Tarttuva mononukleoosi - Infectious mononucleosis

Tarttuva mononukleoosi
Muut nimet Rauhaskuume, Pfeifferin tauti, Filatovin tauti, suudelmatauti
Lymfadanopatia.JPG
Turvonneet imusolmukkeet henkilön niskassa, jolla on tarttuva mononukleoosi
Erikoisuus Tarttuva tauti
Oireet Kuume , kurkkukipu, suurentuneet kaulan imusolmukkeet , väsymys
Komplikaatiot Maksan tai pernan turvotus
Kesto 2–4 viikkoa
Syyt Epstein -Barr -virus (EBV) leviää yleensä syljen kautta
Diagnostinen menetelmä Perustuu oireisiin ja verikokeisiin
Hoito Riittävä nesteen juominen, riittävä lepo, kipulääkkeet , kuten parasetamoli (asetaminofeeni) ja ibuprofeeni
Taajuus 45 per 100000 vuodessa (Yhdysvallat)

Tarttuva mononukleoosi ( IM , mono ), joka tunnetaan myös nimellä rauhaskuume , on yleensä Epstein -Barrin viruksen (EBV) aiheuttama infektio . Useimmat ihmiset tarttuvat virukseen lapsena, kun tauti aiheuttaa vain vähän tai ei lainkaan oireita. Nuorilla aikuisilla sairaus aiheuttaa usein kuumetta , kurkkukipua, suurentuneita kaulan imusolmukkeita ja väsymystä . Useimmat ihmiset toipuvat kahdesta neljään viikkoon; väsymys voi kuitenkin kestää kuukausia. Maksa tai perna voi tulla turvonnut, ja alle yksi prosenttia tapauksista pernan repeämä voi esiintyä.

Vaikka yleensä sen aiheuttaa Epstein -Barr -virus, joka tunnetaan myös nimellä ihmisen herpesvirus 4, joka on herpesvirusperheen jäsen , muutamat muut virukset voivat myös aiheuttaa taudin. Se leviää pääasiassa syljen kautta, mutta voi harvoin levitä siemennesteen tai veren kautta . Leviäminen voi tapahtua esineiden, kuten juomalasien tai hammasharjojen, tai yskän tai aivastamisen kautta. Tartunnan saaneet voivat levittää tautia viikkoja ennen oireiden kehittymistä. Mono diagnosoidaan ensisijaisesti oireiden perusteella, ja se voidaan vahvistaa verikokeilla spesifisten vasta -aineiden löytämiseksi . Toinen tyypillinen havainto on kohonnut veren lymfosyytit , joista yli 10% on epätyypillisiä. Monospot testiä ei suositella yleiseen käyttöön heikon tarkkuuden.

EBV: lle ei ole rokotetta , vaikka lupaavia rokotustutkimustuloksia on olemassa. Infektio voidaan estää, jos et jaa henkilökohtaisia ​​esineitä tai sylkeä tartunnan saaneelle henkilölle. Mono yleensä paranee ilman erityistä hoitoa. Oireita voidaan vähentää juomalla riittävästi nesteitä, lepäämällä riittävästi ja ottamalla kipulääkkeitä , kuten parasetamolia (asetaminofeenia) ja ibuprofeenia .

Mononukleoosi vaikuttaa yleisimmin 15–24 -vuotiaisiin kehittyneissä maissa . Vuonna kehitysmaissa , ihmiset ovat useammin tartunnan varhaislapsuudessa, kun on vähemmän oireita. 16–20 -vuotiailla se aiheuttaa noin 8% kurkkukipuista. Noin 45 100 000 ihmisestä kehittää tarttuvaa monoa Yhdysvalloissa vuosittain. Lähes 95%: lla ihmisistä on ollut EBV -infektio aikuisuuteen mennessä. Tauti esiintyy tasaisesti kaikkina vuodenaikoina. Mononukleoosi kuvattiin ensimmäisen kerran 1920 -luvulla, ja sitä kutsutaan puhekielessä "suutelutaudeksi".

Merkit ja oireet

Tarttuvan mononukleoosin tärkeimmät oireet
Eksudatiivinen nielutulehdus henkilöllä, jolla on tarttuva mononukleoosi
Ristireaktion ihottuma
Ihottuma penisilliinin käytöstä IM -tartunnan aikana.
Makulopapulaarinen ihottuma amoksisilliinin käytöstä EBV -infektion aikana
Makulopapulaarinen ihottuma amoksisilliinin käytöstä EBV -infektion aikana

Merkkejä ja oireita sekä mononukleoosin vaihdella iän.

Lapset

Ennen murrosikää tauti aiheuttaa tyypillisesti vain flunssan kaltaisia ​​oireita, jos niitä on lainkaan. Kun oireita havaitaan, ne ovat yleensä samanlaisia ​​kuin tavallisten kurkun infektioiden oireet (lievä nielutulehdus , jossa on tai ei ole nielurisatulehdusta ).

Nuoret ja nuoret aikuiset

Vuonna nuoruusiässä ja nuorena aikuisena, tauti esittelee kanssa ominaisuus triadi:

Toinen merkittävä oire on väsymys . Päänsärky on yleistä, ja joskus esiintyy myös vatsakipuja, joihin liittyy pahoinvointia tai oksentelua . Oireet häviävät useimmiten noin 2–4 viikon kuluttua. Kuitenkin väsymys ja yleinen huonovointisuus ( huonovointisuus ) voivat joskus kestää kuukausia. Väsymys kestää yli kuukauden arviolta 28% tapauksista. Lievä kuume, niskarauhasten turvotus ja kehon kipu voivat myös jatkua yli 4 viikkoa. Useimmat ihmiset voivat jatkaa normaalia toimintaa 2-3 kuukauden sisällä.

Näkyvin merkki taudista on usein nielutulehdus , johon liittyy usein suurentuneet risat ja mätä - erite , joka on samanlainen kuin nielutulehduksessa . Noin 50% tapauksista suun katolla voi nähdä pieniä punertavan violetteja täpliä, joita kutsutaan petechioiksi . Palatal enanthem voi myös esiintyä, mutta se on suhteellisen harvinaista.

Pieni vähemmistö ihmisistä aiheuttaa spontaanisti ihottumaa , yleensä käsivarsissa tai rungossa, joka voi olla makulaarinen ( morbilliforminen ) tai papulaarinen . Lähes kaikki ihmiset antanut amoksisilliini tai ampisilliini lopulta kehittää yleistynyt, kutiava makulopapulaarinen ihottuma, joka ei kuitenkaan tarkoita, että henkilö on haittavaikutuksia on penisilliinejä uudelleen tulevaisuudessa. Ajoittain on raportoitu nodosumin erythema- ja erythema multiforme -tapauksia . Kouristuksia voi myös satunnaisesti esiintyä.

Komplikaatiot

Pernan laajentuminen on yleistä toisella ja kolmannella viikolla, vaikka tämä ei välttämättä näy fyysisessä tutkimuksessa . Harvoin perna voi repeytyä. Myös maksassa voi esiintyä jonkin verran laajentumista . Keltaisuutta esiintyy vain satunnaisesti.

Yleensä se paranee itsestään muuten terveillä ihmisillä. EBV: n aiheuttama tarttuva mononukleoosi luokitellaan yhdeksi Epstein-Barr-virukseen liittyvistä lymfoproliferatiivisista sairauksista . Joskus tauti voi jatkua ja johtaa krooniseen infektioon. Tästä voi kehittyä systeeminen EBV-positiivinen T- solulymfooma .

Vanhemmat aikuiset

Tarttuva mononukleoosi vaikuttaa pääasiassa nuorempiin aikuisiin. Kun vanhemmat aikuiset tarttuvat tautiin, heillä on harvemmin ominaisia ​​oireita, kuten kurkkukipua ja lymfadenopatiaa. Sen sijaan he voivat ensisijaisesti kokea pitkittynyttä kuumetta, väsymystä, huonovointisuutta ja kehon kipuja. Heillä on todennäköisemmin maksan laajentuminen ja keltaisuus . Yli 40 -vuotiaat ihmiset kehittyvät todennäköisemmin vakaviin sairauksiin. (Katso Ennuste .)

Itämisaika

Tarkka aika infektion ja oireiden välillä on epäselvä. Kirjallisuuskatsauksessa arvioitiin 33–49 päivää. Nuorilla ja nuorilla aikuisilla oireiden uskotaan ilmestyvän noin 4–6 viikon kuluttua ensimmäisestä infektiosta. Aloitus on usein asteittainen, vaikka se voi olla äkillinen. Pääoireita voi edeltää 1–2 viikon väsymys, huonovointisuus ja kehon kipu.

Syy

Epstein -Barrin virus

Noin 90% tarttuvan mononukleoositapauksista johtuu Epstein -Barr -viruksesta , joka on Herpesviridae -DNA -virusten perheen jäsen . Se on yksi yleisimmin löydetyistä viruksista ympäri maailmaa. Toisin kuin yleisesti uskotaan, Epstein -Barrin virus ei ole erittäin tarttuva. Se voidaan saada vain tarttumalla suoraan tartunnan saaneen henkilön sylkeen , kuten suudellen tai jakamalla hammasharjoja. Noin 95% väestöstä on altistunut tälle virukselle 40 -vuotiaana, mutta vain 15–20% nuorista ja noin 40% altistuneista aikuisista tarttuu todellisuudessa.

Sytomegalovirus

Noin 5-7% tapauksista tarttuvaa mononukleoosia aiheuttaa ihmisen sytomegalovirus (CMV), toinen herpesvirus . Tätä virusta löytyy kehon nesteistä, mukaan lukien sylki , virtsa , veri ja kyyneleet . Ihminen tarttuu tähän virukseen suorassa kosketuksessa tartunnan saaneisiin kehon nesteisiin. Sytomegalovirus tarttuu yleisimmin suudella ja yhdynnässä. Se voidaan myös siirtää tartunnan saaneelta äidiltä sikiölle. Tämä virus on usein "hiljainen", koska tartunnan saaneet eivät voi tuntea oireita. Se voi kuitenkin aiheuttaa hengenvaarallisia sairauksia imeväisikäisille, HIV- potilaille , elinsiirron vastaanottajille ja heikoille immuunijärjestelmille . Niille, joilla on heikko immuunijärjestelmä, sytomegalovirus voi aiheuttaa vakavampia sairauksia, kuten keuhkokuumetta ja verkkokalvon , ruokatorven , maksan , paksusuolen ja aivojen tulehduksia . Noin 90% ihmisväestöstä on saanut sytomegaloviruksen tartunnan aikuisikään mennessä, mutta useimmat eivät tiedä infektiosta. Kun henkilö on saanut tartunnan sytomegaloviruksesta, virus pysyy kehon nesteissä koko ihmisen elinkaaren ajan.

Tarttuminen

Epstein -Barr -virusinfektio leviää syljen välityksellä , ja sen itämisaika on neljästä seitsemään viikkoa. Aika, jonka henkilö on edelleen tarttuva, on epäselvä, mutta mahdollisuudet siirtää tauti toiselle voivat olla suurimmat kuuden ensimmäisen viikon aikana tartunnan jälkeen. Jotkut tutkimukset osoittavat, että henkilö voi levittää tartuntaa monta kuukautta, mahdollisesti jopa puolitoista vuotta.

Patofysiologia

Virus replikoituu ensimmäinen sisällä epiteelisolut , että nielu (joka aiheuttaa nielutulehdus , tai kurkkukipu), ja myöhemmin ensisijaisesti B-soluja (jotka ovat tunkeutuneet kautta CD21 ). Isännän immuunivaste sisältää sytotoksisia (CD8-positiivisia) T-soluja tartunnan saaneita B-lymfosyyttejä vastaan, mikä johtaa suurentuneisiin, epätyypillisiin lymfosyyteihin ( Downey-solut ).

Kun infektio on akuutti (äskettäin alkanut, kroonisen sijasta ), syntyy heterofiilisiä vasta -aineita .

Sytomegalovirus- , adenovirus- ja Toxoplasma gondii ( toksoplasmoosi ) -infektiot voivat aiheuttaa tarttuvan mononukleoosin kaltaisia ​​oireita, mutta heterofiilinen vasta -ainetesti testaa negatiivisesti ja erottaa nämä infektiot tarttuvasta mononukleoosista.

Mononukleoosiin liittyy joskus sekundaarinen kylmä agglutiniinitauti , autoimmuunisairaus , jossa punasoluja vastaan ​​suunnatut epänormaalit verenkierron vasta -aineet voivat johtaa autoimmuunisen hemolyyttisen anemian muotoon . Havaittu kylmä agglutiniini on anti-i- spesifinen.

Diagnoosi

Tarttuva mononukleoosi, perifeerinen tahra, suuri teho, joka osoittaa reaktiivisia lymfosyyttejä
Mononukleoosista johtuva splenomegalia, joka johtaa subkapsulaariseen hematoomaan
Mononukleoosista johtuva splenomegalia, joka johtaa subkapsulaariseen hematoomaan

Tarttuvan mononukleoosin diagnostisia menetelmiä ovat:

Lääkärintarkastus

Kun läsnä on laajentunut perna , ja turvonnut posterior kohdunkaulan , kainaloiden ja nivusten imusolmukkeet ovat hyödyllisiä epäillä diagnoosin mononukleoosin. Toisaalta turvonnut kohdunkaulan imusolmukkeet ja väsymys ovat hyödyllisimpiä hylkäämään ajatus tarttuvasta mononukleoosista oikeana diagnoosina. Fyysisen tutkimuksen herkkyys suurentuneen pernan havaitsemisessa tarkoittaa, että sitä ei tule käyttää todisteena tarttuvaa mononukleoosia vastaan. Lääkärintarkastus voidaan tuoda esiin myös verenpurkaumat on kitalaessa .

Heterofiilinen vasta -ainetesti

Heterofiilinen vasta -ainetesti tai monospot -testi toimii agglutinoimalla marsuja, lampaita ja hevosia. Tämä testi on spesifinen, mutta ei erityisen herkkä ( väärän negatiivisen prosenttiosuuden ollessa jopa 25% ensimmäisellä viikolla, 5–10% toisella ja 5% kolmannella viikolla). Noin 90 prosentilla diagnosoiduista ihmisistä on heterofiilisiä vasta -aineita viikolla 3, ja ne häviävät alle vuoden kuluttua. Testissä mukana olevat vasta -aineet eivät ole vuorovaikutuksessa Epstein -Barr -viruksen tai sen antigeenien kanssa .

Monospot -testiä ei suositella CDC : n yleiseen käyttöön sen huonon tarkkuuden vuoksi.

Serologia

Serologiset testit havaitsevat Epstein -Barr -virusta vastaan ​​suunnatut vasta -aineet. Immunoglobuliini G (IgG), kun se on positiivinen, kuvastaa pääasiassa aikaisempaa infektiota, kun taas immunoglobuliini M (IgM) heijastaa pääasiassa nykyistä infektiota. EBV: tä kohdentavat vasta-aineet voidaan myös luokitella sen mukaan, mihin osaan virusta ne sitoutuvat:

  • Viruskapsidiantigeeni (VCA):
  • Anti-VCA-IgM ilmestyy aikaisin infektion jälkeen ja häviää yleensä 4-6 viikon kuluessa.
  • Anti-VCA-IgG esiintyy EBV-infektion akuutissa vaiheessa, saavuttaa maksimiarvonsa 2–4 ​​viikon kuluttua oireiden alkamisesta ja laskee sen jälkeen hieman ja jatkuu koko elämän ajan.
  • Varhainen antigeeni (EA)
  • Anti-EA IgG esiintyy sairauden akuutissa vaiheessa ja häviää 3-6 kuukauden kuluttua. Se liittyy aktiiviseen infektioon. Silti 20%: lla ihmisistä voi olla vasta -aineita EA: ta vastaan ​​vuosia, vaikka heillä ei ole muita merkkejä infektiosta.
  • EBV -ydinantigeeni (EBNA)
  • Vasta -aine EBNA: lle ilmestyy hitaasti 2-4 kuukauden kuluttua oireiden alkamisesta ja säilyy koko loppuelämän.

Negatiiviset testit ovat tarkempia kuin heterofiilinen vasta -ainetesti tarttuvan mononukleoosin poissulkemiseksi. Kun ne ovat positiivisia, niillä on samanlainen spesifisyys kuin heterofiilisellä vasta -ainetestillä. Siksi nämä testit ovat hyödyllisiä tarttuvan mononukleoosin diagnosoimiseksi ihmisillä, joilla on erittäin viittaavia oireita, ja negatiivinen heterofiilinen vasta -ainetesti.

Muut testit

Differentiaalinen diagnoosi

Noin 10%: lla ihmisistä, joilla on kliininen kuva tarttuvasta mononukleoosista, ei ole akuuttia Epstein-Barr-virustartuntaa. Akuutin tarttuvan mononukleoosin differentiaalidiagnoosissa on otettava huomioon akuutti sytomegalovirusinfektio ja Toxoplasma gondii -infektiot. Koska niiden hoito on pitkälti sama, ei aina ole hyödyllistä tai mahdollista erottaa toisistaan ​​Epstein-Barr-viruksen mononukleoosi ja sytomegalovirusinfektio. Raskaana olevilla naisilla mononukleoosin erottaminen toksoplasmoosista on kuitenkin tärkeää, koska siihen liittyy merkittäviä seurauksia sikiölle .

Akuutti HIV -infektio voi jäljitellä samanlaisia ​​oireita kuin tarttuva mononukleoosi, ja raskaana oleville naisille on tehtävä testejä samasta syystä kuin toksoplasmoosi.

Ihmisillä, joilla on tarttuva mononukleoosi, diagnosoidaan toisinaan väärin streptokokki -nielutulehdus (kuumeen, nielutulehduksen ja adenopatian oireiden vuoksi ), ja heille annetaan antibiootteja, kuten ampisilliini tai amoksisilliini .

Muut olosuhteet, josta erottaa tarttuva mononukleoosi ovat leukemia , tonsilliitti , kurkkumätä , nuhakuume ja influenssa (flunssa).

Hoito

Tarttuva mononukleoosi on yleensä itsestään rajoittuva , joten käytetään vain oireenmukaista tai tukihoitoa. Tarve levätä ja palata tavalliseen toimintaan infektion akuutin vaiheen jälkeen voi kohtuudella perustua henkilön yleiseen energiatasoon. Kuitenkin pyrkiessään vähentämään pernan repeämisen riskiä asiantuntijat neuvovat välttämään kontaktiurheilua ja muuta raskasta fyysistä toimintaa, erityisesti silloin, kun kyseessä on kohonnut vatsanpaine tai Valsalva -liike (kuten soutu- tai voimaharjoittelussa ), ainakin ensimmäisten 3– 4 viikon sairaus tai kunnes pernan suurentuminen on hävinnyt hoitavan lääkärin määräämällä tavalla.

Lääkkeet

Parasetamolia (asetaminofeeni) ja tulehduskipulääkkeitä , kuten ibuprofeenia , voidaan käyttää kuumeen ja kivun vähentämiseen. Prednisoni , kortikosteroidi , jota käytetään vähentämään kurkkukipua tai laajentuneita risat , on edelleen kiistanalainen, koska ei ole näyttöä sen tehokkuudesta ja mahdollisista sivuvaikutuksista. Laskimonsisäisiä kortikosteroideja , yleensä hydrokortisonia tai deksametasonia , ei suositella rutiinikäyttöön, mutta ne voivat olla hyödyllisiä, jos on olemassa riski hengitysteiden tukkeutumisesta, erittäin alhaisesta verihiutaleiden määrästä tai hemolyyttisestä anemiasta .

Antiviraaliset aineet vaikuttavat estämällä viruksen DNA: n replikaatiota. On vain vähän todisteita, jotka tukevat viruslääkkeiden, kuten asikloviirin ja valasykloviirin, käyttöä, vaikka ne voivat vähentää viruksen alkamista . Antiviraalit ovat kalliita, aiheuttavat riskiä vastustuskyvylle viruslääkkeille ja (1–10% tapauksista) voivat aiheuttaa epämiellyttäviä sivuvaikutuksia . Vaikka viruslääkkeitä ei suositella ihmisille, joilla on yksinkertainen tarttuva mononukleoosi, ne voivat olla hyödyllisiä (yhdessä steroidien kanssa) vakavien EBV -ilmentymien, kuten EBV -aivokalvontulehduksen, perifeerisen neuriitin, hepatiitin tai hematologisten komplikaatioiden, hoidossa.

Vaikka antibiooteilla ei ole antiviraalista vaikutusta, niitä voidaan käyttää kurkun bakteeri -sekundääristen infektioiden , kuten streptokokin ( streptokokin ) hoitoon . Kuitenkin, ampisilliinia ja amoksisilliinia ei suositella akuutin Epstein-Barr-viruksen infektion seurauksena hajanainen ihottuma voi kehittyä.

Havainto

Splenomegalia on tarttuvan mononukleoosin yleinen oire, ja terveydenhuollon tarjoajat voivat harkita vatsan ultraäänitutkimusta saadakseen tietoa henkilön pernan laajentumisesta. Kuitenkin, koska pernan koko vaihtelee suuresti, ultraäänitutkimus ei ole pätevä menetelmä pernan laajentumisen arvioimiseksi, eikä sitä pitäisi käyttää tyypillisissä olosuhteissa tai tehdä rutiininomaisia ​​päätöksiä urheilukelpoisuudesta.

Ennuste

Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia, niitä esiintyy alle 5%: ssa tapauksista:

Kun alkutulehduksen akuutit oireet häviävät, ne eivät usein palaa. Mutta tartunnan jälkeen henkilö kantaa virusta koko elämänsä ajan. Virus elää tyypillisesti lepotilassa B -lymfosyyteissä. Riippumattomat mononukleoosi -infektiot voidaan saada useita kertoja riippumatta siitä, kantaako henkilö jo virusta lepotilassa. Ajoittain virus voi aktivoitua uudelleen, jonka aikana henkilö on jälleen tarttuva, mutta yleensä ilman mitään sairauden oireita. Yleensä henkilöllä, jolla on IM, on vain vähän tai ei lainkaan muita oireita tai ongelmia piilevästä B -lymfosyytti -infektiosta. Kuitenkin alttiissa isännöissä sopivien ympäristön stressitekijöiden alla virus voi aktivoitua uudelleen ja aiheuttaa epämääräisiä fyysisiä oireita (tai voi olla subkliinisiä), ja tämän vaiheen aikana virus voi levitä muihin.

Historia

Tarttuvan mononukleoosin tyypillisiä oireita ei näytä raportoitavan vasta 1800 -luvun lopulla. Vuonna 1885 tunnettu venäläinen lastenlääkäri Nil Filatov raportoi tartuntataudista, jota hän kutsui "idiopaattiseksi adeniitiksi" ja jolla oli oireita, jotka vastaavat tarttuvaa mononukleoosia, ja vuonna 1889 saksalainen balneologi ja lastenlääkäri Emil Pfeiffer raportoi itsenäisesti samanlaisista tapauksista taipumus ryhmittyä perheisiin, joille hän loi termin Drüsenfieber ("rauhaskuume").

Sanalla mononukleoosi on useita aisteja , mutta nykyään sitä käytetään yleensä EBV: n aiheuttaman tarttuvan mononukleoosin merkityksessä.

Termin "tarttuva mononukleoosi" keksivät Thomas Peck Sprunt ja Frank Alexander Evans vuonna 1920 klassisessa taudin kuvauksessa, joka julkaistiin Johns Hopkinsin sairaalan tiedotteessa , otsikolla "Mononukleaarinen leukosytoosi reaktiona akuuttiin infektioon (tarttuva mononukleoosi)". . Yalen kansanterveyskoulun professori John Rodman Paul ja Walls Willard Bunnell kehittivät vuonna 1931 laboratoriotestin tarttuvalle mononukleoosille sen perusteella, että he ovat löytäneet heterofiilisiä vasta -aineita taudista kärsivien henkilöiden seerumeista. Paul-Bunnell-testi tai PBT korvattiin myöhemmin heterofiilisellä vasta-ainetestillä .

Epstein-Barrin virus tunnistettiin ensimmäistä kertaa Burkittin lymfooman soluissa Michael Anthony Epstein ja Yvonne Barr on Bristolin yliopistosta vuonna 1964. Yhteys mononukleoosi paljastettiin vuonna 1967 Werner ja Gertrude Henle klo lastensairaala Philadelphia , kun laboratorioteknikko, joka käsittelee virusta, sairastui tautiin: teknikolta ennen ja jälkeen puhkeamisen kerättyjen seeruminäytteiden vertailu paljasti vasta -aineiden kehittymisen virukselle.

Yalen kansanterveyskoulun epidemiologi Alfred E.Evans vahvisti testauksella, että mononukleoosi tarttui pääasiassa suudella, mikä johti siihen, että sitä kutsuttiin puhekielessä "suudelmataudeksi".

Viitteet

Ulkoiset linkit

Luokitus
Ulkoiset resurssit