Monilääkeresistentti tuberkuloosi - Multidrug-resistant tuberculosis

Monilääkeresistenssi tuberkuloosi
Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen-tahra 02.jpg
Mycobacterium tuberculosis -bakteerit mikroskoopilla
Erikoisuus Tarttuva tauti

Monilääkeresistentti tuberkuloosi ( MDR-TB ) on tuberkuloosi (TB) -infektion muoto, jonka aiheuttavat bakteerit, jotka ovat resistenttejä hoidolle vähintään kahdella tehokkaimmasta ensilinjan tuberkuloosilääkkeestä (lääkkeestä), isoniatsidista ja rifampisiinista . Jotkut tuberkuloosin muodot ovat myös resistenttejä toisen linjan lääkkeille, ja niitä kutsutaan laajasti lääkeresistentiksi tuberkuloosiksi ( XDR-TB ).

Tuberkuloosin aiheuttaa Mycobacterium tuberculosis -bakteeri -infektio . Lähes joka neljäs ihminen maailmassa on sairastunut tuberkuloosibakteereihin. Vasta kun bakteerit aktivoituvat, ihmiset sairastuvat tuberkuloosiin. Bakteerit aktivoituvat minkä tahansa seurauksena, mikä voi heikentää henkilön immuniteettia , kuten HIV, ikääntyminen, diabetes tai muut immuunivaikeudet. Tuberkuloosia voidaan yleensä hoitaa neljällä tavanomaisella tai ensilinjan tuberkuloosilääkkeellä (ts. Isoniatsidi , rifampiini ja mikä tahansa fluorokinoloni ).

Kuitenkin, alkaen ensimmäisestä antibiootti hoitoa varten TB 1943, joidenkin kantojen TB bakteerit kehittäneet vastustuskyvyn standardi huumeiden läpi geneettisiä muutoksia (katso mekanismit .) Tällä hetkellä suurin osa monilääkeresistentin tuberkuloositapausta johtuu yhdestä kannasta TB bakteereja, joita kutsutaan Pekingin suvuksi. Tämä prosessi nopeutuu, jos käytetään vääriä tai riittämättömiä hoitoja, mikä johtaa monilääkeresistentin tuberkuloosin (MDR-TB) kehittymiseen ja leviämiseen. Väärä tai riittämätön hoito voi johtua väärien lääkkeiden käytöstä, vain yhden lääkkeen käytöstä (tavallinen hoito on vähintään kaksi lääkettä), lääkityksen ottamatta johdonmukaisesti tai koko hoitojakson ajan (hoito kestää useita kuukausia). MDR-TB: n hoito vaatii toisen linjan lääkkeitä (esim. Fluorokinoloneja , aminoglykosideja ja muita), jotka ovat yleensä vähemmän tehokkaita, myrkyllisempiä ja paljon kalliimpia kuin ensilinjan lääkkeet. MDR-TB: n hoito-ohjelmat, joihin liittyy fluorokinoloneja ja aminoglykosideja, voivat kestää 2 vuotta verrattuna 6 kuukauden ensimmäisen linjan lääkehoitoon ja maksaa yli 100 000 dollaria. Jos nämä toisen linjan lääkkeet on määrätty tai otettu väärin, vastustuskyky voi kehittyä ja johtaa XDR-TB: hen.

Resistenttejä tuberkuloosikantoja on jo läsnä populaatiossa, joten MDR-TB voidaan välittää suoraan tartunnan saaneelta henkilöltä tartuttamattomalle henkilölle. Tässä tapauksessa aiemmin hoitamaton henkilö kehittää uuden MDR-TB-tapauksen. Tätä kutsutaan primaariseksi MDR-tuberkuloosiksi, ja se aiheuttaa jopa 75% tapauksista. Hankittu MDR-tuberkuloosi kehittyy, kun henkilöä, jolla on ei-resistentti tuberkuloosikanta, hoidetaan puutteellisesti, mikä johtaa antibioottiresistenssin kehittymiseen heitä tartuttavissa tuberkuloosibakteereissa. Nämä ihmiset voivat puolestaan ​​tartuttaa muita ihmisiä MDR-tuberkuloosiin.

MDR-tuberkuloosi aiheutti arviolta 600 000 uutta tuberkuloositapausta ja 240 000 kuolemaa vuonna 2016, ja MDR-tuberkuloosi muodostaa 4,1% kaikista uusista tuberkuloositapauksista ja 19% aiemmin hoidetuista tapauksista maailmanlaajuisesti. Maailmanlaajuisesti suurin osa MDR-tuberkuloositapauksista esiintyy Etelä-Amerikassa, Etelä-Afrikassa, Intiassa, Kiinassa ja entisessä Neuvostoliitossa.

MDR-tuberkuloosin hoito edellyttää hoitoa toisen linjan lääkkeillä , yleensä neljällä tai useammalla tuberkuloosilääkkeellä vähintään 6 kuukauden ajan ja mahdollisesti 18–24 kuukauden ajan, jos rifampiiniresistenssi on todettu tietyllä tuberkuloosikannalla, jolla potilas on saanut tartunnan. Ihanteellisissa ohjelmaolosuhteissa MDR-TB: n paranemisnopeudet voivat lähestyä 70%.

Lääkeresistenssin mekanismi

Tuberkuloosibakteereilla on luonnollinen puolustuskyky joitakin lääkkeitä vastaan, ja ne voivat hankkia lääkeresistenssin geneettisten mutaatioiden kautta. Bakteereilla ei ole kykyä siirtää resistenssigeenejä organismien välillä plasmidien kautta ( ks. Horisontaalinen siirto ). Joitakin lääkeresistenssin mekanismeja ovat:

  1. Soluseinä : M. tuberculosis (TB) -seinämä sisältää monimutkaisia lipidimolekyylejä , jotka estävät lääkkeiden pääsyn soluun.
  2. Lääkkeitä muuntavat ja inaktivoivat entsyymit : TB -genomi koodaa entsyymejä ( proteiineja ), jotka inaktivoivat lääkemolekyylejä. Nämä entsyymit ovat yleensä fosforylaatti-, asetylaatti- tai adenylaattiyhdisteitä.
  3. Lääkkeiden ulosvirtausjärjestelmät : TB -solu sisältää molekyylisysteemejä, jotka pumppaavat aktiivisesti lääkemolekyylejä ulos solusta.
  4. Mutaatiot : Spontaanit mutaatiot TB -genomissa voivat muuttaa proteiineja, jotka ovat lääkkeiden kohde, mikä tekee bakteerista lääkeresistentin.

Yksi esimerkki on mutaatio rpoB -geenissä, joka koodaa bakteerin RNA -polymeraasin beeta -alayksikköä. Ei-resistentissä tuberkuloosissa rifampiini sitoo RNA-polymeraasin beeta-alayksikön ja häiritsee transkription pidentymistä. Mutaatio rpoB -geenin muuttaa aminohappojen sekvenssi ja mahdollinen konformaatio beeta-alayksikön. Tässä tapauksessa rifampiini ei voi enää sitoa tai estää transkriptiota, ja bakteeri on resistentti.

Muut mutaatiot tekevät bakteerista resistentin muille lääkkeille. Esimerkiksi on monia mutaatioita, jotka antavat resistenssin isoniatsidille (INH), mukaan lukien geenit katG , inhA , ahpC ja muut. Aminohappokorvaukset InhA: n NADH -sitoutumiskohdassa johtavat ilmeisesti INH -resistenssiin estämällä mykolihapon biosynteesin estämistä, jota bakteeri käyttää soluseinässään. Mutaatiot katG geenin tehdä entsyymikatalaasia peroksidaasiin voi muuntaa INH sen biologisesti aktiivisessa muodossa. Siksi INH on tehoton ja bakteerit ovat resistenttejä. Uusien molekyylikohteiden löytäminen on välttämätöntä lääkkeille vastustuskykyisten ongelmien ratkaisemiseksi.

Joillakin tuberkuloosibakteereilla näiden mutaatioiden hankkiminen voidaan selittää muilla mutaatioilla DNA: n yhdistelmä-, tunnistus- ja korjauskoneissa. Näiden geenien mutaatiot mahdollistavat bakteerien korkeamman mutaatiotaajuuden ja keräävät mutaatioita, jotka aiheuttavat lääkeresistenssin nopeammin.

Erittäin lääkekestävä tuberkuloosi

Pääartikkeli: Laajalti lääkeresistentti tuberkuloosi

MDR-TB voi tulla vastustuskykyiseksi tärkeimmille toisen linjan tuberkuloosilääkeryhmille: fluorokinoloneille ( moksifloksasiini , ofloksasiini ) ja injektoitaville aminoglykosidi- tai polypeptidilääkkeille ( amikasiini , kapreomysiini , kanamysiini ). Kun MDR-TB on resistentti vähintään yhdelle lääkkeelle kustakin ryhmästä, se luokitellaan laajasti lääkeresistentiksi tuberkuloosiksi (XDR-TB).

MDR-tuberkuloosia sairastavilla potilailla vuosina 2005-2008 eri maissa tehdyssä tutkimuksessa 43,7%: lla oli vastustuskyky vähintään yhdelle toisen linjan lääkkeelle. Noin 9% MDR-TB-tapauksista on resistenttejä molempien luokkien lääkkeille ja luokitellaan XDR-TB: ksi.

Viimeisen 10 vuoden aikana Italiassa, Iranissa, Intiassa ja Etelä-Afrikassa on syntynyt tuberkuloosikannat, jotka ovat resistenttejä kaikille saatavilla oleville ensimmäisen ja toisen linjan tuberkuloosilääkkeille, jotka on luokiteltu täysin lääkeresistentiksi tuberkuloosiksi, vaikka tästä termistä on jonkin verran kiistaa. Kasvava vastustuskyky tuberkuloosikannoissa uhkaa monimutkaista nykyisiä maailmanlaajuisia kansanterveydellisiä lähestymistapoja tuberkuloosin torjuntaan. Uusia lääkkeitä kehitetään erittäin vastustuskykyisten muotojen hoitoon, mutta havaitsemiseen, diagnosointiin ja hoitoon tarvitaan merkittäviä parannuksia.

Ehkäisy

Lääkeresistenssi tuberkuloosille ja lääkeresistenssi yleensä voidaan estää useilla tavoilla:

  1. TB: n nopea diagnoosi ja hoito: Yksi suurimmista lääkeresistentin tuberkuloosin riskitekijöistä on hoidon ja diagnoosin ongelmat, erityisesti kehitysmaissa. Jos tuberkuloosi tunnistetaan ja hoidetaan pian, lääkeresistenssi voidaan välttää.
  2. Hoidon päättyminen: Aiempi tuberkuloosin hoito on indikaattori MDR -tuberkuloosista. Jos potilas ei lopeta antibioottihoitoaan tai jos lääkäri ei määrää asianmukaista antibioottihoitoa, resistenssi voi kehittyä. Myös lääkkeet, jotka ovat huonolaatuisia tai määrältään pienempiä, etenkin kehitysmaissa, edistävät MDR -tuberkuloosia.
  3. HIV/AIDS -potilaat on tunnistettava ja diagnosoitava mahdollisimman pian. Heiltä puuttuu vastustuskyky tuberkuloositartuntaa vastaan ​​ja heillä on suuri riski kehittää lääkeresistenssi.
  4. Tunnista kontaktit, jotka olisivat voineet saada tuberkuloosin: esim. Perheenjäsenet, läheiset ihmiset jne.
  5. Tutkimus: TB: n ja MDR -tuberkuloosin diagnosointiin, ehkäisyyn ja hoitoon tarvitaan paljon tutkimusta ja rahoitusta.

"Yleisen tuberkuloosihoidon vastustajat, jotka päättelevät harhaanjohtavista kustannustehokkuuden käsityksistä, eivät tunnusta, että MDRTB ei ole köyhien ihmisten tauti kaukaisissa paikoissa. Tauti on tarttuva ja ilmassa. Vain yhden potilasryhmän hoito näyttää edulliselta lyhyellä aikavälillä, mutta se osoittautuu tuhoisaksi kaikille pitkällä aikavälillä. " - Paul Farmer

DOTS-Plus

Yhteisöpohjaiset hoito-ohjelmat, kuten DOTS-Plus, MDR-tuberkuloosiin erikoistunut hoito, jossa käytetään suosittua Direct Direct Observed Therapy-Short Course (DOTS) -aloitetta, ovat osoittaneet huomattavaa menestystä maailmassa. Näillä alueilla nämä ohjelmat ovat osoittautuneet hyväksi vaihtoehdoksi MDR-tuberkuloosin asianmukaiseen hoitoon köyhillä maaseutualueilla. Onnistunut esimerkki on ollut Limassa , Perussa, jossa ohjelma on nähnyt yli 80%: n paranemisprosentin.

TB -lääkärit ovat kuitenkin ilmaisseet huolensa Georgian tasavallassa hallinnoidussa DOTS -ohjelmassa , koska se on ankkuroitu passiiviseen tapaustutkimukseen. Tämä tarkoittaa, että järjestelmä riippuu potilaista, jotka tulevat terveydenhuollon tarjoajille suorittamatta pakollisia seulontoja. Kuten lääketieteelliset antropologit, kuten Erin Koch, ovat osoittaneet, tämä toteutusmuoto ei sovi kaikille kulttuurirakenteille. He vaativat, että DOTS -protokollaa uudistetaan jatkuvasti paikallisten käytäntöjen, tiedon muotojen ja jokapäiväisen elämän yhteydessä.

Erin Koch on käyttänyt Paul Farmerin käsitettä "rakenteellisesta" väkivallasta näkökulmana ymmärtääkseen, kuinka "instituutiot, ympäristö, köyhyys ja valta lisääntyvät, lujittavat ja luonnollistavat tautien epätasaisen jakautumisen ja resurssien saatavuuden". Hän on myös tutkinut DOTS -protokollan tehokkuutta Georgian vankilajärjestelmän laajalle levinneessä tuberkuloositaudissa. Toisin kuin Georgian suurelle yleisölle käytetty passiivinen DOTS-tapaustutkimus, vankilajärjestelmän monitasoinen valvonta on osoittautunut onnistuneemmaksi tuberkuloosin leviämisen vähentämisessä ja parantumisasteiden lisäämisessä.

Koch toteaa kriittisesti, että koska DOTS -protokollan tavoitteena on muuttaa yksilön käyttäytymistä käsittelemättä tarvetta muuttaa institutionaalisia, poliittisia ja taloudellisia yhteyksiä, syntyy tiettyjä rajoituksia, kuten MDR -tuberkuloosi.

Hoito

Katso myös: Tuberkuloosin hoito

Yleensä monilääkeresistentti tuberkuloosi voidaan parantaa pitkillä toisen linjan lääkkeillä, mutta nämä ovat kalliimpia kuin ensimmäisen linjan lääkkeet ja niillä on enemmän haittavaikutuksia. MDR-tuberkuloosin hoito ja ennuste muistuttavat paljon enemmän syöpää kuin infektioita. MDR-TB: n kuolleisuus on jopa 80%, mikä riippuu useista tekijöistä, mukaan lukien:

  1. Kuinka monelle lääkkeelle organismi on vastustuskykyinen (mitä vähemmän sitä parempi)
  2. Kuinka monta lääkettä potilaalle annetaan (viidellä tai useammalla lääkkeellä hoidetut potilaat voivat paremmin)
  3. Vastuullisen lääkärin asiantuntemus ja kokemus
  4. Kuinka yhteistyökykyinen potilas on hoidossa (hoito on raskasta ja pitkää ja vaatii potilaan sinnikkyyttä ja päättäväisyyttä)
  5. Onko potilas HIV-positiivinen vai ei (HIV-infektio liittyy kuolleisuuden lisääntymiseen).

Suurin osa potilaista, jotka kärsivät monilääkeresistentistä tuberkuloosista, eivät saa hoitoa, koska he ovat kehittyneissä maissa tai köyhyydessä. Hoidon epääminen on edelleen vaikea ihmisoikeuskysymys , koska toisen linjan lääkkeiden korkeat kustannukset estävät usein ne, joilla ei ole varaa hoitoon.

Tutkimus kustannustehokkaista strategioista tuberkuloosin torjumiseksi tuki kolmea pääpolitiikkaa. Ensinnäkin DOTS-ohjelmissa esiintyvien smear-positiivisten tapausten käsittelyn on oltava kaikkien tuberkuloosin torjuntamenetelmien perusta, ja sen on oltava peruskäytäntö kaikissa valvontaohjelmissa. Toiseksi DOTS-ohjelmissa on voimakas taloudellinen tapa tahrojen negatiivisten ja keuhkojen ulkopuolisten tapausten hoitoon sekä DOTS-ohjelmien tahra-negatiivisten ja keuhkojen ulkopuolisten tapausten hoito uutena WHO: n "STOP TB" -menetelmänä ja toisena maailmanlaajuisena suunnitelmana tuberkuloosin torjunta. Viimeisenä, mutta ei vähäisimpänä, tutkimus osoittaa, että kaikkien toimenpiteiden merkittävää laajentamista tarvitaan seuraavien 10 vuoden aikana, jos vuosituhannen kehitystavoite ja siihen liittyvät tuberkuloosin torjuntatavoitteet halutaan saavuttaa. Jos tapausten havaitsemisastetta voidaan parantaa, tämä takaa sen, että hoitolaitoksiin pääsevät henkilöt kuuluvat suojaan ja että kattavuus jaetaan laajalti ihmisille, joilla ei ole pääsyä niihin.

Yleensä hoitojaksot mitataan kuukausista vuosiin; MDR-TB voi vaatia leikkausta, ja kuolleisuus pysyy korkeana optimaalisesta hoidosta huolimatta. Kuitenkin hyvät tulokset potilaille ovat edelleen mahdollisia.

MDR-TB: n hoidon saa suorittaa MDR-TB: n hoitoon perehtynyt lääkäri. Kuolleisuus ja sairastuvuus potilailla, joita hoidetaan erikoissairaaloissa, on merkittävästi korkeampi kuin erikoiskeskuksissa hoidetuilla potilailla. MDR-TB: n hoito on tehtävä herkkyystestauksen perusteella: tällaisia ​​potilaita on mahdotonta hoitaa ilman näitä tietoja. Kun potilaan hoitamiseksi, joilla epäillään MDR-TB, kunnes laboratoriossa herkkyyden testaus, potilas voi alkoi SHREZ ( streptomysiiniä + isonikotinyyli Hydratsiini + rifampisiini + Ethambutol + pyratsiiniamidi ) ja moksifloksasiinia kanssa sykloseriini . On näyttöä siitä, että aiempi lääkehoito yli kuukauden ajan liittyy kyseisen lääkkeen tehon heikkenemiseen riippumatta herkkyyttä osoittavista in vitro -testeistä. Siksi on välttämätöntä tietää yksityiskohtaisesti kunkin potilaan hoitohistoria. Ilmeisten riskien (eli tunnetun altistumisen MDR-tuberkuloosia sairastavalle potilaalle) lisäksi MDR-tuberkuloosin riskitekijöitä ovat HIV-infektio, aikaisempi vankeus, epäonnistunut tuberkuloosihoito, vakavaan TB-hoitoon vastaamatta jättäminen ja uusiutuminen tavanomaisen tuberkuloosin jälkeen hoitoon.

Geenin koetin rpoB on saatavilla joissakin maissa. Tämä toimii hyödyllisenä merkkinä MDR-TB: lle, koska eristetty RMP-resistenssi on harvinaista (paitsi silloin, kun potilaat ovat aiemmin saaneet pelkkää rifampisiinia). Jos tulokset geenin koettimen ( rpoB ) tiedetään olevan positiivinen, niin se on järkevää jättää RMP ja käyttää SHEZ + MXF + sykloseriini . Syy potilaan ylläpitämiseen INH: ssa on se, että INH on niin tehokas TB: n hoidossa, että on typerää jättää se pois, kunnes on mikrobiologisia todisteita sen tehottomuudesta (vaikka isoniatsidiresistenssi esiintyy niin yleisesti rifampisiiniresistenssin yhteydessä).

RR- ja MDT-tuberkuloosin hoidossa WHO: n hoito-ohjeet ovat seuraavat: "suositellaan hoito-ohjelmaa, jossa on vähintään viisi tehokasta tuberkuloosilääkettä intensiivivaiheessa, mukaan lukien pyratsiiniamidi ja neljä toissijaista tuberkuloosilääkettä-yksi ryhmästä A , yksi ryhmästä B ja vähintään kaksi ryhmästä C3 (ehdollinen suositus, todisteiden varmuus on erittäin heikko) .Jos tehokkaiden tuberkuloosilääkkeiden vähimmäismäärää ei voida muodostaa edellä esitetyllä tavalla, ryhmän D2 agentti ja muut ryhmän edustajat D3 voidaan lisätä siten, että kokonaismäärä on viisi. On suositeltavaa, että hoito-ohjelmaa vahvistetaan edelleen suurilla annoksilla isoniatsidilla ja/tai etambutolilla (ehdollinen suositus, todisteiden varmuus on erittäin heikko). " Suositellut lääkkeet ovat seuraavat:

  • Ryhmä A: Fluorokinolonit (levofloksasiinimoksifloksisiini, gatifloksasiini), linetsolidi, bedakiliini
  • Ryhmä B: klofatsimiini, sykloseriini/teritsidoni
  • Ryhmä C: Muut toisen linjan ytimet (etambutoli, delamanidi, pyratsinamidi, imipeneemi-silastatiini/meropeneemi, amikasiini/streptomysiini, etionamidi/protionamidi, p-aminosalisyylihappo)

Potilailla, joilla on RR-TB tai MDR-TB, "joita ei ole aiemmin hoidettu toisen linjan lääkkeillä ja joilla resistenssi fluorokinoloneille ja toisen linjan injektoitaville aineille on suljettu pois tai sitä pidetään erittäin epätodennäköisenä, lyhyempi MDR-TB-hoito 9-12 kuukausia voidaan käyttää pidempien hoito -ohjelmien sijaan (ehdollinen suositus, todisteiden varmuus on erittäin heikko). "

Yleensä resistenssi yhdelle lääkkeelle luokassa tarkoittaa resistenssiä kaikille kyseisen luokan lääkkeille, mutta merkittävä poikkeus on rifabutiini: Rifampisiiniresistenssi ei aina tarkoita rifabutiiniresistenssiä, ja laboratoriota on pyydettävä testaamaan se. Kussakin lääkeryhmässä on mahdollista käyttää vain yhtä lääkettä. Jos viiden hoidettavan lääkkeen löytäminen on vaikeaa, lääkäri voi pyytää korkean tason INH-resistenssin etsimistä. Jos kannalla on vain alhainen INH-resistenssi (resistenssi 0,2 mg/l INH, mutta herkkä 1,0 mg/l INH), suurta INH-annosta voidaan käyttää osana hoitoa. Lääkkeitä laskettaessa PZA ja interferoni lasketaan nollaksi; toisin sanoen, kun lisätään PZA: ta neljän lääkkeen hoito-ohjelmaan, toinen lääke on valittava viiden lääkkeen valmistamiseksi. On mahdotonta käyttää useampaa kuin yhtä injektoitavaa (STM, kapreomysiini tai amikasiini), koska näiden lääkkeiden toksinen vaikutus on additiivinen: Jos mahdollista, aminoglykosidi on annettava päivittäin vähintään kolmen kuukauden ajan (ja ehkä sen jälkeen kolme kertaa viikossa) . Siprofloksasiinia ei tule käyttää tuberkuloosin hoitoon, jos muita fluorokinoloneja on saatavilla. Vuodesta 2008 lähtien Cochrane raportoi, että muiden fluorokinolonien tutkimukset ovat käynnissä.

MDR-TB: ssä käytettäväksi ei ole vahvistettu ajoittaista hoito-ohjelmaa, mutta kliinisen kokemuksen mukaan ruiskeena annettavien lääkkeiden antaminen viideksi päiväksi viikossa (koska ketään ei ole saatavilla lääkkeen antamiseen viikonloppuisin) ei näytä johtavan huonompaan tulokseen. Suoraan havaittu hoito auttaa parantamaan MDR-tuberkuloosin tuloksia, ja sitä on pidettävä olennaisena osana MDR-TB: n hoitoa.

Hoitovaste on saatava toistuvilla ysköksiviljelmillä (kuukausittain, jos mahdollista). MDR-tuberkuloosin hoito on annettava vähintään 18 kuukauden ajan, eikä sitä voida lopettaa ennen kuin potilas on ollut viljelynegatiivinen vähintään yhdeksän kuukauden ajan. Ei ole epätavallista, että MDR-tuberkuloosia sairastavat potilaat ovat hoidossa vähintään kaksi vuotta.

MDR-tuberkuloosia sairastavat potilaat on eristettävä alipainehuoneissa, jos mahdollista. Potilaita, joilla on MDR-tuberkuloosi, ei saa sijoittaa samaan osastoon kuin immunosuppressiiviset potilaat (HIV-tartunnan saaneet tai immunosuppressiivisia lääkkeitä käyttävät potilaat). Hoidon noudattamisen huolellinen seuranta on ratkaisevan tärkeää MDR-tuberkuloosin hoidossa (ja jotkut lääkärit vaativat sairaalahoitoa, jos vain tästä syystä). Jotkut lääkärit vaativat, että nämä potilaat pysyvät eristyksissä, kunnes heidän ysköksensä on tahra-negatiivinen tai jopa viljelynegatiivinen (mikä voi kestää monta kuukautta tai jopa vuosia). Näiden potilaiden pitäminen sairaalassa viikkoja (tai kuukausia) voi olla käytännössä tai fyysisesti mahdotonta, ja lopullinen päätös riippuu kyseistä potilasta hoitavan lääkärin kliinisestä arvioinnista. Hoitavan lääkärin tulee käyttää täysimääräisesti terapeuttista lääkkeiden seurantaa (erityisesti aminoglykosideja) sekä noudattamisen valvomiseksi että myrkyllisten vaikutusten välttämiseksi.

Jotkut lisäravinteet voivat olla hyödyllisiä lisäaineina tuberkuloosin hoidossa, mutta MDR-tuberkuloosin lääkkeiden laskemiseksi ne lasketaan nollaksi (jos neljä lääkettä on jo hoidossa, voi olla hyödyllistä lisätä arginiinia tai D-vitamiinia tai molempia, mutta viiden valmistukseen tarvitaan toinen lääke). Lisäravinteet ovat: arginiini (maapähkinöitä ovat hyvä lähde), D-vitamiinin , Dzherelo , V5 Immunitor .

Alla lueteltuja lääkkeitä on käytetty epätoivoisesti, ja on epävarmaa, ovatko ne ollenkaan tehokkaita. Niitä käytetään, kun yllä olevasta luettelosta ei ole mahdollista löytää viittä lääkettä. imipeneemi , co-amoxiclav , klofatsimiini , proklooriperatsiini , metronidatsoli .

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi 28. joulukuuta 2012 bedakiliinin ( Johnson & Johnsonin markkinoima Sirturo ) monilääkeresistentin tuberkuloosin hoitoon, joka on ensimmäinen uusi hoito 40 vuoteen. Sirturoa tulee käyttää yhdistelmähoidossa potilaille, jotka eivät ole onnistuneet tavanomaisessa hoidossa ja joilla ei ole muita vaihtoehtoja. Sirturo on adenosiinitrifosfaattisyntaasin ( ATP -syntaasin ) estäjä.

Seuraavat lääkkeet ovat kokeellisia yhdisteitä, joita ei ole kaupallisesti saatavilla, mutta jotka voidaan hankkia valmistajalta osana kliinistä tutkimusta tai myötätuntoisesti. Niiden tehokkuutta ja turvallisuutta ei tunneta: pretomanidi (valmistaja Novartis , kehitetty yhteistyössä TB Alliancen kanssa ) ja delamanidi .

Erittäin vastustuskykyisten sairauksien tapauksessa leikkaus keuhkojen infektio -osien poistamiseksi on yleensä viimeinen vaihtoehto. Suurin kokemus tästä keskuksesta on National Jewish Medical and Research Center Denverissä, Coloradossa. 17 vuoden kokemuksella he ovat suorittaneet 180 toimintoa; Näistä 98 oli lobektomia ja 82 keuhkokuume. Operatiivinen kuolleisuus on 3,3%, ja lisäksi 6,8% kuolee leikkauksen jälkeen; 12% koki merkittävää sairastuvuutta (erityisesti äärimmäistä hengenahdistusta). 91 potilaasta, jotka olivat kulttuuri-positiivisia ennen leikkausta, vain 4 oli viljelmäpositiivisia leikkauksen jälkeen.

Tuberkuloosin uusiutuminen Yhdysvalloissa, HIV: hen liittyvä tuberkuloosi ja viime vuosikymmeninä kehitettyjen ensilinjan hoitomuotojen vastustuskykyisten tuberkuloosikantojen kehittyminen vahvistavat väitettä, jonka mukaan taudinaiheuttaja Mycobacterium tuberculosis tekee oma suosikkivaihtoehto köyhille. Yksinkertainen totuus on, että lähes kaikki tuberkuloosikuolemat johtuvat siitä, että nykyistä tehokasta hoitoa ei ole saatavilla.

Hoidon onnistumisprosentit ovat edelleen maailmanlaajuisesti sietämättömän alhaiset, ja alueiden välillä on eroja. WHO: n julkaisemat vuoden 2016 tiedot raportoivat monilääkeresistentin tuberkuloosin hoidon onnistumisasteesta maailmanlaajuisesti. Niille, jotka aloittivat monilääkeresistentin tuberkuloosin hoidon, 56% suoritti hoidon onnistuneesti, joko hoitokurssin loppuun saattamisen tai taudin hävittämisen; 15% niistä kuoli hoidon aikana; 15% menetti seurannan; 8%: lla oli hoito epäonnistunut, ja loput 6%: sta ei ollut tietoja. Hoidon onnistumisprosentti oli korkein Maailman terveysjärjestön Välimeren alueella, 65%. Hoidon onnistumisprosentti oli alle 50% Ukrainassa, Mosambikissa, Indonesiassa ja Intiassa. Alueilla, joilla on huono tuberkuloosivalvontainfrastruktuuri, menetykset hoidon seurannasta olivat korkeammat.

57 maassa raportoitiin äärimmäisen lääkeresistentin tuberkuloosin saaneiden potilaiden tulokset, mukaan lukien 9258 potilasta. 39% suoritti hoidon onnistuneesti, 26% potilaista kuoli ja hoito epäonnistui 18%: lla. 84% äärimmäisestä lääkekestävästä kohortista koostui vain kolmesta maasta; Intia, Venäjä ja Ukraina. Lyhyemmät MDR-TB: n hoito-ohjelmat on todettu hyödyllisiksi, jos hoidon onnistumisprosentti on suurempi.


Latentti MDR -TB -hoito

Tuberkuloosia ehkäisevää hoitoa voidaan antaa myös lääkeresistentin tuberkuloosin kontakteille. Latentin MDR-TB: n hoito voidaan aloittaa ensisijaisesti fluorokinolonipohjaisilla hoito-ohjelmilla. Tällaiset järjestelmät on yksilöitävä lääkeresistentin tuberkuloosin lähdetapaus-isolaatin lääkeherkkyyskuvion perusteella.

Epidemiologia

MDR -tuberkuloositapauksia on raportoitu kaikissa tutkituissa maissa. MDR-tuberkuloosi kehittyy yleisimmin tuberkuloosihoidon aikana, ja se johtuu useimmiten lääkäreistä, jotka antavat epäasianmukaista hoitoa, tai potilaista, jotka jättävät annokset väliin tai eivät ole saaneet hoitoa loppuun. Koska MDR-tuberkuloosi on ilmassa leviävä taudinaiheuttaja, henkilöt, joilla on monilääkeresistentin kannan aiheuttama aktiivinen keuhkotuberkuloosi, voivat siirtää taudin, jos he ovat elossa ja yskivät. Tuberkuloosikannat ovat usein huonokuntoisempia ja vähemmän tarttuvia, ja taudinpurkauksia esiintyy helpommin ihmisillä, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä (esim. HIV -potilaat ). Terveillä ihmisillä, joilla ei ole immuunivastetta, esiintyy tautipesäkkeitä, mutta ne ovat harvinaisempia.

Vuodesta 2013 lähtien 3,7 prosentilla uusista tuberkuloositapauksista on MDR-TB. Tasot ovat paljon korkeammat kuin tuberkuloosilla aiemmin hoidetuilla - noin 20%. WHO: n arvion mukaan maailmassa oli noin 0,5 miljoonaa uutta MDR-tuberkuloositapausta vuonna 2011. Noin 60% tapauksista tapahtui vain Brasiliassa, Kiinassa, Intiassa, Venäjän federaatiossa ja Etelä-Afrikassa. Vuonna Moldova , murenevan terveydenhuoltojärjestelmä on johtanut nousu MDR-TB. Vuonna 2013 Meksikon ja Yhdysvaltojen rajan todettiin olevan "erittäin kuuma alue lääkeresistentille tuberkuloosille", vaikka tapausten määrä pysyi pienenä.

On ollut tiedossa jo monta vuotta, että INH-resistentti tuberkuloosi on vähemmän virulentti marsuilla, ja epidemiologinen näyttö osoittaa, että tuberkuloosin MDR-kannat eivät hallitse luonnostaan. Kaliforniassa Los Angelesissa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että vain 6% MDR-tuberkuloositapauksista oli ryhmitelty. Samoin MDR-tuberkuloosin korkea esiintyminen New Yorkissa 1990-luvun alussa liittyi aidsin räjähdykseen tällä alueella. New Yorkin kaupungin terveysviranomaisten raportin mukaan 80 prosenttia kaikista MDR-tuberkuloositapauksista voidaan jäljittää vankiloihin ja kodittomien turvakoteihin. Kun potilailla on MDR-tuberkuloosi, he tarvitsevat pidempiä hoitojaksoja-noin kahden vuoden monilääkehoitoa. Useat vähemmän tehokkaat toisen linjan lääkkeet, joita tarvitaan MDR-TB: n hoitoon, ovat myös myrkyllisempiä, ja niillä on sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointi, vatsakipu ja jopa psykoosi. Partners in Health -tiimi oli hoitanut potilaita Perussa, jotka olivat sairaita kannoille, jotka olivat resistenttejä kymmenelle ja jopa kahdelletoista lääkkeelle. Useimmat tällaiset potilaat tarvitsevat adjuvanttia leikkausta toivoa parantumisesta.

Somalia

MDR-tuberkuloosi on laajalle levinnyt Somaliassa, jossa 8,7% äskettäin löydetyistä tuberkuloositapauksista on resistenttejä rifampisiinille ja isoniatsidille, ja aiemmin hoidetuilla potilailla osuus oli 47%.

Pakolaiset Somaliasta toivat Eurooppaan mukanaan tuntemattoman muunnoksen MDR -tuberkuloosista. Euroopan tautien ehkäisy- ja valvontakeskus katsoi, että muutama tapaus neljässä eri maassa ei aiheuta vaaraa alkuperäisväestölle.

Venäjän vankilat

Yksi niin sanotuista lääkeresistentin tuberkuloosin "kuumista paikoista" on Venäjän vankilajärjestelmässä . Tartuntatautitutkijat Nachega & Chaisson raportoivat, että 10 prosentilla järjestelmän miljoonasta vangista on aktiivinen tuberkuloosi. Eräässä tutkimuksessaan todettiin, että 75% äskettäin diagnosoiduista TB -vangeista on resistenttejä vähintään yhdelle lääkkeelle; 40% uusista tapauksista on monilääkeresistenttejä. Vuonna 1997 tuberkuloosi aiheutti lähes puolet kaikista Venäjän vankilakuolemista, kuten Bobrik et ai. huomauttavat kansanterveystutkimuksessaan, että tuberkuloosin ilmaantuvuuden väheneminen 90% myötävaikutti vankien kuolleisuuden laskemiseen vuoden 1997 jälkeisinä vuosina. Baussano et ai. toteaa, että tällaiset tilastot ovat erityisen huolestuttavia, koska tuberkuloositapausten piikit vankiloissa liittyvät vastaaviin tautipesäkkeisiin ympäröivissä yhteisöissä. Lisäksi vankeusrantojen nousu erityisesti Keski -Aasian ja Itä -Euroopan maissa, kuten Venäjällä, on korreloinut siviiliväestön korkeamman tuberkuloosipitoisuuden kanssa. Vaikka DOTS -ohjelmaa laajennetaan koko Venäjän vankilaan, tutkijat, kuten Shin et ai. ovat panneet merkille, että laajamittaisilla interventioilla ei ole ollut toivottua vaikutusta etenkään lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloosikantojen leviämisen osalta.

Vaikuttaneet tekijät

Venäjän vankilajärjestelmässä on useita elementtejä, jotka mahdollistavat MDR-TB: n leviämisen ja lisäävät sen vakavuutta. Vankiloiden ylikuormitus edistää erityisesti tuberkuloosin leviämistä; vankilan sairaalassa olevalla vangilla on (keskimäärin) 3 metriä henkilökohtaista tilaa ja vankilalla vankilassa 2 metriä. Vankilajärjestelmän erikoissairaalat ja hoitolaitokset, tuberkuloosipesäkkeet, on tarkoitettu eristämään tartunnan saaneet vangit tartunnan estämiseksi. kuitenkin, kuten Ruddy et ai. osoittavat, että näitä pesäkkeitä ei ole riittävästi henkilöstön ja muiden vankien riittävään suojaamiseen. Lisäksi monista soluista puuttuu riittävä ilmanvaihto, mikä lisää tartunnan todennäköisyyttä. Bobrik et ai. ovat myös panneet merkille elintarvikepulan vankiloissa, mikä riistää vangeilta terveellisen toiminnan kannalta välttämättömän ravinnon.

Liitännäissairauksia of HIV sisällä vankien on myös osoitettu pahentavan terveystilanteessa. Nachega & Chaisson ilmaisevat, että vaikka HIV-tartunnan saaneet vangit eivät ole alttiimpia MDR-TB-infektioille, he todennäköisemmin etenevät vakavaan kliiniseen sairauteen, jos he ovat saaneet tartunnan. Sternin mukaan HIV -tartunta on 75 kertaa yleisempi Venäjän vankilaväestössä kuin siviiliväestö. Siksi vangit saavat sekä todennäköisemmin MDR-TB-tartunnan aluksi että heillä on vakavia oireita aiemman HIV-altistuksen vuoksi.

Shin et ai. korostaa toista tekijää MDR-tuberkuloosin esiintyvyydessä Venäjän vankiloissa: alkoholia ja päihteiden käyttöä. Ruddy et ai. osoitti, että MDR-tuberkuloosin riski on kolme kertaa suurempi virkistyshuumeiden käyttäjillä kuin ei-käyttäjillä. Shin et ai. Tutkimus osoitti, että alkoholin käyttö liittyi huonompaan tulokseen MDR-TB-hoidossa; he totesivat myös, että suurin osa tutkimuksen kohteista (joista monet käyttivät säännöllisesti alkoholia) paranivat kuitenkin aggressiivisella hoito -ohjelmallaan.

Hoidosuunnitelmien noudattamatta jättäminen mainitaan usein osallisena MDR-tuberkuloosin leviämiseen ja kuolleisuuteen. Itse asiassa Fry et al. -tutkimuksen 80 äskettäin vapautetusta TB-tartunnan saaneesta vangista 73,8% ei ilmoittanut vierailevansa yhteisön apteekissa jatkohoitoa varten. Ruddy et ai. mainita vapautuminen laitoksista yhtenä tärkeimmistä syistä vankien tuberkuloosihoidon keskeytymiseen sen lisäksi, että vankilassa ei noudateta sääntöjä ja kun hän on sopeutunut uudelleen siviilielämään. Fry et ai. Tutkimuksessa luetellaan myös tuberkuloosilääkkeiden sivuvaikutukset (erityisesti HIV -positiivisilla henkilöillä), taloudelliset huolenaiheet, asumisen epävarmuus, perheongelmat ja pidätyksen pelko tekijöinä, jotka estävät joitain vankeja noudattamasta TB -hoitoa asianmukaisesti. He huomauttavat myös, että jotkut tutkijat ovat väittäneet, että tuberkuloosipositiivisten vankien lyhyen aikavälin hyödyt, kuten parempi ruoka tai syrjäytyminen työstä, voivat kannustaa parantumaan. Maailman terveysjärjestön artikkelissa Gelmanova et ai. olettaa, että tuberkuloosihoidon noudattamatta jättäminen edistää epäsuorasti bakteeriresistenssiä. Vaikka tehoton tai epäjohdonmukainen hoito ei "luo" vastustuskykyisiä kantoja, mutaatiot suuren bakteerikuorman sisällä tarttumattomilla vangeilla voivat aiheuttaa vastustuskykyä.

Nachega & Chaisson väittävät, että riittämättömät tuberkuloosin torjuntaohjelmat ovat voimakkain MDR-tuberkuloosin esiintyvyys. He huomauttavat, että MDR-tuberkuloosin esiintyvyys on 2,5 kertaa suurempi alueilla, joilla on huonosti hallittu tuberkuloosi. Kimerling et ai. Ovat arvostelleet venäläistä terapiaa (ei DOTS). "riittämättöminä" TB: n esiintyvyyden ja tartunnan hallitsemisessa. Bobrik et ai. panee merkille, että MDR-tuberkuloosin hoito on yhtä epäjohdonmukaista; vankien hoitoon käytettävillä toisen linjan lääkkeillä ei ole erityisiä hoito-ohjeita, infrastruktuuria, koulutusta tai seurantakäytäntöjä siviilielämään palaaville vangeille.

Politiikan vaikutukset

Kuten Ruddy et ai. Huomaa tieteellisessä artikkelissaan, että Venäjän äskettäiset rikosuudistukset vähentävät huomattavasti vankien määrää vankilarakennuksissa ja lisäävät näin ollen siviiliväestöön integroituneiden entisten vankien määrää. Koska MDR-tuberkuloosin esiintyvyys on vahvasti ennustettu vankeusrangaistuksilla, tämä muutos vaikuttaa suuresti Venäjän yhteiskunnan terveyteen. Aiemmin vangitut venäläiset palaavat siviilielämään ja pysyvät tällä alalla; koska he elävät siviileinä, he tartuttavat muita tartunnoilla, joille he olivat altistuneet vankilassa. Tutkija Vivian Stern väittää, että riski siirtyä vankilaväestöstä suurelle yleisölle vaatii vankilan terveydenhuollon ja kansallisten terveyspalvelujen yhdistämistä sekä tuberkuloosin että MDR-tuberkuloosin hallitsemiseksi paremmin. Vaikka MDR-tuberkuloosin hoitoon tarvittavat toisen linjan lääkkeet ovat epäilemättä kalliimpia kuin tyypillinen DOTS-hoito, tartuntatautien asiantuntija Paul Farmer väittää, että infektoituneiden vankien hoitamatta jättäminen voi aiheuttaa massiivisen MDR-TB-puhkeamisen siviiliväestössä, aiheuttaen siten yhteiskunnalle raskaan veron. Lisäksi MDR-TB: n leviämisen myötä vaara täysin lääkeresistentin tuberkuloosin kehittymisestä tulee yhä ilmeisemmäksi.

Katso myös

Viitteet

Huomautuksia

Ulkoiset linkit

Luokitus