Bristolin sydänskandaali - Bristol heart scandal
Bristol sydän skandaali tapahtui Englannissa 1990-luvulla. Tällä Bristol Royal Infirmary , vauvoja kuoli korkea sydänleikkauksen jälkeen. Tutkimuksessa havaittiin "henkilökunnan puute, johtajuuden puute, [a] ... yksikkö ..." yksinkertaisesti ei pysty tehtävään "..." vanha pojan kulttuuri "lääkäreiden keskuudessa, heikko lähestymistapa turvallisuuteen, salassapitovelvollisuus lääkäreiden suoritukset ja johdon suorittaman valvonnan puute ". Skandaali johti siihen, että sydänkirurgit johtivat pyrkimyksiin julkaista lisää tietoja lääkäreiden ja sairaaloiden suorituskyvystä.
Tohtori Stephen Bolsin liittyi BRI -tiimiin vuonna 1988 ja huomasi korkean kirurgisen kuolleisuuden. Jo vuonna 1991 Bolsin esitti huolensa luottamushenkilöille ja otti myös yhteyttä NHS: ään , terveysministeriöön ja Royal Collegesiin . Bolsin jätettiin suurelta osin huomiotta vuoteen 1995 asti, jolloin Joshua Loveday kuoli tohtori Janardan Dhasmanan suorittaman monimutkaisen sydänleikkauksen aikana. Lovedayn kuoleman jälkeen Bolsin muutti Australiaan. Siellä häntä kehuttiin BRI: n kuolleisuutta koskevista kysymyksistä ja ylennettiin professoriksi. Myöhemmin hänelle myönnettiin Royal College of Anesthetists Frederic Hewitt -mitali vuonna 2013 tunnustuksena hänen panoksestaan potilasturvallisuuteen.
Tutkimus, jonka puheenjohtajana toimi professori Ian Kennedy QC, aloitettiin vuonna 1998. Se raportoi vuonna 2001 ja totesi, että lasten sydänkirurgiset palvelut Bristolissa "eivät yksinkertaisesti ole tehtävänsä mukaisia" avainkirurgien ja sairaanhoitajien puutteen vuoksi. johtajuutta, vastuullisuutta ja tiimityötä. Viiden vuoden aikana (1991–1995) tässä yksikössä kuoli 34 alle vuoden ikäistä lasta, joiden uskotaan selviytyneen muissa NHS -yksiköissä (viite). Kaikkiaan 170 lasta kuoli Bristolin yksikössä vuosina 1986–1995, ja he olisivat selviytyneet muissa NHS -sairaaloissa, arvioi Bristolin skandaaliin eniten osallistunut asianajaja Laurence Vick. Sama asiantuntija arvioi, että 25–30 lasta sai pysyviä aivovaurioita Bristolin kirurgien tekemän sydänleikkauksen jälkeen saman 10 vuoden aikana.
NHS Plan 2000 julkaistussa vuotta aiemmin, sisältyi perustaminen komission terveyden edistämiseksi , jonka tarkoituksena oli tällaisten ongelmien ratkaisemiseksi.
Vuoteen 2009 mennessä kuolleisuus 30 päivän kuluessa lapsen sydänleikkauksesta Yhdistyneessä kuningaskunnassa oli laskenut 4,3 prosentista vuonna 2000 2,6 prosenttiin. Suunnitelmia vähentää lasten sydänleikkauksia tekevien keskusten määrää on vastustettu. Heinäkuussa 2015 julkaistussa raportissa NHS Englandille ehdotettiin ”kolmitasoista” mallia kaikille sairaaloille, jotka tarjoavat synnynnäistä sydänsairauksien hoitoa. Se ehdotti, että ne toimisivat "alueellisissa, monikeskuksellisissa verkostoissa, jotka yhdistävät sikiö-, lasten- ja aikuispalvelut", ja totesi, että vuodesta 2001 lähtien "on tehty myöhempiä tarkistuksia, joista kukin antaa suosituksia, mutta ei koordinoitua muutosohjelmaa, ja huolet ovat säilyneet. "