osoittaa hajanaista punasoluja (tunnetaan schistocytes ), koska leikkausjännitys välillä trombin . Tämä havainto ei kuitenkaan ole herkkä eikä spesifinen DIC: lle

International Society of Thrombosis and Hemostasis on ehdottanut diagnostista algoritmia. Tämä algoritmi näyttää olevan 91% herkkä ja 97% spesifinen avoimen DIC: n diagnosoinnille. Pisteet 5 tai enemmän ovat yhteensopivia DIC: n kanssa, ja on suositeltavaa, että pisteet toistetaan päivittäin, kun taas alle 5 on viitteellinen, mutta ei myönteinen DIC: lle, ja suositellaan, että se toistetaan vain satunnaisesti: On suositeltavaa, että pisteytysjärjestelmää käytetään DIC: n diagnosoinnissa ja hallinnassa tulosten parantamiseksi.

  • Perussairaus, jonka tiedetään liittyvän DIC: hen (ei = 0, kyllä ​​= 2)
  • Globaalit hyytymistulokset
    • Verihiutaleiden määrä (> 100k = 0, <100k = 1, <50k = 2)
    • Fibriinin hajoamistuotteet, kuten D-dimeeri (ei lisäystä = 0, kohtalainen lisäys = 2, voimakas lisäys = 3)
    • Pitkäaikainen protrombiiniaika (<3 sek = 0,> 3 sek = 1,> 6 sek = 2)
    • Fibrinogeenitaso (> 1,0 g/l = 0; <1,0 g/l = 1)

Hoito

DIC: n hoito keskittyy taustalla olevan tilan hoitoon. Verihiutaleiden tai tuoreen jäädytetyn plasman verensiirtoa voidaan harkita, jos verenvuoto on suuri tai jos potilaalla on suunniteltu invasiivinen toimenpide. Tällaisen verensiirron tavoite riippuu kliinisestä tilanteesta. Kryosaostetta voidaan harkita niillä, joilla on alhainen fibrinogeenitaso . Tromboosin hoitoa antikoagulantteilla, kuten hepariinilla, käytetään harvoin verenvuotoriskin vuoksi.

Rekombinanttia ihmisen aktivoitua proteiinia C suositellaan aiemmin niille, joilla on vaikea sepsis ja DIC, mutta drotrekogiini alfan ei ole osoitettu tuovan mitään hyötyä, ja se poistettiin markkinoilta vuonna 2011.

Rekombinanttia tekijää VII on ehdotettu "viimeiseksi keinoksi" niille, joilla on vaikea verenvuoto synnytys- tai muista syistä, mutta päätelmät sen käytöstä ovat edelleen riittämättömiä.

Ennuste

Ennuste vaihtelee taustalla olevan häiriön ja suonensisäisen tromboosin (hyytymisen) laajuuden mukaan . DIC -potilaiden ennuste syystä riippumatta on usein synkkä: 20–50% potilaista kuolee. Sepsiksellä (infektio) sairastavalla DIC: llä kuolleisuus on huomattavasti suurempi kuin traumaan liittyvällä DIC: llä.

Epidemiologia

DIC: tä havaitaan noin 1%: ssa akateemisen sairaalan vastaanotosta. DIC esiintyy enemmän ihmisillä, joilla on bakteeri -sepsis (83%), vakava trauma (31%) ja syöpä (6,8%).

Viitteet

Luokitus
Ulkoiset resurssit