HIV/aidsin hoito - Management of HIV/AIDS

Hallinta HIV / AIDS kuuluu yleensä käyttää useita antiretroviraalisten lääkkeiden yrittää kontrolloida HIV-infektion .On useita antiretrovirusaineiden luokille, jotka vaikuttavat eri vaiheissa HIV elinkaaren. Useiden eri viruskohteisiin vaikuttavien lääkkeiden käyttö tunnetaan erittäin aktiivisena antiretroviraalisena hoitona ( HAART ). HAART vähentää potilaan HIV -taakkaa, ylläpitää immuunijärjestelmän toimintaa ja ehkäisee opportunistisia infektioita, jotka johtavat usein kuolemaan. HAART estää myös HIV: n tartunnan serodiscordantin välillä samaa sukupuolta ja vastakkaista sukupuolta olevia kumppaneita niin kauan kuin HIV-positiivisella kumppanilla on havaitsematon viruskuorma.

Hoito on ollut niin onnistunut, että monissa osissa maailmaa HIV: stä on tullut krooninen sairaus, jossa eteneminen aidsiin on yhä harvinaisempaa. Yhdysvaltain kansallisen allergia- ja tartuntatautilaitoksen johtaja Anthony Fauci on kirjoittanut: "Yhteisellä ja päättäväisellä toiminnalla nyt ja vakaalla sitoutumisella tuleviksi vuosiksi aids-vapaa sukupolvi on todella ulottuvilla." Samassa lehdessä hän totesi, että antiretroviraalinen hoito pelasti arviolta 700 000 hengen pelkästään vuonna 2010. Kuten toinen The Lancetin kommentti totesi: "Sen sijaan, että hoidettaisiin akuutteja ja mahdollisesti hengenvaarallisia komplikaatioita, lääkärit joutuvat nyt hallitsemaan kroonista sairautta, joka ilman hoitoa jatkuu vuosikymmeniä."

Yhdysvaltain Department of Health and Human Services ja Maailman terveysjärjestön Suosittelemme tarjoaa retroviruslääkitystä kaikille potilaille, joilla on HIV . Monimutkaisuuden vuoksi valita ja seuraava hoito, mahdollisuudet sivuvaikutuksia, ja on tärkeää ottaa lääkkeitä säännöllisesti, jotta virusresistenssiä , tällaiset järjestöt korostavat mukana potilaiden hoidon valintoja ja suositella riskianalyysin ja mahdolliset hyödyt.

Maailman terveysjärjestö on määritellyt terveyden muutakin kuin sairauden puuttumiseksi. Tästä syystä monet tutkijat ovat omistautuneet työhönsä ymmärtääkseen paremmin HIV: hen liittyvän leimautumisen vaikutuksia, sen esteitä hoitotoimenpiteille ja tapoja, joilla nämä esteet voidaan kiertää.

Lääkitysluokat

Kaavamainen kuvaus HIV: n vastaisten saatavilla olevien antiretroviraalisten lääkkeiden neljän luokan mekanismista

HIV -infektion hoitoon on olemassa kuusi lääkeryhmää, joita käytetään yleensä yhdessä. Antiretroviraaliset lääkkeet (ARV) luokitellaan laajalti retroviruksen elinkaaren vaiheen mukaan, jota lääke estää. Tyypillisiä yhdistelmiä ovat kaksi nukleosidi-käänteiskopioijaentsyymin estäjää (NRTI) "runkona" yhdessä yhden ei-nukleosidisen käänteiskopioijaentsyymin estäjän (NNRTI), proteaasi-inhibiittorin (PI) tai integraasi-inhibiittorien kanssa (tunnetaan myös nimellä integraasin ydinlangansiirron estäjät tai INSTI: t) ) "tukikohtana".

Sinkki -ionofori , klorokiini , osoittaa virusvastaista aktiivisuutta HIV: tä vastaan ​​ja vähentää immuuniaktivaatiota.

Pääsyn estäjät

Pääsyn estäjät (tai fuusion estäjät) häiritsevät HIV-1: n sitoutumista, fuusiota ja pääsyä isäntäsoluun estämällä yhden useista kohteista. Maraviroki ja enfuvirtidi ovat kaksi saatavilla olevaa ainetta tässä luokassa. Maraviroc toimii kohdentamalla CCR5 , joka on reseptori, joka sijaitsee ihmisen auttaja-T-soluissa. Tätä lääkettä annettaessa on kuitenkin noudatettava varovaisuutta, koska tropismi saattaa muuttua, mikä mahdollistaa sen, että HIV voi kohdistaa vaihtoehtoisen reseptorin, kuten CXCR4 .

Harvinaisissa tapauksissa yksilöillä voi olla mutaatio CCR5-delta-geenissä, mikä johtaa CCR5-ei-toimivaan reseptoriin ja toimii puolestaan ​​keinona vastustaa tai taudin hidasta etenemistä. Kuitenkin, kuten aiemmin mainittiin, tämä voidaan voittaa, jos HIV -variantti, joka kohdistuu CXCR4: ään, tulee hallitsevaksi. Viruksen fuusion estämiseksi isäntäkalvon kanssa voidaan käyttää enfuvirtidia. Enfuvirtidi on peptidilääke, joka on injisoitava ja joka toimii vuorovaikutuksessa HIV: n gp41: n N-terminaalisen heptaattikertoimen kanssa muodostaen inaktiivisen kuusikierreisen heteropaketin, mikä estää isäntäsolujen tartunnan.

Nukleosidi/nukleotidi-käänteiskopioijaentsyymin estäjät

Nukleosidi käänteistranskriptaasi-inhibiittorit (NRTI) ja nukleotidin käänteistranskriptaasi-inhibiittorit (NtRTI) ovat nukleosidi- ja nukleotidi analogeja , jotka estävät käänteistranskriptio. HIV on RNA -virus, joten sitä ei voida integroida ihmissolun ytimen DNA: han, ellei sitä ensin "käänteisesti" transkriboida DNA: ksi. Koska RNA: n muuntaminen DNA: ksi ei tapahdu luonnollisesti nisäkässolussa, sen suorittaa virusproteiini, käänteistranskriptaasi , mikä tekee siitä selektiivisen estämisen kohteen. NRTI: t ovat ketjun päättäjiä. Kun NRTI: t on sisällytetty DNA -ketjuun, niiden 3' -OH -ryhmän puute estää muiden nukleosidien lisäämisen myöhemmin. Sekä NRTI: t että NtRTI: t toimivat kilpailevina substraatin estäjinä . Esimerkkejä NRTI -lääkkeistä ovat tsidovudiini , abakaviiri , lamivudiini , emtrisitabiini ja NtRTI -lääkkeet - tenofoviiri ja adefoviiri .

Ei-nukleosidiset käänteiskopioijaentsyymin estäjät

Ei-nukleosidiset käänteiskopioijaentsyymin estäjät (NNRTI) estävät käänteistranskriptaasia sitoutumalla entsyymin allosteeriseen kohtaan ; NNRTI toimivat ei-kilpailevia inhibiittoreita on käänteistranskriptaasin . NNRTI: t vaikuttavat substraatin (nukleotidien) käsittelyyn käänteiskopioijaentsyymillä sitoutumalla lähellä aktiivista kohtaa. NNRTI: t voidaan edelleen luokitella ensimmäisen ja toisen sukupolven NNRTI: ksi. Ensimmäisen sukupolven NNRTI -lääkkeitä ovat nevirapiini ja efavirentsi . Toisen sukupolven NNRTI -lääkkeitä ovat etraviriini ja rilpiviriini . HIV-2 on luonnostaan ​​vastustuskykyinen NNRTI: lle.

Integraasin estäjät

Integraasin inhibiittorit (tunnetaan myös integraasin ydin- säikeen siirron inhibiittoreita tai INSTIs) inhiboida viruksen integraasin , joka vastaa integraatio viruksen DNA: n DNA-infektoidun solun. Kliinisissä tutkimuksissa on useita integraasin estäjiä, ja raltegraviiri sai ensimmäisenä FDA: n hyväksynnän lokakuussa 2007. Raltegraviirilla on kaksi metallia sitovaa ryhmää, jotka kilpailevat substraatista kahden Mg 2+ -ionin kanssa integraasin metallisidoskohdassa. Vuoden 2014 alussa kaksi muuta kliinisesti hyväksyttyä integraasin estäjää ovat elvitegraviiri ja dolutegraviiri .

Proteaasin estäjät

Proteaasi -inhibiittorit estävät viruksen proteaasientsyymin, joka on välttämätön kypsien virionien tuottamiseksi isäntäkalvon orastessa. Erityisesti nämä lääkkeet estävät gag- ja gag/pol -prekursoriproteiinien katkeamisen. Proteaasi-inhibiittorien läsnä ollessa tuotetut viruspartikkelit ovat viallisia ja enimmäkseen ei-tarttuvia. Esimerkkejä HIV -proteaasin estäjistä ovat lopinaviiri , indinaviiri , nelfinaviiri , amprenaviiri ja ritonaviiri . Darunaviiria ja atatsanaviiria suositellaan ensilinjan hoitovaihtoehdoiksi. Kypsymisen estäjillä on samanlainen vaikutus sitoutumalla gag: iin, mutta kahden tämän luokan kokeellisen lääkkeen, bevirimaatin ja viveconin , kehittäminen pysäytettiin vuonna 2010. Resistenssi joillekin proteaasi -inhibiittoreille on korkea. On kehitetty toisen sukupolven lääkkeitä, jotka ovat tehokkaita muuten resistenttejä HIV -variantteja vastaan.

Yhdistelmähoito

HIV: n elinkierto voi olla niinkin lyhyt kuin noin 1,5 päivä viruksen pääsyn soluun, läpi replikaation, kokoonpano, ja vapauttamaan uusia viruksia, ja muiden solujen infektoitumisen. HIV puuttuu oikoluku entsyymejä ja korjata virheitä tehdään, kun se muuntaa sen RNA osaksi DNA kautta käänteistranskription . Sen lyhyt elinkaari ja korkea virhetaso aiheuttavat viruksen mutaation erittäin nopeasti, mikä johtaa suureen geneettiseen vaihtelevuuteen. Suurin osa mutaatioista on joko huonompia kuin vanhempi virus (usein heiltä puuttuu kyky lisääntyä ollenkaan) tai niistä ei ole mitään hyötyä, mutta joillakin niistä on luonnollisen valinnan paremmuus vanhempiinsa nähden ja ne voivat mahdollistaa niiden liukumisen ohi, kuten ihmisen immuunijärjestelmää ja antiretroviraalisia lääkkeitä. Mitä aktiivisemmat kopiot viruksesta ovat, sitä suurempi on mahdollisuus, että niistä tehdään retroviruslääkkeille vastustuskykyinen.

Kun retroviruslääkkeitä käytetään väärin, monilääkeresistentit kannat voivat tulla hallitseviksi genotyypeiksi hyvin nopeasti. Aikakaudella ennen kuin useita lääkeryhmiä oli saatavilla (ennen vuotta 1997) käänteiskopioijaentsyymin estäjiä tsidovudiinia , didanosiinia , tsalsitabiinia , stavudiinia ja lamivudiinia käytettiin sarjana tai yhdistelmänä, mikä johti monilääkeresistenttien mutaatioiden kehittymiseen.

Sitä vastoin antiretroviraalinen yhdistelmähoito puolustaa vastustuskykyä luomalla useita esteitä HIV: n replikaatiolle. Tämä pitää viruskopioiden määrän alhaisena ja vähentää paremman mutaation mahdollisuutta. Jos syntyy mutaatio, joka osoittaa resistenssin jollekin lääkkeelle, muut lääkkeet tukahduttavat edelleen tämän mutaation lisääntymisen. Harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta yksittäisten antiretroviraalisten lääkkeiden ei ole osoitettu estävän HIV -infektiota pitkään; nämä aineet on otettava yhdistelmänä, jotta ne kestäisivät. Tämän seurauksena hoidon standardi on käyttää antiretroviraalisten lääkkeiden yhdistelmiä. Yhdistelmät koostuvat yleensä kolmesta lääkkeestä vähintään kahdesta eri luokasta. Tämä kolmen lääkkeen yhdistelmä tunnetaan yleisesti kolminkertaisena cocktailina. Antiretroviraalisten lääkkeiden yhdistelmillä on positiivisia ja negatiivisia synergioita , mikä rajoittaa hyödyllisten yhdistelmien määrää.

Koska HIV: llä on taipumus muuttua, resistenssi voi kehittyä, kun potilaat, jotka ovat aloittaneet antiretroviaalisen hoidon, eivät ota sitä säännöllisesti. Toisaalta potilaat, jotka käyttävät lääkkeitään säännöllisesti, voivat jatkaa yhtä hoitoa ilman vastustuskykyä. Tämä pidentää huomattavasti elinajanodotetta ja jättää enemmän lääkkeitä yksilön saataville tarvittaessa.

NIAID: n 2016-mainos, joka edistää yhden pillerin antiretroviraalisten lääkeyhdistelmien edistämistä

Viime vuosina lääkeyhtiöt ovat työskennelleet yhdessä yhdistääkseen nämä monimutkaiset hoito-ohjelmat yhden pillerin kiinteisiin annosyhdistelmiin . Yli 20 antiretroviraalista kiinteän annoksen yhdistelmää on kehitetty. Tämä lisää huomattavasti niiden ottamisen helppoutta, mikä puolestaan ​​lisää lääkkeiden ottamisen johdonmukaisuutta ( sitoutuminen ) ja siten niiden tehokkuutta pitkällä aikavälillä.

Lisähoito

Vaikka antiretroviraalinen hoito on auttanut parantamaan HIV -tartunnan saaneiden ihmisten elämänlaatua, on edelleen tarpeen tutkia muita tapoja käsitellä tautitaakkaa edelleen. Yksi tällainen mahdollinen strategia, jota tutkittiin, oli interleukiini 2: n lisääminen lisäaineena antiretroviraaliseen hoitoon aikuisille, joilla on HIV. Cochrane -katsaus sisälsi 25 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta , jotka tehtiin kuudessa maassa. Tutkijat havaitsivat, että interleukiini 2 lisää CD4 -immuunisoluja, mutta sillä ei ole eroa kuolemien ja muiden infektioiden esiintymisen suhteen. Lisäksi interleukiini 2: n sivuvaikutukset todennäköisesti lisääntyvät. Tämän katsauksen tulokset eivät tue interleukiini 2: n käyttöä HIV: n aikuisten retroviruslääkityksen lisähoitona.

Hoito -ohjeet

Antiretroviraalisen hoidon aloittaminen

Antiretroviraalisten lääkkeiden hoito -ohjeet ovat muuttuneet ajan myötä. Ennen vuotta 1987 ei ollut saatavilla antiretroviraalisia lääkkeitä, ja hoito koostui opportunististen infektioiden ja pahanlaatuisten kasvainten komplikaatioiden hoidosta. Antiretroviraalisten lääkkeiden käyttöönoton jälkeen useimmat lääkärit olivat yhtä mieltä siitä, että HIV -positiivisia potilaita, joilla on alhainen CD4 -määrä, tulisi hoitaa, mutta yksimielisyyttä siitä, hoidetaanko potilaita, joilla on korkea CD4 -määrä, ei ole muodostettu.

Huhtikuussa 1995 Merck ja National Institute of Allergy and Infectious Diseases alkoivat rekrytoida potilaita kokeeseen, jossa tutkittiin proteaasi -inhibiittorin indinaviirin ja kahden nukleosidianalogin kolmen lääkkeen yhdistelmän vaikutuksia. havainnollistaa olennaista hyötyä kahden NRTI: n yhdistämisestä uuden antiretroviruslääkeryhmän, proteaasin estäjien , nimittäin indinaviirin, kanssa . Myöhemmin samana vuonna David Ho tuli tämän "osuma kova, osuma varhainen" lähestymistavan kannattajaksi aggressiivisella hoidolla useilla antiretroviraalisilla lääkkeillä infektion alkuvaiheessa. Myöhemmissä katsauksissa 90 -luvun lopulla ja 2000 -luvun alussa todettiin, että tämä lähestymistapa "osuma kova, osuma varhain" sisälsi merkittäviä riskejä sivuvaikutusten lisääntymisestä ja monilääkeresistenssin kehittymisestä, ja tästä lähestymistavasta luovuttiin suurelta osin. Ainoa yksimielisyys oli potilaiden hoidosta, joilla oli pitkälle edennyt immunosuppressio (CD4 -lukumäärä alle 350/μl). Hoito antiretroviraalisilla lääkkeillä oli tuolloin kallista ja vaihteli 10 000 dollarista 15 000 dollariin vuodessa.

Hoidon aloittamisen ajoitus on edelleen ollut keskeinen kiista lääketieteellisessä yhteisössä, vaikka viimeaikaiset tutkimukset ovat johtaneet enemmän selkeyttä. NA-ACCORD-tutkimuksessa havaittiin potilaita, jotka aloittivat antiretroviraalisen hoidon joko CD4-lukemalla alle 500 vs. alle 350, ja osoitti, että potilailla, jotka aloittivat ART-hoidon alhaisemmalla CD4-määrällä, oli 69% suurempi kuolleisuuden riski. Vuonna 2015 START- ja TEMPRANO -tutkimukset osoittivat, että potilaat elivät pidempään, jos he aloittivat antiretroviraaliset lääkkeet diagnoosin aikaan, eivätkä odottaneet, että heidän CD4 -lukunsa laskisi tietylle tasolle.

Muita perusteluja hoidon aloittamiselle aikaisemmin ovat, että ihmiset, jotka aloittavat hoidon myöhemmin, ovat osoittaneet, että heidän immuunijärjestelmänsä on palautunut vähemmän ja että korkeampi CD4 -lukumäärä liittyy vähemmän syöpään.

Euroopan lääkevirasto (EMA) on tarkoitusta myyntilupien kaksi uutta antiretroviraaliset (ARV) lääkkeet, rilpiviriinin (Rekambys) ja cabotegravir (Vocabria), jota käytetään yhdessä hoitoon ihmisten immuunikatovirus 1 (HIV -1) infektio. Nämä kaksi lääkettä ovat ensimmäisiä ARV-lääkkeitä, jotka ovat pitkävaikutteisia injektoitavia formulaatioita. Tämä tarkoittaa sitä, että päivittäisten pillereiden sijaan ihmiset saavat lihaksensisäisiä injektioita kuukausittain tai kahden kuukauden välein.

Rekambys- ja Vocabria -injektion yhdistelmä on tarkoitettu ylläpitohoitoon aikuisille, joilla on havaittavissa oleva HIV -pitoisuus veressä (viruskuorma alle 50 kopiota/ml) nykyisen ARV -hoidon kanssa ja kun virus ei ole kehittynyt vastustuskykyä tietyille anti-HIV-lääkkeitä, joita kutsutaan ei-nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjiksi (NNRTI) ja integraasiketjunsiirron estäjiksi (INI).

Hoito ennaltaehkäisynä

Eräs argumentti antiretroviraalisen hoidon aloittamiselle, joka on saanut enemmän huomiota, on sen vaikutus HIV -tartuntaan. ART vähentää viruksen määrää veressä ja sukupuolielinten eritteissä. Tämän on osoitettu johtavan dramaattisesti vähentyneeseen HIV -tartuntaan, kun yksi kumppani, jonka viruskuormitus on pienentynyt (<50 kopiota/ml), harrastaa seksiä HIV -negatiivisen kumppanin kanssa. Vuonna kliinisessä tutkimuksessa HPTN 052 , 1763 serodiscordant parien 9 maassa oli tarkoitus seurattiin vähintään 10 vuotta, jossa molemmat ryhmät sivistys ehkäisemisestä HIV-tartuntojen ja kondomeja, mutta vain yksi ryhmä saa ART. Tutkimus lopetettiin aikaisin (1,7 vuoden jälkeen) eettisistä syistä, kun kävi selväksi, että viruslääkitys tarjosi merkittävää suojaa. Niistä 28 parista, joissa ristitartunta oli tapahtunut, kaikki paitsi yksi oli tapahtunut kontrolliryhmässä, mikä on osoittanut 96%: n vähenemisen tartuntariskissä ART-hoidon aikana. Yksittäinen siirto kokeellisessa ryhmässä tapahtui aikaisin ART: n aloittamisen jälkeen, ennen kuin viruskuorma todennäköisesti tukahdutettiin. Pre-Exposure Profhylaxis (PrEP) tarjoaa HIV-negatiivisille henkilöille lääkkeitä-yhdessä turvallisemman seksuaalikasvatuksen ja säännöllisten HIV/STI-seulontojen kanssa-vähentääkseen HIV-tartunnan riskiä. Vuonna 2011 Science -lehti myönsi Vuoden läpimurto -palkinnon hoidolle ennaltaehkäisevästi.

Heinäkuussa 2016 Prevention Access Campaign loi konsensusasiakirjan, jonka on hyväksynyt yli 400 organisaatiota 58 maassa. Yhteisymmärrysasiakirjassa todetaan, että HIV-tartunnan saaneen henkilön tartuntariski, joka on ollut havaittavissa vähintään 6 kuukautta, on vähäinen tai olematon, ja vähäpätöinen määritellään "niin pieneksi tai merkityksettömäksi, ettei sitä kannata harkita". Brittiläisen HIV -yhdistyksen (BHIVA) puheenjohtaja Chloe Orkin totesi heinäkuussa 2017, että '' ei pitäisi olla epäilystäkään siitä selkeästä ja yksinkertaisesta sanomasta, että henkilö, jonka veressä on pysyviä, havaitsemattomia HIV -viruksia, ei voi välittää HIV: tä seksikumppaneita. ''

Lisäksi PARTNER-tutkimuksessa, joka suoritettiin vuosina 2010--2014, osallistui 1166 serodiscordant-paria (joista toinen kumppani on HIV-positiivinen ja toinen negatiivinen) tutkimuksessa, jossa todettiin, että arvioitu tartuntatahti kondomittoman sukupuolen kautta HIV-positiivisten kanssa ART -hoitoa saava kumppani, jonka HIV -kuormitus oli alle 200 kopiota/ml, oli nolla.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kuten WHO: n HIV -hoito -ohjeissa todetaan, "nyt saatavilla olevat ARV -hoidot jopa köyhimmissä maissa ovat turvallisempia, yksinkertaisempia, tehokkaampia ja edullisempia kuin koskaan ennen."

Asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että antiretroviraalista hoitoa ei saa koskaan lopettaa, kun se on aloitettu. Tämä johtuu siitä, että virusreplikaation epätäydellisen tukahduttamisen valintapaine lääkehoidon läsnä ollessa aiheuttaa lääkkeelle herkempien kantojen estämisen selektiivisesti. Tämän ansiosta lääkeresistentit kannat voivat tulla hallitseviksi. Tämä puolestaan ​​vaikeuttaa tartunnan saaneen yksilön sekä kaikkien muiden tartuttamien henkilöiden hoitoa. Yksi tutkimus osoitti enemmän opportunistisia infektioita, syöpiä, sydänkohtauksia ja kuolemaa potilailla, jotka keskeyttivät säännöllisesti ART -hoidon.

Ohjeelliset lähteet

On olemassa useita hoito-ohjeita HIV-1-tartunnan saaneille aikuisille kehittyneessä maailmassa (eli maissa, joissa on pääsy kaikkiin tai useimpiin hoitoihin ja laboratoriokokeisiin). Yhdysvalloissa on sekä International AIDS Society-USA (IAS-USA) (501 (c) (3) voittoa tavoittelematon järjestö Yhdysvalloissa) että Yhdysvaltain hallituksen terveys- ja henkilöstöministeriön ohjeet . Euroopassa on Euroopan AIDS Clinical Society -ohjeet.

Rajallisten maiden osalta useimmat kansalliset ohjeet noudattavat tarkasti Maailman terveysjärjestön ohjeita.

Ohjeet

Ohjeissa käytetään uusia kriteerejä HAARTin käynnistämisen harkitsemiseksi, kuten alla on kuvattu. Tästä aiheesta on kuitenkin edelleen erilaisia ​​näkemyksiä, ja lopulta potilas ja hänen lääkärinsä päättävät hoidon aloittamisesta.

Yhdysvaltain DHHS -ohjeissa (julkaistu 8. huhtikuuta 2015) todetaan:

  • Antiretroviraalista hoitoa (ART) suositellaan kaikille HIV-tartunnan saaneille henkilöille taudin etenemisen riskin vähentämiseksi.
  • ART-valmistetta suositellaan myös HIV-tartunnan saaneille henkilöille HIV-tartunnan estämiseksi.
  • ART -hoidon aloittavien potilaiden tulee olla halukkaita ja kykeneviä sitoutumaan hoitoon ja ymmärtämään hoidon hyödyt ja riskit sekä hoidon noudattamisen tärkeys. Potilaat voivat päättää lykätä hoitoa, ja tarjoajat voivat tapauskohtaisesti lykätä hoitoa kliinisten ja/tai psykososiaalisten tekijöiden perusteella.

Maailman terveysjärjestön uusimmat ohjeet (päivätty 30. syyskuuta 2015) sopivat nyt ja toteavat:

  • Antiretroviraalinen hoito (ART) on aloitettava kaikille, joilla on HIV -infektio kaikilla CD4 -solumäärillä

Perusvastus

Perusresistenssi on resistenssimutaatioiden esiintyminen potilailla, joita ei ole aiemmin hoidettu HIV -infektiosta. Maissa, joissa perusresistenssi on korkea, resistenssitestausta suositellaan ennen hoidon aloittamista. tai jos hoidon aloittaminen on kiireellistä, on aloitettava "paras arvaus" -hoito -ohjelma, jota muutetaan sitten resistenssitestauksen perusteella. Yhdistyneessä kuningaskunnassa on 11,8%: n keski- tai korkean tason resistenssi efavirentsin + tsidovudiinin + lamivudiinin yhdistelmälle ja 6,4%: n keski- tai korkea-tasoinen resistenssi stavudiinille + lamivudiinille + nevirapiinille . Yhdysvalloissa 10,8 prosentilla potilaista, jotka eivät olleet aiemmin saaneet ART -hoitoa, oli vähintään yksi resistenssimutaatio vuonna 2005. Eri tutkimukset eri puolilla maailmaa ovat osoittaneet, että lähtötilanteen resistenssi kasvaa tai pysyy vakaana tehokkaan HIV: n aikakautena hoito jatkuu. Lähtötason resistenssitestauksella voidaan todeta, että retroviruslääkkeiden yhdistelmä, joka todennäköisesti on tehokas, voidaan räätälöidä jokaiselle potilaalle.

Ohjelmat

Useimmat HAART -hoito -ohjelmat koostuvat kolmesta lääkkeestä: 2 NRTI: tä ("selkäranka")+ PI / NNRTI / INSTI ("emäs"). Alkuvaiheessa käytetään "ensilinjan" lääkkeitä, joilla on korkea teho ja alhainen sivuvaikutusprofiili.

Yhdysvaltain DHHS suositteli aikuisille ja nuorille Yhdysvalloissa alkuhoitoa huhtikuusta 2015 alkaen:

Sekä efavirentsilla että nevirapiinilla oli samanlaisia ​​etuja yhdistettynä NRTI: hen.

Proteaasi -inhibiittoripohjaisissa hoito -ohjelmissa ritonaviiria käytetään pieninä annoksina estämään sytokromi p450 -entsyymejä ja "lisäämään" muiden proteaasi -inhibiittorien tasoja sen sijaan, että sillä olisi suora antiviraalinen vaikutus. Tämä tehostava vaikutus mahdollistaa niiden ottamisen harvemmin koko päivän. Kobisistaattia käytetään elvitegraviirin kanssa samanlaiseen vaikutukseen, mutta sillä ei ole suoraa viruslääkitystä.

WHO: n ensisijainen hoito aikuisille ja nuorille 30. kesäkuuta 2013 lähtien on:

  • tenofoviiri + lamivudiini (tai emtrisitabiini) + efavirentsi

Erityisryhmät

Akuutti infektio

Ensimmäisten kuuden kuukauden aikana tartunnan jälkeen HIV -virusten määrä on yleensä kohonnut ja ihmiset ovat oireellisempia kuin HIV -taudin myöhemmissä piilevissä vaiheissa. Antiretroviraalisen hoidon aloittamisesta tämän akuutin vaiheen alussa voi olla erityisiä etuja, mukaan lukien viruksen "asetuspisteen" tai lähtötilanteen viruskuorman alentaminen, viruksen mutaatiotaajuuden pienentäminen ja virussäiliön koon pienentäminen (ks. virussäiliöt ). SPARTAC -tutkimuksessa verrattiin 48 viikon ART -hoitoa vs 12 viikkoa ilman hoitoa akuutissa HIV -infektiossa ja todettiin, että 48 viikon hoito viivästytti CD4 -määrän laskuajan alle 350 solua / ml 65 viikolla ja piti viruskuormat merkittävästi pienempinä myös hoidon jälkeen pysäytettiin.

Koska viruskuormat ovat yleensä erittäin suuria akuutin infektion aikana, tällä jaksolla on arviolta 26 kertaa suurempi tartuntariski. Hoidettaessa akuutisti infektoituneita potilaita oletetaan, että sillä voisi olla merkittävä vaikutus HIV -tartunnan yleiseen vähenemiseen, koska pienemmät viruskuormat liittyvät pienempään tartuntariskiin (ks. Kohta hoito ennaltaehkäisystä ). Yleistä hyötyä ei kuitenkaan ole osoitettu, ja sen on oltava tasapainossa HIV -hoidon riskien kanssa. Akuutin infektion aikaisella hoidolla on Yhdysvaltain DHHS: n BII -suositus.

Lapset

HIV voi olla erityisen haitallista imeväisille ja lapsille, ja eräs Afrikkalainen tutkimus osoitti, että 52% hoitamattomista HIV -lapsista oli kuollut 2 -vuotiaaksi mennessä. Viiden vuoden ikäisenä HIV: n sairastumis- ja kuolemariski alkaa lähestyä nuorten riskiä aikuiset. WHO suosittelee kaikkien alle 5 -vuotiaiden lasten hoitoa ja kaikkien yli 5 -vuotiaiden lasten aloittamista vaiheen 3 tai 4 sairaudella tai CD4 <500 solua/ml. DHHS -ohjeet ovat monimutkaisempia, mutta suosittelemme aloittamaan kaikki alle 12 kuukauden ikäiset lapset ja kaiken ikäiset lapset, joilla on oireita.

Mitä retroviruslääkkeitä käytetään, tätä vaikeuttaa se, että monet HIV -äideille syntyneet lapset saavat syntymähetkellä yhden annoksen nevirapiinia (NNRTI) tartunnan estämiseksi. Jos tämä epäonnistuu, se voi johtaa NNRTI -resistenssiin. Myös laaja tutkimus Afrikassa ja Intiassa havaitsi, että PI -pohjainen hoito oli parempi kuin NNRTI -pohjainen hoito alle 3 -vuotiailla lapsilla, jotka eivät olleet aiemmin altistuneet NNRTI -lääkkeille. Siksi WHO suosittelee PI -pohjaisia ​​hoito -ohjelmia alle 3 -vuotiaille lapsille.

WHO suosittelee alle 3 -vuotiaille lapsille:

  • abakaviiri (tai tsidovudiini) + lamivudiini + lopiniviiri + ritoniviiri

3–10 -vuotiaille lapsille ja alle 35 -kiloisille nuorille:

Yhdysvaltain DHHS -ohjeet ovat samankaltaisia, mutta sisältävät PI -pohjaisia ​​vaihtoehtoja yli 3 -vuotiaille lapsille.

Systemaattinen katsaus arvioi vaikutuksia ja turvallisuutta abakaviiria sisältäviä hoitoja ensilinjan hoitoa lasten välillä 1 kuukausi ja 18-vuotiaita verrattuna hoito muiden NRTI. Tämä katsaus sisälsi kaksi tutkimusta ja kaksi havainnointitutkimusta, joissa oli mukana lähes yksituhatta HIV -infektoitua lasta ja nuorta. He mittaivat virologista tukahduttamista, kuolemaa ja haittatapahtumia. Kirjoittajat havaitsivat, että abakaviiria sisältävien hoito-ohjelmien ja muiden NRTI-hoito-ohjelmien välillä ei ole merkittävää eroa. Todisteet ovat heikkoa tai kohtalaista laatua, ja siksi on todennäköistä, että tuleva tutkimus voi muuttaa näitä havaintoja.

Raskaana olevat naiset

Raskaana olevien naisten hoidon tavoitteisiin kuuluu samat edut äidille kuin muille tartunnan saaneille aikuisille sekä tartunnan estäminen lapselle. Riski tarttua äidistä lapseen on verrannollinen äidin plasman viruskuormaan. Hoitamattomilla äideillä, joiden viruskuormitus on> 100 000 kopiota/ml, tartuntariski on yli 50%. Riski, kun viruskuormitus on <1000 kopiota/ml, on alle 1%. ART -hoitoa äideille sekä ennen synnytystä että sen aikana ja äideille ja imeväisille synnytyksen jälkeen suositellaan merkittävästi tartuntariskin vähentämiseksi. Toimitustapa on myös tärkeä, sillä suunnitellulla keisarileikkauksella on pienempi riski kuin emättimen synnytyksellä tai hätäkeisarileikkauksella.

HIV voidaan havaita myös tartunnan saaneiden äitien rintamaidosta ja tarttua imetyksen kautta. WHO tasapainottaa ART -hoitoa saavien naisten pienen tartuntariskin imetyksen aikana imetyksen kanssa ripulin, keuhkokuumeen ja aliravitsemuksen kanssa. Se suosittelee myös voimakkaasti, että imettävät lapset saavat ennaltaehkäisevää ART -hoitoa. Yhdysvalloissa DHHS suosittelee HIV -imettäviä naisia ​​vastaan.

Vanhemmat aikuiset

HIV-hoidon parantamisen myötä useissa tutkimuksissa arvioidaan nyt, että korkean tulotason maissa hoidossa olevat potilaat voivat odottaa normaalia elinajanodotetta. Tämä tarkoittaa, että suurempi osa HIV -tartunnan saaneista on nyt vanhempia ja tutkitaan parhaillaan HIV -tartunnan ainutlaatuisia piirteitä vanhemmalla aikuisella. On olemassa tietoja, että HIV -potilailla on tylppä CD4 -vaste hoitoon, mutta he saavuttavat todennäköisemmin havaitsemattomat virustasot. Kaikki tutkimukset eivät kuitenkaan ole nähneet eroa vasteessa hoitoon. Ohjeissa ei ole erillisiä hoitosuosituksia ikääntyneille aikuisille, mutta on tärkeää ottaa huomioon, että ikääntyneet potilaat käyttävät todennäköisemmin useita ei-HIV-lääkkeitä ja harkitsevat lääkkeiden yhteisvaikutuksia mahdollisten HIV-lääkkeiden kanssa. Myös HIV: hen liittyvien muiden kuin AIDS-tilojen (HANA), kuten sydänsairauksien , maksasairauksien ja dementian , esiintyminen on lisääntynyt , jotka ovat monitahoisia komplikaatioita HIV: stä, siihen liittyvä käyttäytyminen, rinnakkaisinfektiot, kuten hepatiitti B , hepatiitti C ja ihmisen papilloomavirus (HPV). samoin kuin HIV -hoito.

Aikuiset, joilla on masennus

Monet tekijät voivat vaikuttaa masennukseen aikuisilla, joilla on HIV, kuten viruksen vaikutukset aivoihin, muut infektiot tai kasvaimet, antiretroviraaliset lääkkeet ja muu lääkitys. Vakavan masennuksen esiintyvyys on korkeampi HIV -potilailla verrattuna yleiseen väestöön, ja tämä voi vaikuttaa negatiivisesti antiretroviraaliseen hoitoon. Vuonna systemaattinen katsaus , Cochrane tutkijat arvioineet antaa masennuslääkkeitä asuvia aikuisia sekä HIV: n ja masennusta voi parantaa masennuksen. Mukana oli kymmenen kokeilua, joista kahdeksan tehtiin korkean tulotason maissa. Tulokset osoittivat, että masennuslääkkeet voivat parantaa masennusta lumelääkkeeseen verrattuna, mutta todisteiden laatu on heikko ja tulevat tutkimukset todennäköisesti vaikuttavat havaintoihin.

Huoli

Antiretroviraalisista hoito -ohjelmista on useita huolenaiheita, jotka on käsiteltävä ennen hoidon aloittamista:

  • Suvaitsemattomuus: Lääkkeillä voi olla vakavia sivuvaikutuksia, jotka voivat aiheuttaa haittaa ja estää potilaita ottamasta lääkkeitään säännöllisesti.
  • Resistenssi: Lääkkeiden epäjohdonmukainen käyttö voi johtaa alhaisiin veren pitoisuuksiin, jotka edistävät lääkeresistenssiä.
  • Kustannukset: WHO ylläpitää tietokantaa maailman ART-kustannuksista, jotka ovat laskeneet dramaattisesti viime vuosina, kun enemmän ensilinjan lääkkeitä on poistettu patentista. Yksi pilleri kerran päivässä yhdistelmähoitoa on otettu käyttöön Etelä -Afrikassa vain 10 dollarilla per potilas kuukaudessa. Eräs äskettäinen tutkimus arvioi kokonaiskustannussäästöjä ART -hoidossa Etelä -Afrikassa, koska siirto vähenee. Yhdysvalloissa uudet patenttiohjelmat voivat maksaa jopa 28 500 dollaria per potilas vuodessa.
  • Kansanterveys: Yksilöt, jotka eivät käytä retroviruslääkkeitä ohjeiden mukaan, voivat kehittää monilääkeresistenttejä kantoja, jotka voidaan siirtää muille.

Vastaus terapiaan

Virologinen vaste

Viruskuorman vähentäminen havaitsemattomalle tasolle (<50 kopiota / ml) on ART: n ensisijainen tavoite. Tämän pitäisi tapahtua 24 viikon kuluessa yhdistelmähoidon aloittamisesta. Viruksen kuormituksen seuranta on tärkein ART -hoidon vasteen ennustaja. Viruksen kuormituksen tukahduttamisen puuttumista ART: ssä kutsutaan virologiseksi epäonnistumiseksi. Yli 200 kopiota / ml pidettäviä pitoisuuksia pidetään virologisena epäonnistumisena, ja niiden pitäisi vaatia mahdollisen virusresistenssin lisätestausta.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että ihmiset, joilla on havaitsematon viruskuorma, eivät pysty välittämään virusta kondomittoman seksin välityksellä kumman tahansa sukupuolen kumppanin kanssa. Vuonna 2008 julkaistussa '' Sveitsin lausunnossa '' kuvattiin tartuntamahdollisuuksia '' hyvin pieniksi '' tai '' vähäisiksi '', mutta useat tutkimukset ovat sen jälkeen osoittaneet, että tämä sukupuoliteitse tapahtuva tartuntatapa on mahdoton, jos HIV-positiivisella henkilöllä on jatkuvasti havaitsematon viruskuorma. Tämä löytö on johtanut siihen, että Prevention Access -kampanja on muodostettu, ja heidän julkinen tiedotusstrategiansa U = U tai Undetectable = Untransmittable on lähestymistapa, joka on saanut laajaa tukea HIV/aidsiin liittyvien lääketieteellisten, hyväntekeväisyys- ja tutkimusorganisaatioiden keskuudessa. Tutkimukset, jotka osoittavat, että U = U on tehokas strategia estämään HIV -tartuntaa serodiscordant -pariskunnilla niin kauan kuin "HIV: n kanssa elävällä kumppanilla [on] pysyvästi tukahdutettu viruskuorma", ovat: Vastakohdat houkuttelevat, PARTNER 1, PARTNER 2, (miehille -parit) ja HPTN052 (heteropareille). Näissä tutkimuksissa parit, joissa yksi kumppani oli HIV-positiivinen ja yksi kumppani oli HIV-negatiivinen, otettiin mukaan ja suoritettiin säännölliset HIV-testit. Neljästä tutkimuksesta yhteensä 4097 paria oli mukana neljällä mantereella ja 151 880 kondomitonta seksiä raportoitiin. Fylogeneettisesti sidottuja HIV -tartuntoja ei ollut lainkaan, jos positiivisella kumppanilla oli havaitsematon viruskuorma. Tämän jälkeen sadat yksilöt ja organisaatiot, mukaan lukien Yhdysvaltain CDC , British HIV Association ja The Lancet medical journal, allekirjoittivat U = U -konsensuslausuman nollariskin käytön puolesta . Terrence Higgins Trustin lääketieteellinen johtaja kuvaili PARTNER 2 -tutkimuksen lopullisten tulosten merkitystä "mahdottomaksi yliarvioida", kun taas pääkirjailija Alison Rodger julisti, että viesti "havaitsematon viruskuormitus tekee HIV: stä tarttumattoman ... voi auttaa lopettamaan HIV -pandemian estämällä HIV -tartuntaa. " Kirjoittajat tiivistivät havaintonsa Lancetissa seuraavasti:

Tuloksemme tarjoavat samanlaisen määrän todisteita virusten tukahduttamisesta ja HIV -tartuntariskistä homomiehillä kuin aikaisemmin heteroseksuaalisille pariskunnille saadut todisteet ja viittaavat siihen, että HIV -tartunnan riski homopareilla kondomittoman seksin kautta, kun HIV -viruskuorma tukahdutetaan, on käytännössä nolla. Tuloksemme tukevat U = U (havaitsematon yhtä kuin välittämätön) -kampanjan sanomaa ja HIV: n varhaisen testauksen ja hoidon etuja.

Tämä tulos on yhdenmukainen johtopäätös esittämä Anthony S. Fauci , johtaja National Institute of Allergy and Infectious Diseases Yhdysvaltain National Institutes of Health , ja hänen tiiminsä näkökulmasta julkaistu Journal of American Medical Association , että U = U on tehokas HIV -ehkäisymenetelmä, kun havaitsematon viruskuormitus säilyy.

Immunologinen vaste

CD4 -solumäärät ovat toinen tärkeä mittari immuunijärjestelmän tilasta ja ART -tehokkuudesta. CD4 -lukujen pitäisi nousta 50-100 solua / ml ensimmäisen hoitovuoden aikana. CD4 -lukumäärä voi vaihdella merkittävästi jopa 25% vuorokaudenajan tai samanaikaisten infektioiden perusteella. Eräässä pitkäaikaistutkimuksessa suurin osa CD4-solujen määrän noususta tapahtui kahden ensimmäisen vuoden aikana ART-hoidon aloittamisen jälkeen ja hieman sen jälkeen. Tässä tutkimuksessa havaittiin myös, että potilailla, jotka aloittivat ART -hoidon pienemmällä CD4 -määrällä, oli edelleen pienempi CD4 -määrä kuin niillä, jotka aloittivat korkeammalla CD4 -määrällä. Kun ART -viruksen tukahduttaminen saavutetaan, mutta ilman CD4 -lukujen vastaavaa nousua, sitä voidaan kutsua immunologiseksi ei -vasteeksi tai immunologiseksi epäonnistumiseksi. Vaikka tämä ennustaa huonompia tuloksia, ei ole yksimielisyyttä siitä, miten hoito sovitetaan immunologiseen epäonnistumiseen ja onko hoidon vaihtamisesta hyötyä. DHHS -ohjeet eivät suosittele muutoin tukahduttavan ohjelman vaihtamista.

Synnynnäiset imusolut (ILC) ovat toinen immuunisoluluokka, joka on tyhjentynyt HIV -infektion aikana. Kuitenkin, jos ART aloitetaan ennen tätä loppumista noin 7 päivää infektion jälkeen, ILC -tasot voidaan pitää yllä. Vaikka CD4 -solumäärät tyypillisesti täydentyvät tehokkaan ART -hoidon jälkeen, ILC -solujen ehtyminen on peruuttamatonta, kun ART -hoito aloitetaan ehtymisen jälkeen viremian tukahduttamisesta huolimatta. Koska yksi ILC: n tehtävistä on säätää immuunivastetta kommensalibakteereille ja ylläpitää tehokasta suoliston estoa, on oletettu, että ILC: n peruuttamaton ehtyminen vaikuttaa HIV -potilaiden suolen esteen heikkenemiseen, jopa onnistuneen ART: n jälkeen .

Pelastushoito

Potilailla, joilla on jatkuvasti havaittavia viruskuormituksia ART -hoidon aikana, voidaan tehdä testejä sen selvittämiseksi, onko lääkeresistenssiä. Yleisimmin sekvensoidaan genotyyppi , jota voidaan verrata muiden HIV -virusgenotyyppien tietokantoihin ja resistenssiprofiileihin, jotta voidaan ennakoida hoitovaste. Resistenssitestaus voi parantaa virologisia tuloksia niillä, joilla hoito epäonnistuu. Näiden testien tehokkuudesta ei kuitenkaan ole näyttöä niillä, jotka eivät ole aiemmin tehneet mitään hoitoa.

Jos resistenssi on laaja, voidaan suorittaa potilaan viruksen fenotyyppinen testi eri lääkepitoisuuksia vastaan, mutta se on kallista ja voi kestää useita viikkoja, joten genotyypit ovat yleensä edullisia. Käyttämällä tietoja genotyypistä tai fenotyypistä muodostetaan kolmen lääkkeen hoito -ohjelma vähintään kahdesta luokasta, joilla on suurin todennäköisyys tukahduttaa virus. Jos hoitoa ei voida rakentaa suositelluista ensimmäisen linjan aineista, sitä kutsutaan pelastushoidoksi , ja kun tarvitaan vähintään 6 lääkettä, sitä kutsutaan mega-HAART: ksi.

Jäsennellyt hoidon keskeytykset

Huumeiden vapaapäivät (tai "strukturoidut hoidon keskeytykset") ovat antiretroviraalisen lääkehoidon tarkoituksellisia lopettamista. Kuten edellä mainittiin, satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset jäsennellyistä hoidon keskeytyksistä ovat osoittaneet suurempia opportunistisia infektioita, syöpiä, sydänkohtauksia ja kuolemia potilailla, jotka käyttivät huumeita. Lukuun ottamatta altistumisen jälkeistä ennaltaehkäisyä (PEP), hoito-ohjeet eivät edellytä lääkehoidon keskeyttämistä heti, kun se on aloitettu.

Haittavaikutukset

Jokaisella luokalla ja yksittäisellä retroviruslääkkeellä on ainutlaatuinen haittavaikutusten riski.

NRTI: t

NRTI voi häiritä mitokondrioiden DNA-synteesiä ja johtaa korkeita laktaatin ja maitohappoasidoosin , maksan steatosis , perifeerinen neuropatia , myopatian ja lipoatrofia . Ensimmäisen linjan NRTI-lääkkeet, kuten lamivudiini/emtristabiini, tenofoviiri ja abakaviiri, aiheuttavat vähemmän todennäköisesti mitokondrioiden toimintahäiriöitä.

Mitokondrioiden haploryhmät (mtDNA), äidin linjalta periytyvät ei -patologiset mutaatiot, on yhdistetty CD4+ -lääkkeen tehoon ART -hoidon jälkeen. Idiosynkraattinen toksisuus mtDNA -haploryhmän kanssa on myös hyvin tutkittu (Boeisteril et ai., 2007).

NNRTI: t

NNRTI -lääkkeet ovat yleensä turvallisia ja hyvin siedettyjä. Tärkein syy efavirentsin lopettamiseen ovat neuropsykiatriset vaikutukset, mukaan lukien itsemurha-ajatukset. Nevirapiini voi aiheuttaa vakavaa maksatoksisuutta etenkin naisilla, joilla on korkea CD4 -määrä.

Proteaasin estäjät

Proteaasinestäjiä (PI) annetaan usein yhdessä ritonaviirin kanssa , joka on voimakas sytokromi P450 -entsyymien estäjä, mikä johtaa lukuisiin lääkeaineinteraktioihin. Niihin liittyy myös lipodystrofia , kohonneet triglyseridit ja kohonnut sydänkohtauksen riski .

Integraasin estäjät

Integraasin estäjät (INSTI -lääkkeet) ovat parhaiten siedettyjä antiretroviraalisia lääkkeitä, joilla on erinomaiset lyhyen ja keskipitkän aikavälin tulokset. Kun otetaan huomioon niiden suhteellisen uusi kehitys, pitkän aikavälin turvallisuustietoja on vähemmän. Ne liittyvät kreatiniinikinaasipitoisuuksien nousuun ja harvoin myopatiaan.

Altistuksen jälkeinen ennaltaehkäisy (PEP)

Kun ihmiset altistuvat HIV-positiivisille tarttuville kehon nesteille joko ihon puhkeamisen, limakalvojen tai vahingoittuneen ihon kautta, heillä on riski saada HIV. Yhdistetyt arviot aiheuttavat tartuntariskin, kun lävistysaltistus on 0,3% ja limakalvojen altistus 0,63%. Yhdysvaltojen ohjeissa todetaan, että "ulosteita, nenäneritystä, sylkeä, ysköstä, hikeä, kyyneleitä, virtsaa ja oksentelua ei pidetä mahdollisesti tarttuvina, elleivät ne ole näkyvästi verisiä". Näiden tapahtumien harvinaisuuden vuoksi antiretroviraalisten lääkkeiden suojakykyä on tutkittu tiukasti, mutta ne viittaavat siihen, että antiretroviraalisten lääkkeiden ottaminen myöhemmin voi estää tartunnan. Ei tiedetä, ovatko kolme lääkettä parempia kuin kaksi. Mitä nopeammin altistumisen jälkeen ART -hoito aloitetaan, sitä parempi, mutta minkä ajanjakson jälkeen ne tulevat tehottomaksi, ei tiedetä, ja Yhdysvaltain kansanterveyspalvelun suositukset suosittelevat ennaltaehkäisyn aloittamista enintään viikon kuluttua altistuksesta. He suosittelevat myös hoitoa neljän viikon ajan eläinkokeiden perusteella. Niiden suositeltu hoito -ohjelma on emtrisitabiini + tenofoviiri + raltegraviiri (INSTI). Tämän hoito -ohjelman perustelut ovat, että se on "siedettävä, voimakas ja kätevästi annettava, ja siihen on liittynyt minimaalisia lääkeinteraktioita". Ihmisille, jotka ovat alttiita HIV: lle, tulisi suorittaa HIV -testaus kuuden, 12 ja 24 viikon kuluttua.

Raskauden suunnittelu

HIV -naisilla on osoitettu heikentyneen hedelmällisyyden, mikä voi vaikuttaa käytettävissä oleviin lisääntymisvaihtoehtoihin. Tapauksissa, joissa nainen on HIV -negatiivinen ja mies on HIV -positiivinen, ensisijainen avustettu lisääntymismenetelmä , jota käytetään estämään HIV -tartunta, on siittiöiden pesu, jota seuraa kohdunsisäinen keinosiemennys (IUI) tai in vitro -hedelmöitys (IVF). Edullisesti tämä tehdään sen jälkeen, kun mies on saavuttanut havaitsemattoman plasman viruskuorman. Aiemmin on esiintynyt tapauksia, joissa HIV on siirtynyt HIV-negatiiviselle kumppanille prosessoidun keinosiemennyksen kautta, mutta suuri moderni sarja, jossa seurattiin 741 paria, joissa miehellä oli vakaa viruskuormitus ja siemennesteenäytteet testattiin HIV-1: n varalta. ei ollut HIV -tartuntatapauksia.

Tapauksissa, joissa nainen on HIV -positiivinen ja mies on HIV -negatiivinen, tavallinen menetelmä on keinosiemennys . Asianmukaisella hoidolla äiti-lapsi-infektion riski voidaan pienentää alle 1 prosenttiin.

Historia

Useat ostajat seurat alkoi juuri vuodesta 1986 HI-viruksen. AZT- nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjä (NRTI), tsidovudiini (AZT) ei ollut tehokas yksinään. Yhdysvaltain FDA hyväksyi sen vuonna 1987. FDA ohitti turvallisuuden ja tehokkuuden tarkastelun vaiheet levittääkseen tämän lääkkeen aikaisemmin. Myöhemmin kehitettiin useita muita NRTI -lääkkeitä, mutta edes yhdistelmänä eivät pystyneet tukahduttamaan virusta pitkiä aikoja ja potilaat kuolivat edelleen väistämättä. Tämän varhaisen antiretroviraalisen hoidon (ART) erottamiseksi otettiin käyttöön termi erittäin aktiivinen antiretroviraalinen hoito (HAART). Vuonna 1996 Hammerin ja hänen kollegoidensa ja Gulickin ja hänen kollegoidensa julkaisemissa The New England Journal of Medicine -julkaisuissa, jotka osoittivat kahden NRTI: n yhdistämisen merkittävää hyötyä uuden antiretroviruslääkeryhmän, proteaasin estäjien , nimittäin indinaviirin, kanssa . Tämä kolmen lääkkeen terapian käsite sisällytettiin nopeasti kliiniseen käytäntöön ja osoitti nopeasti vaikuttavaa hyötyä, kun aidsin, kuolemien ja sairaalahoitojen määrä laski 60-80%.

Kun HAART tuli laajalle levinneeksi, kiinteän annoksen yhdistelmiä saatiin saataville helpottamaan annostelua. Myöhemmin termi yhdistelmä antiretroviraalinen hoito (cART) sai joidenkin lääkäreiden suosion tarkemmaksi nimeksi, eikä se välittänyt potilaille väärää käsitystä hoidon luonteesta. Nykyään monilääkkeet, erittäin tehokkaat hoito -ohjelmat ovat kauan sitten ART: n oletusasetuksista, minkä vuoksi niitä kutsutaan yhä enemmän yksinkertaisesti ART: ksi HAART: n tai cART: n sijasta. Tämä retronymiprosessi on kielellisesti verrattavissa tapaan, jolla sanoja elektroninen tietokone ja digitaalinen tietokone tarvittiin aluksi hyödyllisten erojen tekemiseen tietotekniikassa , mutta eron myöhemmällä merkityksettömyydellä tietokone yksin kattaa nyt niiden merkityksen. Näin ollen "kaikki tietokoneet ovat digitaalisia nyt", niin "kaikki taide on yhdistetty taide nyt". Kuitenkin myös nimet HAART ja CART, joita vahvistavat tuhannet aikaisemmat maininnat lääketieteellisessä kirjallisuudessa, joita mainitaan edelleen säännöllisesti , ovat edelleen käytössä.

Tutkimus

HIV -tartunnan saaneet ihmiset voivat odottaa elävänsä lähes normaalin elinkaaren, jos he voivat saavuttaa kestävän viruksen tukahduttamisen retroviruslääkkeiden yhdistelmähoidolla. Tämä vaatii kuitenkin elinikäistä lääkitystä, ja sydän- ja verisuonitautien, munuaisten, maksan ja neurologisten sairauksien määrä on edelleen suurempi. Tämä on saanut aikaan lisätutkimuksia HIV: n parantamiseksi.

Potilaat paranivat HIV -infektiosta

Niin kutsuttu " berliiniläinen potilas " on mahdollisesti parantunut HIV-infektiosta ja on ollut poissa hoidosta vuodesta 2006 lähtien ilman havaittavaa virusta. Tämä saavutettiin kahdella luuydinsiirrolla, jotka korvasivat hänen immuunijärjestelmänsä luovuttajalla, jolla ei ollut CCR5 -solupinnan reseptoria, jota tarvitaan joidenkin HIV -varianttien pääsemiseksi soluun. Luuydinsiirroissa on omat merkittävät riskinsä, mukaan lukien mahdollinen kuolema, ja niitä yritettiin vain, koska hänen syövänsä oli tarpeen hoitaa. Yritykset toistaa tämä eivät ole onnistuneet, ja kun otetaan huomioon CCR5 -negatiivisten luovuttajien riskit, kustannukset ja harvinaisuus, luuydinsiirtoa ei pidetä valtavirran vaihtoehtona. Se on inspiroinut muiden menetelmien tutkimusta CCR5: n ilmentymisen estämiseksi geeniterapian avulla. Menettely sinkki-sormen nukleaasilla -pohjainen geeni poistogeenisiä on käytetty I-vaiheen tutkimuksessa 12 ihmisten ja johti kasvuun, CD4 ja väheneminen niiden viruskuorman samalla pois antiretroviraalisen hoidon. Yritys toistaa tämä epäonnistui vuonna 2016. Epäonnistumisen analyysi osoitti, että geeniterapia hoitaa vain 11–28% soluista, jolloin suurin osa CD4+ -soluista voi saada tartunnan. Analyysi osoitti, että vain potilailla, joilla alle 40% soluista oli tartunnan saanut, viruskuormitus oli vähentynyt. Geeniterapia ei ollut tehokasta, jos alkuperäiset CD4+ -solut pysyivät. Tämä on tärkein rajoitus, joka on voitettava, jotta tämä hoito tulee tehokkaaksi.

" Berliinin potilaan " jälkeen kahdella lisäpotilaalla, joilla oli sekä HIV -infektio että syöpä, ei raportoitu olevan jäljitettävää HIV -virusta onnistuneiden kantasolusiirtojen jälkeen. Virologi Annemarie Wensing Utrechtin yliopistollisesta lääketieteellisestä keskuksesta ilmoitti tästä kehityksestään esitellessään vuoden 2016 "Kohti HIV -hoitoa" -symposiumissa. Nämä kaksi potilasta saavat kuitenkin edelleen antiretroviraalista hoitoa , mikä ei pidä paikkaansa Berliinin potilaalla. Siksi ei tiedetä, ovatko kaksi potilasta parantuneet HIV -infektiosta . Paraneminen voidaan vahvistaa, jos hoito lopetetaan ja viruksen palautumista ei tapahdu.

Maaliskuussa 2019 toisella potilaalla, jota kutsutaan nimellä " Lontoon potilas ", vahvistettiin olevan täydellinen HIV -remissio. Kuten Berliinin potilas, Lontoon potilas sai luuydinsiirron luovuttajalta, jolla on sama CCR5 -mutaatio. Hän ei ole käyttänyt viruslääkkeitä syyskuusta 2017 lähtien, mikä osoittaa, että Berliinin potilas ei ollut "kertaluonteinen".

Virussäiliöt

Suurin este HIV -infektion täydelliselle poistamiselle tavanomaisella retroviruslääkkeellä on se, että HIV kykenee integroitumaan isäntäsolujen DNA: han ja lepäämään piilevässä tilassa, kun taas antiretroviraaliset lääkkeet hyökkäävät vain aktiivisesti toistuvaan HIV: hen. Soluja, joissa HIV sijaitsee lepotilassa, kutsutaan virussäiliöiksi, ja yhden tärkeimmistä lähteistä uskotaan olevan keskusmuisti ja siirtymämuisti CD4+ T -solut . Vuonna 2014 raportoitiin HIV: n parantumisesta kahdella lapsella, oletettavasti johtuen siitä, että hoito aloitettiin muutaman tunnin kuluessa tartunnasta, mikä estää HIV: tä muodostamasta syvää säiliötä. Työssä on pyritty aktivoimaan säiliösolut replikaatioon niin, että virus pakotetaan pois latenssista ja retroviruslääkkeet ja isännän immuunijärjestelmä voivat hyökätä siihen. Kohteita ovat histonideasetylaasi (HDAC), joka tukahduttaa transkription ja jos se estyy, se voi lisätä solujen aktivaatiota. HDAC: n estäjiä valproiinihappoa ja vorinostaattia on käytetty ihmisillä tehdyissä kokeissa toistaiseksi vain alustavilla tuloksilla.

Immuunin aktivointi

Vaikka kaikki piilevä virus olisi deaktivoitu, uskotaan, että voimakas immuunivaste on indusoitava kaikkien jäljellä olevien tartunnan saaneiden solujen puhdistamiseksi. Strategioihin kuuluu sytokiinien käyttö CD4+ -solujen määrän palauttamiseksi sekä terapeuttisia rokotteita immuunivasteiden parantamiseksi. Yksi tällainen rokotekandidaatti on Biosantechin kehittämä Tat Oyi. Tämä rokote perustuu HIV -proteiiniin tat . Eläinmallit ovat osoittaneet neutraloivien vasta -aineiden syntymistä ja alhaisempaa HIV -virian tasoa.

Huumeiden mainokset

Aiemmin suoraan kuluttajille suunnattuja ja muita HIV-lääkkeiden mainoksia arvosteltiin siitä, että he käyttivät terveellisiä, lumoavia malleja eivätkä tyypillisiä hiv/aids-potilaita. Yleensä näillä ihmisillä on heikentäviä tiloja tai sairauksia HIV/aidsin seurauksena. Sitä vastoin tämä esitteli ihmisiä epärealistisesti raskaaseen toimintaan, kuten vuorikiipeilyyn , ja se osoittautui loukkaavaksi ja tunteettomaksi HIV -positiivisten ihmisten kärsimyksille. Yhdysvaltain FDA antoi nuhteita useille lääkevalmistajille tällaisten mainosten julkaisemisesta vuonna 2001, koska harhaanjohtavat mainokset vahingoittivat kuluttajia antamalla todistamattomia etuja eivätkä paljastaneet tärkeitä tietoja lääkkeistä. Kaiken kaikkiaan jotkut lääkeyhtiöt päättivät olla esittämättä lääkkeitään realistisella tavalla, mikä vahingoitti suuren yleisön ajatuksia, mikä viittaa siihen, että HIV ei vaikuta sinuun niin paljon kuin ehdotettiin. Tämä johti siihen, että ihmiset eivät halunneet testata, koska he pelkäsivät olla HIV -positiivisia, koska tuolloin (erityisesti 80- ja 90 -luvulla) HIV -tartunnan katsottiin olevan kuolemantuomio, koska parannuskeinoa ei ollut. Esimerkki tällaisesta tapauksesta on Freddie Mercury , joka kuoli vuonna 1991 45-vuotiaana AIDSiin liittyvään keuhkokuumeeseen.

Lääkärinhoidon lisäksi

Maailman terveysjärjestön perustuslain johdanto-osassa terveys määritellään "täydellisen fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaksi eikä pelkästään sairauden tai heikkouden puuttumiseksi". Nykyään HIV -tartunnan saaneet kohtaavat muita haasteita, jotka ylittävät yksittäisen tavoitteen - alentaa viruskuormaansa. Vuoden 2009 meta-analyysi, jossa tutkittiin HIV-leimautumisen korrelaatteja, havaitsi, että korkeamman leimautumisesta kärsivillä henkilöillä oli todennäköisemmin huonompi fyysinen ja henkinen terveys. Joitakin syitä mainittiin riittämätön sosiaalinen tuki ja viivästynyt diagnoosi HIV -testien vähentymisen vuoksi ja tieto riskin vähentämisestä. HIV -tartunnan saaneilla (PLHIV) on huonompi terveyteen liittyvä elämänlaatu (HRQoL) kuin väestöllä. HIV-tartunnan leimautumiseen liittyy usein LGBTQ-yhteisöön tunnistamisen leimautumista tai pistoshuumeiden käyttämisen leimautumista, vaikka heteroseksuaalinen sukupuolitauti aiheuttaa 85% kaikista HIV-1-tartunnoista maailmanlaajuisesti. AIDSia on pidetty leimautuneimpana sairautena tartuntatautien joukossa. Osa tämän leimautumisen seurausta sairastuneita kohtaan on usko siihen, että heidän katsotaan olevan vastuussa asemastaan ​​ja ansaitsevat vähemmän hoitoa.

Vuonna 2016 tehty tutkimus, jossa jaetaan WHO: n määritelmä terveydestä, kritisoi sen tavoitetta 90-90-90, joka on osa laajempaa strategiaa, jonka tavoitteena on poistaa AIDS-epidemia kansanterveydelliseksi uhaksi vuoteen 2030 mennessä väittäen, että se ei mene tarpeeksi pitkälle PLHIV: n kokonaisvaltaisen terveyden varmistamiseksi. Tutkimus viittaa siihen, että HIV: n ja aidsin ylläpidon pitäisi ulottua pidemmälle kuin viruskuorman hillitseminen ja opportunististen infektioiden ehkäisy. Se ehdottaa "neljännen 90" lisäämistä uuden "elämänlaadun" tavoitteen saavuttamiseksi, joka keskittyy erityisesti elämänlaadun parantamiseen niille, jotka pystyvät hillitsemään viruskuormituksensa havaitsemattomalle tasolle, sekä uusia mittareita, joilla seurataan edistymistä kohti kohde. Tämä tutkimus on esimerkki siitä, että terveydenhuoltojärjestelmän dynamiikan paradigma on muuttumassa voimakkaasti '' sairaussuuntautuneesta '' enemmän '' ihmislähtöiseksi ''. Vaikka on edelleen kysymyksiä siitä, miltä ihmislähtöisempi hoitomenetelmä käytännössä näyttää, sen tarkoituksena on yleensä kysyä, minkälaista tukea, paitsi lääketieteellistä tukea, PLHIV tarvitsee selviytyäkseen ja poistaakseen HIV: hen liittyvät leimat. Kampanjat ja markkinointi, joiden tarkoituksena on valistaa kansalaisia, jotta voidaan vähentää väärin sijoitettuja pelkoja HIV -supistumisesta, on yksi esimerkki. Kannustetaan myös PLHIV: n valmiuksien kehittämistä ja ohjattua kehittämistä useammiksi johtotehtäviksi, jotta tämä väestö olisi paremmin edustettuna päätöksenteossa. Myös rakenteellisia oikeudellisia toimenpiteitä on ehdotettu erityisesti viittaamalla oikeudellisiin toimenpiteisiin syrjinnän torjumiseksi ja työmahdollisuuksien saatavuuden parantamiseksi. Lääkärin puolelta kannustetaan lisäämään osaamista HIV -tartunnan saaneiden kokemuksista ja edistämään tuomitsemattomuuden ja luottamuksellisuuden ilmapiiriä.

Psykososiaalisilla ryhmäinterventioilla, kuten psykoterapialla, rentoutumisella, ryhmätuella ja koulutuksella, voi olla hyödyllisiä vaikutuksia HIV -positiivisten ihmisten masennukseen.

Ruokaturva

Hiv/aidsin onnistuneeseen hoitoon ja hallintaan vaikuttavat lukuisat tekijät, jotka vaihtelevat määrättyjen lääkkeiden onnistuneesta ottamisesta, opportunististen infektioiden estämisestä ja elintarvikkeiden saannista. tai muita resursseja. Ruokaturva on maailmanlaajuinen ongelma, joka vaikuttaa vuosittain miljardeihin ihmisiin, myös kehittyneissä maissa asuviin.

Ruokaturva on merkittävä kansanterveydellinen ero Yhdysvalloissa, mikä vaikuttaa merkittävästi vähemmistöryhmiin, köyhyysrajalla tai sen alapuolella eläviin ihmisiin ja niihin, joilla on yksi tai useampi sairaus. 31. joulukuuta 2017, NYC: ssä oli noin 126774 HIV/AIDS -tautia sairastavaa ihmistä, joista 87,6% voidaan kuvata elävän jollakin köyhyyden ja elintarviketurvan tasolla, kuten NYC: n terveysministeriö raportoi 31. maaliskuuta , 2019. Turvallisen ja terveellisen elintarviketuotannon saatavuus on tärkeä osa HIV: n/aidsin hoitoa ja hoitoa. Sairastuneet kärsivät suuresti myös elintarvike -eriarvoisuudesta ja ruoka -aavikoista, mikä aiheuttaa heistä elintarviketurvan. Ruokaturva, joka voi aiheuttaa aliravitsemusta, voi myös vaikuttaa negatiivisesti HIV -hoitoon ja toipumiseen opportunistisista infektioista. Samoin taudit vaativat lisäkaloreita ja ravitsemuksellista tukea, jotka vaativat elintarvikkeita, jotka eivät ole saastuneita estääkseen immuunihäiriöitä. Ruokaturva voi entisestään pahentaa HIV: n/aidsin etenemistä ja estää sairastuneita noudattamasta jatkuvasti määrättyä hoito -ohjelmaansa, mikä johtaa huonoihin tuloksiin.

On välttämätöntä, että nämä tartunnan saaneiden elintarviketurvatoimet käsitellään ja korjataan tämän terveyseron vähentämiseksi. On tärkeää tunnustaa, että sosioekonomisella asemalla, lääkärinhoidon saatavuudella, maantieteellisellä sijainnilla, yleisellä järjestyksellä, rodulla ja etnisyydellä on kaikilla keskeinen rooli HIV: n/aidsin hoidossa ja hoidossa. Riittävien ja jatkuvien tulojen puute rajoittaa ruuan, hoidon ja lääkkeiden vaihtoehtoja. Sama voidaan päätellä niille, jotka kuuluvat yhteiskunnan sorrettuihin ryhmiin, jotka ovat syrjäytyneitä ja saattavat olla vähemmän taipuvaisia ​​tai rohkaistuneita hakemaan hoitoa ja apua. Pyrkimykset puuttua elintarviketurvaan olisi sisällytettävä HIV-hoito-ohjelmiin, ja ne voivat auttaa parantamaan terveystuloksia, jos ne keskittyvät myös terveyden tasa-arvoon diagnosoitujen joukossa yhtä paljon kuin lääkkeisiin. Jatkuvasti turvallisten ja ravitsevien elintarvikkeiden saatavuus on yksi tärkeimmistä tekijöistä sen varmistamiseksi, että tartunnan saaneille taataan paras mahdollinen hoito. Muuttamalla HIV -hoidon kertomuksia niin, että voidaan saada enemmän tukea elintarviketurvan ja muiden terveyserojen vähentämiseksi, kuolleisuus vähenee HIV/aids -potilaiden keskuudessa.

Katso myös

Viitteet

Ulkoiset linkit