Tuberkuloosin hoito - Tuberculosis management

Tuberkuloosin hoito
Erilaisia ​​farmaseuttisia tuberkuloosihoitoja ja niiden vaikutuksia
Erikoisuus	Tarttuvat taudit
[ muokkaa Wikidatassa ]

Tuberkuloosin hoito viittaa tarttuvan tuberkuloosin (TB) hoitoon .

Tavallinen "lyhyt" hoito TB: lle on isoniatsidi (yhdessä pyridoksaalifosfaatin kanssa isoniatsidin aiheuttaman perifeerisen neuropatian välttämiseksi), rifampisiini (tunnetaan myös rifampiinina Yhdysvalloissa), pyratsinamidi ja etambutoli kahden kuukauden ajan, sitten isoniatsidi ja rifampisiini yksin vielä neljä kuukautta. Potilaan katsotaan olevan vapaa elävistä bakteereista kuuden kuukauden kuluttua. Ja piilevä tuberkuloosi , tavallinen hoito on kuusi yhdeksällä kuukaudella päivittäin isoniatsidi yksin tai kolmen kuukauden viikossa (12 annosta yhteensä) Isoniatsidin / rifapentiini yhdistelmä. Jos organismin tiedetään olevan täysin herkkä, hoito suoritetaan isoniatsidilla, rifampisiinilla ja pyratsinamidilla kahden kuukauden ajan, jota seuraa isoniatsidi ja rifampisiini neljän kuukauden ajan. Ethambutolia ei tarvitse käyttää.

Huumeet

Ensimmäisen linjan tuberkuloosilääkkeet
Huume	3-kirjaiminen	1-kirjaiminen
Ethambutoli	EMB	E
Isoniatsidi	INH	H
Pyratsinamidi	PZA	Z
Rifampisiini	RMP	R
Streptomysiini	STM	S
Toisen linjan tuberkuloosilääkkeet
Siprofloksasiini	CIP	(ei mitään)
Moksifloksasiini	MXF	(ei mitään)
p -aminosalisyylihappo	PAS	P

Ensimmäinen linja

Kaikilla ensimmäisen rivin tuberkuloosilääkkeillä on puolivakioitu kolmikirjaiminen ja yksikirjaiminen lyhenne:

• etambutoli on EMB tai E,
• isoniatsidi on INH tai H,
• pyratsinamidi on PZA tai Z,
• rifampisiini on RMP tai R,
• streptomysiini on SM tai S.

Ensimmäisen rivin tuberkuloosilääkkeiden nimet muistetaan usein mnemonisella "RIPE", joka viittaa rifamysiinin (kuten rifampiinin ), isoniatsidin, pyratsinamidin ja etambutolin käyttöön. Yhdysvaltain käytännössä käytetään lyhenteitä ja nimiä, joita ei kutsuta kansainvälisesti: rifampisiinia kutsutaan rifampiiniksi ja lyhennettä RIF; streptomysiini on lyhenne sanoista STM. Muita lyhenteitä on käytetty laajalti (esimerkiksi merkintöjä RIF, RFP ja RMP on käytetty laajalti rifampisiinille, ja yhdistelmäohjelmissa on merkintöjä, kuten IRPE, HRZE, RIPE ja IREP, jotka ovat eri tavoin synonyymejä tai lähes synonyymeja (riippuen annosteluaikataulusta), mutta selvyyden vuoksi edellä käytettyjä epästandardeja lyhenteitä käytetään tämän artikkelin loppuosassa. Tässä järjestelmässä, jota Maailman terveysjärjestö (WHO) tukee, "RIPE" on "RHZE". (Molemmilla on mnemoninen potentiaali, koska tuberkuloosi on nimetty tuberkuloosien (pienet mukulat) mukaan, ja mukula voi olla kypsä ja voi olla juurakko .)

Lääkitysohjelmat lyhennetään samalla tavalla puolivakioidulla tavalla. Lääkkeet on lueteltu käyttämällä yksikirjaimisia lyhenteitään (yllä annetussa järjestyksessä, joka on suunnilleen kliinisen käytännön käyttöönoton järjestys). Etuliite ilmaisee, kuinka monta kuukautta hoito on annettava; alaindeksi tarkoittaa jaksottaista annostelua ( ₃ tarkoittaa siis kolme kertaa viikossa) eikä alaindeksi päivittäistä annostusta. Useimmilla hoito-ohjelmilla on ensimmäinen korkean intensiteetin vaihe , jota seuraa jatkovaihe (jota kutsutaan myös konsolidointivaiheeksi tai hävittämisvaiheeksi): ensin annetaan korkean intensiteetin vaihe, sitten jatkovaihe, kaksi vaihetta jaettuna vinoviivalla.

Niin,

2HREZ/4HR ₃

tarkoittaa isoniatsidia, rifampisiinia, etambutolia, pyratsiiniamidia päivittäin kahden kuukauden ajan, jota seuraa neljän kuukauden isoniatsidi ja rifampisiini kolme kertaa viikossa.

Ainoastaan ​​Yhdysvalloissa streptomysiiniä ei pidetä ATS/IDSA/CDC: n ensimmäisen linjan lääkkeenä korkean resistenssin vuoksi. WHO ei ole antanut tällaista suositusta.

Toinen linja

Toisen linjan lääkkeitä (WHO: n ryhmät 2, 3 ja 4) käytetään vain sellaisten sairauksien hoitoon, jotka ovat resistenttejä ensilinjan hoitoon (eli laajasti lääkeresistentille tuberkuloosille (XDR-TB) tai monilääkeresistentille tuberkuloosille (MDR-TB)) ). Lääke voidaan luokitella toisen linjan sijasta ensimmäisen linjan sijasta yhdestä kolmesta mahdollisesta syystä: se voi olla vähemmän tehokas kuin ensimmäisen linjan lääkkeet (esim. P- aminosalisyylihappo); tai sillä voi olla myrkyllisiä sivuvaikutuksia (esim. sykloseriini); tai se voi olla tehokas, mutta ei saatavilla monissa kehitysmaissa (esim. fluorokinolonit):

• aminoglykosidit (WHO -ryhmä 2): esim. amikasiini (AMK), kanamysiini (KM);
• polypeptidit (WHO -ryhmä 2): esim. kapreomysiini , viomysiini , enviomysiini ;
• fluorokinolonit (WHO -ryhmä 3): esim. siprofloksasiini (CIP), levofloksasiini , moksifloksasiini (MXF);
• tioamidit (WHO -ryhmä 4): esim. etionamidi , protionamidi
• sykloseriini (WHO -ryhmä 4)
• teritsidoni (WHO -ryhmä 5)

Kolmas rivi

Kolmannen linjan lääkkeet (WHO-ryhmä 5) sisältävät lääkkeitä, jotka voivat olla hyödyllisiä, mutta joiden teho on kyseenalainen tai todistamaton:

• rifabutin
• makrolidit : esim. klaritromysiini (CLR);
• linetsolidi (LZD);
• tioasetatsoni (T);
• tioridatsiini ;
• arginiini ;
• D -vitamiini ;
• bedakiliini .

Nämä lääkkeet on lueteltu tässä joko siksi, että ne eivät ole kovin tehokkaita (esim. Klaritromysiini) tai koska niiden tehokkuutta ei ole osoitettu (esim. Linetsolidi, R207910). Rifabutiini on tehokas, mutta sitä ei ole sisällytetty WHO: n luetteloon, koska se on useimmille kehitysmaille epäkäytännöllisesti kallista.

Vakio -ohjelma

Perusperiaatteet ja todisteet vakio -ohjelmasta

Tuberkuloosia on hoidettu yhdistelmähoidolla yli viisikymmentä vuotta. Lääkkeitä ei käytetä yksin (paitsi piilevässä tuberkuloosissa tai kemoprofylaksiassa), ja hoito -ohjelmat, joissa käytetään vain yksittäisiä lääkkeitä, johtavat resistenssin ja hoidon epäonnistumisen nopeaan kehittymiseen. Perustelut useiden lääkkeiden käytölle tuberkuloosin hoitoon perustuvat yksinkertaiseen todennäköisyyteen. Spontaanin mutaatioita, jotka tuottavat resistenssin yksittäisen lääkkeen ovat hyvin tunnettuja: 1 mutaatio jokaista 10 ⁷ solunjakautuminen ja EMB, 1 jokaista 10 ⁸ rajapintojen STM ja INH, ja 1 jokaista 10 ¹⁰ piireistä RMP.

Potilaat, joilla on laaja keuhkotuberkuloosi on noin 10 ¹² bakteeria elin, ja näin ollen todennäköisesti kätkeminen noin 10 ⁵ EMB-resistenttien bakteerien, 10 ⁴ STM-resistenttien bakteerien, 10 ⁴ INH-resistentit bakteerit ja 10² RMP-resistentit bakteerit. Mutaatioita näkyvät spontaanisti ja itsenäisesti, joten mahdollisuudet niistä kätkeminen bakteeri on spontaanisti kestäviä sekä INH ja RMP on 1 10 ⁸ x 1 10 ¹⁰ = 1 10 ¹⁸ , ja mahdollisuudet niistä kätkeminen bakteeri, joka on spontaanisti vastustuskykyinen kaikille neljälle lääkkeelle on 1/10 ³³ . Tämä on tietysti yksinkertaistaminen, mutta se on hyödyllinen tapa selittää yhdistelmähoito.

Yhdistelmähoidon tukemiseen on muitakin teoreettisia syitä. Ohjelman eri lääkkeillä on erilaiset toimintatavat. INH ovat bakterisidisiä replikoituvia bakteereja vastaan. EMB on bakteriostaattinen pienillä annoksilla, mutta sitä käytetään tuberkuloosihoidossa suuremmilla, bakterisidisilla annoksilla. RMP on bakteriosidinen ja sillä on steriloiva vaikutus. PZA on vain heikosti bakterisidinen, mutta se on erittäin tehokas bakteereja vastaan, jotka sijaitsevat happamassa ympäristössä, makrofagien sisällä tai akuutin tulehduksen alueilla.

Kaikki käytössä olevat tuberkuloosiohjelmat olivat 18 kuukautta tai pidempään, kunnes rifampisiini ilmestyi. Vuonna 1953 Yhdistyneen kuningaskunnan vakio -ohjelma oli 3SPH/15PH tai 3SPH/15SH ₂ . Vuosien 1965 ja 1970 välillä EMB korvasi PAS: n. RMP: tä alettiin käyttää tuberkuloosin hoitoon vuonna 1968 ja BTS -tutkimus 1970 -luvulla osoitti, että 2HRE/7HR oli tehokas. Vuonna 1984 BTS -tutkimus osoitti, että 2HRZ/4HR oli tehokas, ja uusiutumisprosentti oli alle 3% kahden vuoden kuluttua. Vuonna 1995 British Thoracic Society suositteli, että INH -resistenssin lisääntyminen suositteli EMB: n tai STM: n lisäämistä hoitoon: 2HREZ/4HR tai 2SHRZ/4HR, joita suositellaan tällä hetkellä. WHO suosittelee myös kuuden kuukauden jatkovaihetta, jos potilas on edelleen viljelmäpositiivinen kahden kuukauden hoidon jälkeen (noin 15% potilaista, joilla on täysin herkkä tuberkuloosi) ja potilaille, joilla on laaja kahdenvälinen kavitaatio hoidon alussa.

Valvonta, DOTS ja DOTS-Plus

DOTS on lyhenne sanoista "Directly Observed Treatment, Short-course" ja se on tärkeä osa Maailman terveysjärjestön (WHO) maailmanlaajuista suunnitelmaa tuberkuloosin pysäyttämiseksi. DOTS -strategia keskittyy viiteen pääkohteeseen. DOTS-järjestelmän ensimmäinen osa sisältää kestävien rahoituspalvelujen lisäämisen sekä hallituksen toimittaman lyhyen ja pitkän aikavälin suunnitelman, joka on omistettu tuberkuloosin torjumiseksi. DOTS -strategian toinen osa on tapausten havaitseminen, johon kuuluu bakteriologian laboratoriokokeiden tarkkuuden parantaminen ja laboratoriokommunikaatio lääkäreille ja potilaille. Tapausten havaitseminen tarkoittaa, että laboratoriot, jotka havaitsevat ja testaavat bakteriologiaa, ovat tarkkoja ja kommunikoivat lääkäreilleen ja potilailleen. Kolmas strategia on tarjota vakiohoitoa ja potilaan tukea. Ohjeet asianmukaisen hoidon noudattamiseksi on tarjota farmaseuttisia lääkkeitä, jotka auttavat poistamaan tuberkuloosin ja seurantatarkastukset sen varmistamiseksi, että tuberkuloosi ei ole pelottava tekijä potilaan elämässä. Kulttuuriesteitä on monia, koska monet potilaat saattavat jatkaa työskentelyään epähygieenisissä elinolosuhteissa tai heillä ei ole tarpeeksi rahaa hoitojen maksamiseen. Tarvitaan myös ohjelmia, jotka tarjoavat stipendejä ja kannustimia, jotta kansalaiset voivat hakeutua hoitoon. DOTS-lähestymistavan neljäs elementti on hallinto-ohjelma, joka toimittaa kestävän ja luotettavan antibioottitarjonnan pitkällä aikavälillä. Lopuksi viides osa on hoitosuunnitelmien tallentaminen ja seuranta sen varmistamiseksi, että DOTS -lähestymistapa on tehokas. DOTS -lähestymistavan tavoitteena ei ole vain rakenteen luominen tuberkuloosiohjelmille vaan myös sen varmistaminen, että tuberkuloosidiagnoosin omaavat kansalaiset noudattavat protokollia, jotka estävät tulevia bakteeri -infektioita.

Näitä ovat hallituksen sitoutuminen tuberkuloosin hallintaan, diagnoosi, joka perustuu ysköleiden mikroskooppikokeisiin, jotka on tehty potilaille, jotka raportoivat aktiivisesti tuberkuloosin oireista, suoran havainnon lyhytaikaiset kemoterapiahoidot, selvä lääkkeiden tarjonta sekä tapausten ja hoitotulosten standardoitu raportointi ja kirjaaminen. WHO neuvoo, että kaikkien tuberkuloosipotilaiden tulee saada vähintään kaksi ensimmäistä hoitokuukauttaan (ja mieluiten koko hoito): tämä tarkoittaa riippumatonta tarkkailijaa, joka tarkkailee potilaiden nielevän TB-hoitoaan. Riippumaton tarkkailija ei useinkaan ole terveydenhuollon työntekijä, vaan hän voi olla kauppias tai heimon vanhin tai vastaava vastaava henkilö tässä yhteiskunnassa. DOTSia käytetään jaksottaisen annostelun kanssa (kolme kertaa viikossa tai 2HREZ/4HR ₃ ). Kaksi kertaa viikossa annostelu on tehokasta, mutta Maailman terveysjärjestö (WHO) ei suosittele sitä , koska virhemarginaalia ei ole (yhden annoksen jättäminen vahingossa pois kerran johtaa kerran viikossa annettavaan annokseen, mikä on tehotonta).

Oikein toteutetulla DOTS-hoidolla onnistumisprosentti ylittää 95% ja estää useiden lääkkeille resistenttien tuberkuloosikantojen syntymisen. DOTS -valmisteen antaminen vähentää tuberkuloosin toistumisen mahdollisuuksia, mikä johtaa epäonnistuneiden hoitojen vähenemiseen. Tämä johtuu osittain siitä, että alueet, joilla ei ole DOTS -strategiaa, tarjoavat yleensä huonompaa hoitotasoa. DOTS -hallintoalueet auttavat vähentämään potilaiden määrää, jotka hakevat apua muista laitoksista, joissa heitä hoidetaan tuntemattomilla hoidoilla, mikä johtaa tuntemattomiin tuloksiin. Jos DOTS -ohjelmaa ei kuitenkaan toteuteta tai se tehdään väärin, positiiviset tulokset ovat epätodennäköisiä. Jotta ohjelma toimisi tehokkaasti ja tarkasti, terveydenhuollon tarjoajien on oltava täysin sitoutuneita, on luotava yhteyksiä julkisten ja yksityisten lääkäreiden välille, terveyspalvelujen on oltava kaikkien saatavilla ja maailmanlaajuista tukea annetaan maille, jotka yrittävät saavuttaa tuberkuloosin ehkäisynsä ja hoitotavoitteensa . Jotkut tutkijat ehdottavat, että koska DOTS-kehys on ollut niin onnistunut tuberkuloosin hoidossa Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, DOTS olisi laajennettava koskemaan ei-tarttuvia sairauksia , kuten diabetes mellitusta, kohonnutta verenpainetta ja epilepsiaa.

DOTS-Plus-strategia

WHO laajensi DOTS-ohjelmaa vuonna 1998 koskemaan myös MDR-TB: n ("DOTS-Plus") hoitoa. DOTS-Plus: n käyttöönotto edellyttää kykyä suorittaa lääkeherkkyystestausta (ei rutiininomaisesti saatavilla edes kehittyneissä maissa) ja toisen linjan aineiden saatavuutta kaikkien DOTS-vaatimusten lisäksi. DOTS-Plus on siis paljon resursseja kalliimpi kuin DOTS, ja se edellyttää paljon suurempaa sitoutumista mailta, jotka haluavat toteuttaa sen. Yhteisön sitoutuminen on uusi lähestymistapa, joka käynnistetään DOTS -yksilöllisen hoidon rinnalla. Luomalla yhteisön terveydenhuollon työntekijöille potilaiden ja sairaalan henkilökunnan tukemiseksi, DOTS-plus-malli sisältää myös psykologisia rakenteellisia tukihoitoja, jotka auttavat potilaita ottamaan vastaan ​​hoidon loppuunsaattamisen. Hoito uudella strategialla kestää yhteensä 18–24 kuukautta.

Kuukausittaista valvontaa, kunnes viljelmät muuttuvat negatiivisiksi, suositellaan DOTS-Plus: lle, mutta ei DOTS-tuotteille. Jos viljelmät ovat positiivisia tai oireet eivät häviä kolmen kuukauden hoidon jälkeen, on tarpeen arvioida potilas uudelleen lääkeresistentin taudin tai lääkehoito-ohjelman noudattamatta jättämisen varalta. Jos viljelmät eivät muutu negatiivisiksi kolmen kuukauden hoidosta huolimatta, jotkut lääkärit voivat harkita potilaan ottamista sairaalaan seuratakseen tarkasti hoitoa.

Keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi

Tuberkuloosia, joka ei vaikuta keuhkoihin, kutsutaan keuhkojen ulkopuoliseksi tuberkuloosiksi . Sairaus keskushermostoon on erityisesti suljettu pois tästä luokituksesta.

Yhdistyneen kuningaskunnan ja Maailman terveysjärjestön (WHO) suositus on 2HREZ/4HR; Yhdysvaltain suositus on 2HREZ/7HR. Satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista on hyviä todisteita siitä, että tuberkuloottisessa lymfadeniitissa ja selkärangan tuberkuloosissa kuuden kuukauden hoito vastaa yhdeksän kuukauden hoitoa; todisteet eivät tue Yhdysvaltojen suositusta.

Jopa 25% potilaista, joilla on imusolmukkeiden tuberkuloosi (TB -lymfadeniitti), pahenee hoidon aikana ennen kuin paranee, ja tämä tapahtuu yleensä hoidon ensimmäisten kuukausien aikana. Muutaman viikon kuluttua hoidon aloittamisesta imusolmukkeet alkavat usein suurentua, ja aiemmin kiinteät imusolmukkeet voivat pehmentyä ja kehittyä tuberkuloosiseksi kohdunkaulan imusolmuketulehdukseksi . Tätä ei tule tulkita hoidon epäonnistumiseksi, ja se on yleinen syy potilaille (ja heidän lääkäreilleen) tarpeettomaan paniikkiin. Kärsivällisyydellä kahden tai kolmen kuukauden hoidon jälkeen imusolmukkeet alkavat kutistua uudelleen ja imusolmukkeiden uudelleenaspiraatio tai biopsia on tarpeeton: jos toistuvat mikrobiologiset tutkimukset on määrätty, ne osoittavat elinkelpoisten bakteerien jatkuvan esiintymisen herkkyyskuvio, joka lisää entisestään sekaannusta: lääkärit, joilla ei ole kokemusta tuberkuloosin hoidosta, lisäävät usein toisen linjan lääkkeitä uskomalla, että hoito ei toimi. Näissä tilanteissa tarvitaan vain uudelleenvarmistusta. Steroidit voivat olla hyödyllisiä turvotuksen ratkaisemisessa, varsinkin jos se on tuskallista, mutta ne ovat tarpeettomia. Lisäantibiootit ovat tarpeettomia, eikä hoito -ohjelmaa tarvitse pidentää.

Ei ole näyttöä siitä, että kuuden kuukauden hoito ei olisi riittävä vatsan tuberkuloosin hoidossa, eikä yhdeksän kuukauden hoidosta ole lisähyötyä uusiutumisen estämiseksi. Edellä olevan johtopäätöksen vahvistamiseksi tarvitaan kuitenkin enemmän laajamittaisia ​​tutkimuksia.

Keskushermoston tuberkuloosi

Tuberkuloosi voi vaikuttaa keskushermostoon (aivokalvot, aivot tai selkäydin), jolloin sitä kutsutaan tuberkuloosin aivokalvontulehdukseksi , tuberkuloosin aivotulehdukseksi ja tuberkuloosin myeliitiksi; vakiohoito on 12 kuukautta lääkkeitä (2HREZ/10HR) ja steroidi ovat pakollisia.

Diagnoosi on vaikeaa, koska CSF -kulttuuri on positiivinen alle puolessa tapauksista, ja siksi suuri osa tapauksista hoidetaan pelkästään kliinisen epäilyn perusteella. PCR on CSF ei merkittävästi parantaa mikrobiologian saanto; viljely on edelleen herkin menetelmä, ja vähintään 5 ml (mieluiten 20 ml) CSF: ää on lähetettävä analysoitavaksi. Tuberkuloosi -aivotulehdus (tai aivojen tuberkuloosi) saattaa vaatia aivojen biopsian diagnoosin tekemiseksi, koska selkäydinneste on yleensä normaali: tämä ei ole aina saatavilla, ja vaikka se on, jotkut lääkärit keskustelevat siitä, onko potilaan perusteltua laittaa tällainen invasiivinen ja mahdollisesti vaarallinen toimenpide, kun TB: n vastaisen hoidon kokeilu voi antaa saman vastauksen; luultavasti ainoa syy aivojen biopsiaan on, kun epäillään lääkeresistenttiä tuberkuloosia.

On mahdollista, että lyhyemmät hoidon kestot (esim. Kuusi kuukautta) voivat riittää tuberkuloosin aivokalvontulehduksen hoitoon, mutta mikään kliininen tutkimus ei ole käsitellyt tätä asiaa. Tuberkuloosia sairastavien aivokalvontulehdusta sairastavien potilaiden aivohalvaus on yleensä epänormaali jopa 12 kuukauden iässä; poikkeavuuden poistumisnopeus ei korreloi kliinisen edistymisen tai lopputuloksen kanssa, eikä se ole osoitus hoidon pidentämisestä tai toistamisesta; Siksi selkärangan toistuvia näytteenottoja lannerangan avulla hoidon edistymisen seuraamiseksi ei pitäisi tehdä.

Vaikka tuberkuloosin aivokalvontulehdus ja tuberkuloosin aivotulehdus luokitellaan yhteen, monien lääkäreiden kokemus on osoittanut, että niiden eteneminen ja hoitovaste eivät ole samat. TB -aivokalvontulehdus reagoi yleensä hyvin hoitoon, mutta tuberkuloosin aivokalvontulehdus voi vaatia pitkäaikaista hoitoa (enintään kaksi vuotta) ja tarvittava steroidihoito usein myös pitkittyy (enintään kuusi kuukautta). Toisin kuin tuberkuloosin aivokalvontulehdus, tuberkuloosi -aivotulehdus vaati usein toistuvan aivojen CT- tai MRI -kuvantamisen edistymisen seuraamiseksi.

Keskushermoston tuberkuloosi voi olla toissijainen veren välityksellä leviämisen vuoksi: siksi jotkut asiantuntijat kannattavat rutiininäytteitä CSF: stä potilailla, joilla on miliaarinen tuberkuloosi .

Keskushermoston tuberkuloosin hoidossa hyödyllisimmät tuberkuloosilääkkeet ovat:

• INH ( CSF -läpäisy 100%)
• RMP (10–20%)
• EMB (vain 25–50% tulehtuneet aivokalvot)
• PZA (100%)
• STM (vain 20% tulehtuneet aivokalvot)
• LZD (20%)
• Sykloseriini (80–100%)
• Etionamidi (100%)
• PAS (10–50%) (vain tulehtuneet aivokalvot)

Steroidien käyttö on rutiininomaista tuberkuloosin aivokalvontulehduksessa (katso alla oleva kohta). Yhdestä huonosti suunnitellusta kokeesta on näyttöä siitä, että aspiriinista voi olla hyötyä, mutta lisätyötä tarvitaan, ennen kuin sitä voidaan suositella rutiininomaisesti.

Steroidit

Kortikosteroidien (esim. Prednisolonin tai deksametasonin ) käyttökelpoisuus tuberkuloosin hoidossa on osoitettu tuberkuloosin aivokalvontulehduksen ja tuberkuloosin perikardiitin hoidossa . TB -aivokalvontulehduksen annos on deksametasoni 8–12 mg vuorokaudessa, joka pienenee kuuden viikon aikana (tarkempia annoksia suosivien tulisi katsoa Thwaites et ai., 2004). Perikardiitin annos on 60 mg prednisolonia vuorokaudessa, joka pienenee neljästä kahdeksaan viikkoon.

Steroideista voi olla tilapäistä hyötyä keuhkopussintulehduksessa, erittäin pitkälle edenneessä tuberkuloosissa ja tuberkuloosissa lapsilla:

• Keuhkoputkentulehdus: 20–40 mg prednisolonia päivittäin kapenee 4–8 viikon ajan
• Erittäin pitkälle edennyt tuberkuloosi: 40--60 mg vuorokaudessa vähenee 4--8 viikon ajan
• Lasten tuberkuloosi: 2–5 mg/kg/vrk yhden viikon ajan, 1 mg/kg/vrk seuraavalla viikolla, minkä jälkeen se vähenee 5 viikon ajan

Steroideista voi olla hyötyä peritoniitissa , miliaarisessa sairaudessa, tuberkulaarisessa osteomyeliitissä, tuberkuloosin osteomyeliitissä, kurkunpään tuberkuloosissa, lymfadeniitissa ja sukupuolielinten sairauksissa, mutta näyttöä on vähän ja steroidien rutiinikäyttöä ei voida suositella. Hoitavan lääkärin tulee harkita steroidihoitoa näillä potilailla tapauskohtaisesti. Pleuraalisen tuberkuloosin pitkäaikaista vaikutusta hengityselinten toimintaan ei tunneta. Siksi tällaiset vaikutukset olisi mitattava ensin ennen kuin arvioidaan lisäkliinisten tutkimusten tarvetta keuhkopussituberkuloosiin liittyvillä kortikosteroideilla.

Talidomidista voi olla hyötyä tuberkuloosin aivokalvontulehduksessa, ja sitä on käytetty tapauksissa, joissa potilaat eivät ole vastanneet steroidihoitoon.

Laiminlyönti

Potilailla, jotka käyttävät tuberkuloosihoitoaan epäsäännöllisellä ja epäluotettavalla tavalla, on suurentunut riski hoidon epäonnistumisesta, uusiutumisesta ja lääkeresistenttien tuberkuloosikantojen kehittymisestä.

On monia syitä, miksi potilaat eivät ota lääkkeitään. Tuberkuloosin oireet häviävät yleensä muutaman viikon kuluessa tuberkuloosihoidon aloittamisesta, ja monet potilaat menettävät sitten motivaationsa jatkaa lääkityksen käyttöä. Säännöllinen seuranta on tärkeää sen noudattamisen tarkistamiseksi ja potilaiden lääkitysongelmien tunnistamiseksi. Potilaille on kerrottava tablettien säännöllisen ottamisen ja hoidon päättämisen tärkeydestä, koska uusiutumisen tai lääkeresistenssin riski muutoin kehittyy.

Yksi suurimmista valituksista on tablettien tiheys. Päärikollinen on PZA (tabletit ovat hevostablettien kokoisia). PZA -siirappia voidaan tarjota korvikkeena tai jos tablettien koko on todella ongelma ja nestemäisiä valmisteita ei ole saatavilla, PZA voidaan jättää kokonaan pois. Jos PZA jätetään pois, potilasta on varoitettava, että tämä johtaa merkittävään hoidon keston pitenemiseen (yksityiskohdat hoito -ohjelmista, jotka jättävät PZA: n pois, on esitetty alla).

Toinen valitus on, että lääkkeet on otettava tyhjään vatsaan imeytymisen helpottamiseksi. Potilaiden voi olla vaikea seurata tätä (esimerkiksi vuorotyöntekijät, jotka syövät ateriansa epäsäännöllisin väliajoin), ja se voi tarkoittaa sitä, että potilas herää joka päivä tuntia aikaisemmin kuin tavallisesti vain ottaakseen lääkkeitä. Säännöt ovat itse asiassa vähemmän tiukat kuin monet lääkärit ja apteekkarit ymmärtävät: ongelma on se, että RMP: n imeytyminen vähenee, jos se otetaan rasvan kanssa, mutta hiilihydraatti, proteiini tai antasidit eivät vaikuta siihen. Potilas voi siis itse asiassa ottaa lääkkeensä ruoan kanssa, kunhan ateria ei sisällä rasvaa tai öljyjä (esim. Kuppi mustaa kahvia tai paahtoleipää hillolla ja ilman voita). Lääkkeiden ottaminen ruoan kanssa auttaa myös lievittämään pahoinvointia, jota monet potilaat kokevat käyttäessään lääkkeitä tyhjään vatsaan. Ruoan vaikutus INH: n imeytymiseen ei ole selvä: kaksi tutkimusta ovat osoittaneet imeytymisen heikentyneen ruoan kanssa, mutta yksi tutkimus ei osoittanut eroa. Ruoalla on pieni vaikutus PZA: n ja EMB: n imeytymiseen, mikä ei todennäköisesti ole kliinisesti tärkeää.

On mahdollista testata virtsasta isoniatsidi- ja rifampisiinipitoisuudet sen noudattamisen varmistamiseksi. Virtsan analyysin tulkinta perustuu siihen tosiasiaan, että isoniatsidilla on pidempi puoliintumisaika kuin rifampisiinilla:

• virtsan positiivinen isoniatsidi- ja rifampisiinipotilaille todennäköisesti täysin yhteensopiva
• vain virtsasta positiivinen isoniatsidin suhteen potilas on ottanut lääkkeensä klinikan tapaamista edeltäneinä päivinä, mutta ei ollut vielä ottanut annosta sinä päivänä.
• virtsa positiivinen vain rifampisiinille potilas on jättänyt ottamatta lääkkeensä muutaman edellisen päivän aikana, mutta otti sen juuri ennen klinikalle tuloa.
• virtsan negatiivinen sekä isoniatsidi- että rifampisiinipotilailla ei ole käyttänyt kumpaakaan lääkettä useaan päivään

Maissa, joissa lääkärit eivät pysty pakottamaan potilaita saamaan hoitoa (esim. Yhdistynyt kuningaskunta), jotkut sanovat, että virtsatutkimukset johtavat vain hyödyttömiin vastakkainasetteluihin potilaiden kanssa eivätkä auta lisäämään hoitoa. Maissa, joissa voidaan ryhtyä oikeudellisiin toimenpiteisiin potilaiden pakottamiseksi ottamaan lääkkeensä (esim. Yhdysvallat), virtsatestaus voi olla hyödyllinen apu noudattamisen varmistamisessa.

RMP värjää virtsan ja kaikki kehon eritteet (kyyneleet, hiki jne.) Oranssinpunaiseksi ja tämä voi olla hyödyllinen välitys, jos virtsatutkimuksia ei ole saatavilla (vaikka tämä väri haalistuu noin 6-8 tuntia jokaisen annoksen jälkeen).

Tutkimuksessa keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin (EPTB) tapauksista Filippiinien yliopiston Manilan tutkijat havaitsivat, että EPTB: n oireiden samankaltaisuus muihin sairauksiin johtaa sairauden tunnistamisen viivästymiseen ja lääkityksen myöhäiseen tarjoamiseen. Tämä viime kädessä edistää kuolleisuuden ja EPTB: n esiintyvyyden kasvua.

Maailman terveysjärjestö (WHO) suosittelee reseptiä kiinteän annoksen yhdistelmä huumeita, parantaa hoitoon sitoutuminen vähentämällä määrä tabletteja, jotka on ottanut ihmisiä, ja myös mahdollisesti vähentää määrättäessä virheitä. Cochrane-katsauksessa , julkaistiin vuonna 2016, löytyi kohtalainen laatu todisteita siitä, että "ei liene vähän tai ei lainkaan eroa vakioannoksista yhdistelmä huumeita verrattuna yhden lääkeformulaatioista".

Hoidon noudattamisstrategiat

Kuten edellä todettiin, tuberkuliinilääkityksen noudattamatta jättäminen voi johtaa hoidon epäonnistumiseen tai lääkeresistentin tuberkuloosin kehittymiseen. Siksi yleisten hoitostrategioiden tulisi keskittyä noudattamisen edistämiseen. WHO ja Centers for Disease Control and Prevention (CDC) suosittelevat monipuolista potilaskeskeistä hoitomenetelmää. Kansanterveys- ja yksityissektorin lääkärit voivat edistää tuberkuloosihoidon noudattamista sallimalla potilaiden olla aktiivisia kumppaneita omien hoitopäätösten tekemisessä. parantaa potilaan tietämystä ja ymmärrystä tuberkuloositaudista, hoidosta ja mahdollisesta leviämisestä; ja keskustelemalla potilaiden odotetuista väliaikaisista ja pitkän aikavälin tuloksista. CDC suosittelee myös kannustimien ja mahdollistavien tekijöiden käyttöä. Kannustimet ovat rahallisia palkintoja terveellisestä käyttäytymisestä (esim. Kuljetus- tai ruokakupongit), kun taas apuvälineet auttavat poistamaan terveydenhuollon saatavuutta haittaavat taloudelliset rasitteet (esim. Klinikkakäyntien ryhmittely, klinikkakäyntien järjestäminen tuntien jälkeen tai kotikäynnit). Tarvitaan kuitenkin lisää tutkimusta sen määrittämiseksi, vaikuttavatko kannustimet ja mahdollistavat tekijät merkittävästi tuberkuloosin pitkäaikaiseen hoitoon sitoutumiseen. Älypuhelimilla katsotaan olevan mahdollisuuksia parantaa vaatimustenmukaisuutta.

Tuberkuloosia sairastavat voivat hyötyä myös ikätovereiden ja eloonjääneiden emotionaalisesta tuesta. Puolustusjärjestöt ja potilastukiryhmät, kuten STOP TB , TB Alert , Treatment Action Group (TAG) ja muut, pyrkivät yhdistämään tuberkuloosista selviytyneet.

Haittavaikutukset

Lisätietoja yksittäisten tuberkuloosilääkkeiden haittavaikutuksista on kunkin lääkkeen yksittäisissä artikkeleissa.

Suurten haittavaikutusten suhteellinen ilmaantuvuus on kuvattu huolellisesti:

• INH 0,49 sadasta potilaskuusta
• RMP 0,43
• EMB 0,07
• PZA 1.48
• Kaikki lääkkeet 2.47

Tämä aiheuttaa 8,6%: n riskin siitä, että yhden potilaan lääkehoito on vaihdettava tavanomaisen lyhytaikaisen hoidon aikana (2HREZ/4HR). Tässä tutkimuksessa tunnistetut henkilöt, joilla oli suurin riski suurista haittavaikutuksista, olivat:

• ikä> 60,
• naaraat,
• HIV -positiiviset potilaat ja
• Aasialaiset.

Voi olla erittäin vaikeaa tunnistaa, mikä lääke on vastuussa mistäkin sivuvaikutuksesta, mutta kunkin suhteellinen esiintymistiheys on tiedossa. Rikolliset lääkkeet on annettu vähenevässä järjestyksessä:

• Trombosytopenia: Rifampisiini (RMP)
• Neuropatia: Isoniazid (INH)
• Huimaus: Streptomysiini (STM)
• Hepatiitti: Pyratsinamidi (PZA), RMP, INH
• Ihottuma: PZA, RMP, Ethambutol (EMB)

Trombosytopenia johtuu vain RMP: stä, eikä koeannostusta tarvitse tehdä. RMP: tä jättämättömistä hoito -ohjelmista keskustellaan alla. Katsolisätietoja rifampisiinin kohdasta.

Yleisin neuropatian syy on INH. INH: n perifeerinen neuropatia on aina puhdasta aistinvaraista neuropatiaa, ja perifeerisen neuropatian moottorikomponentin löytämisen pitäisi aina kehottaa etsimään vaihtoehtoinen syy. Kun perifeerinen neuropatia on ilmennyt, INH -hoito on lopetettava ja pyridoksiinia on annettava 50 mg kolmesti päivässä. Yksinkertaisesti suuren annoksen pyridoksiinin lisääminen hoitoon, kun neuropatia on ilmennyt, ei estä neuropatian etenemistä. Potilaille, joilla on perifeerisen neuropatian riski muista syistä ( diabetes mellitus , alkoholismi, munuaisten vajaatoiminta , aliravitsemus, raskaus jne.), Kaikille on annettava 10 mg pyridoksiinia hoidon alussa. Katso merkintä isoniatsidi lisätietoja muista neurologisia haittavaikutuksia INH.

Ihottuma johtuu useimmiten PZA: sta, mutta sitä voi esiintyä minkä tahansa tuberkuloosilääkkeen kanssa. Koeannostus käyttäen samaa hoito -ohjelmaa, joka on kuvattu alla hepatiitin osalta, voi olla tarpeen sen määrittämiseksi, mikä lääke on vastuussa.

Kutina RMP aiheuttaa yleensä kutinaa ilman ihottumaa kahden ensimmäisen hoitoviikon aikana: hoitoa ei pidä lopettaa ja potilasta on neuvottava, että kutina häviää yleensä itsestään. Lyhyet rauhoittavien antihistamiinien, kuten kloorifeniramiinin, kurssit voivat olla hyödyllisiä kutinaa lievittäessä.

Kuume hoidon aikana voi johtua useista syistä. Se voi ilmetä tuberkuloosin luonnollisena vaikutuksena (jolloin sen pitäisi ratkaista kolmen viikon kuluessa hoidon aloittamisesta). Kuume voi johtua lääkeresistenssistä (mutta siinä tapauksessa organismin on oltava resistentti kahdelle tai useammalle lääkkeelle). Kuume voi johtua liian pitkittyneestä infektiosta tai lisädiagnoosista (tuberkuloosipotilaat eivät ole vapautettuja influenssasta ja muista sairauksista hoidon aikana). Joillakin potilailla kuume johtuu lääkeallergiasta. Lääkärin on myös otettava huomioon mahdollisuus, että tuberkuloosin diagnoosi on väärä. Jos potilas on ollut hoidossa yli kaksi viikkoa ja jos kuume on alun perin laskenut ja palaa sitten, on järkevää lopettaa kaikki tuberkuloosilääkkeet 72 tunniksi. Jos kuume jatkuu huolimatta kaikkien TB -lääkkeiden lopettamisesta, kuume ei johdu lääkkeistä. Jos kuume katoaa hoidosta, lääkkeet on testattava yksilöllisesti syyn selvittämiseksi. Voidaan käyttää samaa kaaviota kuin mitä käytetään lääkkeen aiheuttaman hepatiitin testaamiseen (kuvattu alla). Useimmiten huumeiden kuumetta aiheuttava lääke on RMP: yksityiskohdat esitetään rifampisiinia koskevassa kohdassa .

Huumeiden aiheuttama hepatiitti

Huumeiden aiheuttama hepatiitti , joka on peräisin tuberkuloosihoidosta, kuolleisuus on noin 5%. Kolme lääkettä voi aiheuttaa hepatiitin: PZA, INH ja RMP (vähenevässä järjestyksessä). Näitä kolmea syytä ei voida erottaa pelkästään merkkien ja oireiden perusteella. Koeannostus on suoritettava sen määrittämiseksi, mikä lääke on vastuussa (tätä käsitellään yksityiskohtaisesti jäljempänä).

Maksan toimintakokeet (LFT) on tarkistettava hoidon alussa, mutta jos ne ovat normaalit, niitä ei tarvitse tarkistaa uudelleen; Potilasta on vain varoitettava hepatiitin oireista. Jotkut lääkärit vaativat LFT -arvojen säännöllistä seurantaa hoidon aikana, ja tässä tapauksessa testit on tehtävä vain kaksi viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen ja sen jälkeen kahden kuukauden välein, ellei ongelmia havaita.

Bilirubiinin nousua on odotettavissa RMP -hoidon aikana (RMP estää bilirubiinin erittymisen) ja se yleensä häviää 10 päivän kuluttua (maksaentsyymien tuotanto lisääntyy kompensoimiseksi). Yksittäiset bilirubiinipitoisuudet voidaan jättää huomiotta.

Maksan transaminaasiarvojen ( ALAT ja ASAT ) nousu ovat yleisiä kolmen ensimmäisen hoitoviikon aikana. Jos potilas on oireeton eikä kohoaminen ole liian suuri, toimenpiteitä ei tarvitse tehdä. Jotkut asiantuntijat ehdottavat, että raja on neljä kertaa normaalin yläraja, mutta ei ole näyttöä tämän nimenomaisen luvun tueksi muiden lukujen yläpuolelle. Jotkut asiantuntijat katsovat, että hoito tulisi lopettaa vain, jos keltaisuus ilmenee kliinisesti.

Jos kliinisesti merkittävää hepatiittia ilmenee tuberkuloosihoidon aikana, kaikki lääkkeet on lopetettava, kunnes maksan transaminaasit palautuvat normaaliksi. Jos potilas on niin sairas, että tuberkuloosihoitoa ei voida lopettaa, STM- ja EMB -hoitoa tulee antaa, kunnes maksan transaminaasiarvot palautuvat normaaliksi (nämä kaksi lääkettä eivät liity hepatiittiin).

Fulminantti hepatiitti voi esiintyä tuberkuloosihoidon aikana, mutta onneksi se on harvinaista; hätämaksansiirto voi olla tarpeen ja kuolemia tapahtuu.

Testiannos lääkkeen aiheuttaman hepatiitin varalta

Lääkkeet tulee ottaa uudelleen käyttöön yksitellen. Tätä ei voida tehdä avohoidossa, ja se on tehtävä tarkkaan seurannassa. Sairaanhoitajan on oltava läsnä mittaamaan potilaan pulssia ja verenpainetta 15 minuutin välein vähintään neljän tunnin ajan jokaisen testiannoksen antamisen jälkeen (useimmat ongelmat ilmenevät kuuden tunnin kuluessa testiannostelusta, jos niitä ilmenee lainkaan) . Potilaat voivat tulla hyvin äkillisesti huonovointisiksi ja pääsyn tehohoitoon on oltava saatavilla. Lääkkeet tulee antaa tässä järjestyksessä:

• Päivä 1: INH 1/3 tai 1/4 annoksella
• Päivä 2: INH 1/2 annoksella
• Päivä 3: INH täydellä annoksella
• Päivä 4: RMP 1/3 tai 1/4 annoksella
• Päivä 5: RMP 1/2 annoksella
• Päivä 6: RMP täydellä annoksella
• Päivä 7: EMB 1/3 tai 1/4 annoksella
• Päivä 8: EMB 1/2 annoksella
• Päivä 9: EMB täydellä annoksella

Koeannosta ei saa antaa enempää kuin yksi päivä ja kaikki muut lääkkeet on lopetettava testiannostelun aikana. Joten esimerkiksi päivänä 4 potilas saa vain RMP: tä eikä muita lääkkeitä anneta. Jos potilas suorittaa yhdeksän päivän koeannoksen, on kohtuullista olettaa, että PZA on aiheuttanut hepatiitin eikä PZA -testiannostelua tarvitse tehdä.

Lääkkeiden testausjärjestyksen käyttö johtuu siitä, että kaksi tärkeintä tuberkuloosin hoitoon tarkoitettua lääkettä ovat INH ja RMP, joten nämä testataan ensin: PZA on todennäköisin lääke, joka aiheuttaa hepatiittia, ja se on myös lääke, joka voidaan helposti jättää pois . EMB on hyödyllinen, kun TB -organismin herkkyyskuvio ei ole tiedossa, ja se voidaan jättää pois, jos organismin tiedetään olevan herkkä INH: lle. Alla on lueteltu hoito -ohjelmat, jotka jättävät pois kaikki vakiolääkkeet.

Lääkkeiden testausjärjestys voi vaihdella seuraavien seikkojen mukaan:

1. Hyödyllisimmät lääkkeet (INH ja RMP) on testattava ensin, koska näiden lääkkeiden puuttuminen hoito -ohjelmasta heikentää vakavasti niiden tehoa.
2. Lääkkeet, jotka todennäköisimmin aiheuttavat reaktion, on testattava mahdollisimman myöhään (eikä niitä välttämättä tarvitse testata ollenkaan). Näin vältetään potilaiden uudelleenkäyttö lääkkeellä, jolle he ovat jo saaneet (mahdollisesti) vaarallisen haittavaikutuksen.

Samanlaista järjestelmää voidaan käyttää myös muiden haittavaikutusten (kuten kuume ja ihottuma) varalta käyttäen samanlaisia ​​periaatteita.

HRZE -antibioottihoidon aiheuttama dysbioosi

Tuberkuloosihoito aiheuttaa muutoksia suoliston mikrobiomin rakenteeseen sekä hoidon aikana että sen jälkeen hiirillä ja ihmisillä. Tällä hetkellä ei tiedetä, mitkä ovat tämän dysbioosin pitkän aikavälin vaikutukset systeemiseen immuniteettiin.

Poikkeamat vakio -ohjelmasta

On näyttöä, joka tukee joitain poikkeamia tavanomaisesta hoidosta keuhkotuberkuloosin hoidossa. Ysköksen viljelmäpositiiviset potilaat, jotka ovat tahrannegatiivisia hoidon alussa, voivat hyvin vain 4 kuukauden hoidon aikana (tätä ei ole vahvistettu HIV-positiivisille potilaille); yskösten viljelynegatiiviset potilaat voivat hyvin vain 3 kuukauden hoidon aikana (mahdollisesti siksi, että joillakin näistä potilaista ei ole koskaan ollut tuberkuloosia). Ei ole järkevää hoitaa potilaita vain kolme tai neljä kuukautta, mutta kaikilla tuberkuloosilääkärillä on potilaita, jotka lopettavat hoidon aikaisin (jostain syystä), ja voi olla rauhoittavaa tietää, että joskus uudelleenhoito on tarpeetonta. Iäkkäille potilaille, jotka jo käyttävät suurta määrää tabletteja, voidaan tarjota 9HR, pois lukien PZA, joka on hoidon suurin osa.

Ei aina ole välttämätöntä hoitaa neljällä lääkkeellä alusta alkaen. Esimerkki voi olla läheinen kosketus potilaaseen, jolla tiedetään olevan täysin herkkä tuberkuloosikanta: tässä tapauksessa on hyväksyttävää käyttää 2HRZ/4HR (jättämättä EMB ja STM) olettaen, että myös heidän kantansa on INH -herkkä. Itse asiassa tämä oli aikaisemmin suositeltu vakiokäytäntö monissa maissa 1990-luvun alkuun asti, jolloin isoniatsidiresistenssi lisääntyi.

Tuberkuloosia, johon liittyy aivoja tai selkäydintä ( aivokalvontulehdus , enkefaliitti jne.), Hoidetaan tällä hetkellä 2HREZ/10HR: llä (yhteensä 12 kuukauden hoito), mutta ei ole näyttöä siitä, että tämä olisi parempi kuin 2HREZ/4HR. Relapseissa ei ole eroa niiden välillä, joita hoidetaan 6 kuukautta tai pidempään. Tähän kysymykseen vastaamiseksi tarvitaan kuitenkin enemmän hyvin suunniteltuja tutkimuksia.

Ohjelmat, joissa isoniatsidi jätetään pois

Isoniatsidiresistenssi muodostaa 6,9% Iso -Britannian isolaateista (2010). Maailmanlaajuisesti se on yleisin kohdattu resistenssityyppi, joten nykyinen suositus käyttää HREZ -hoitoa hoidon alussa, kunnes herkkyydet ovat tiedossa. On hyödyllistä tietää nykyisistä raportoiduista epidemioista (kuten nykyinen INH-resistentin tuberkuloosin puhkeaminen Lontoossa).

Jos potilaiden todetaan saavan isoniatsidiresistentin tuberkuloosikannan, joka on suorittanut 2 kuukauden HREZ-hoidon, heidät on vaihdettava RE-hoitoon vielä 10 kuukaudeksi ja sama asia, jos potilas ei siedä isoniatsidia (vaikka 2REZ/ 7RE voi olla hyväksyttävää, jos potilasta valvotaan hyvin). Yhdysvaltain suositus on 6RZE ja mahdollisuus lisätä kinolonia, kuten moksifloksasiinia. Todisteiden taso kaikista näistä hoidoista on heikko, eikä niitä voi suositella toistensa suhteen.

Rifampisiini jätetään pois

Yhdistyneessä kuningaskunnassa rifampisiini (RMP) -resistenssi on 1,4%. On harvinaista, että tuberkuloosikannat ovat resistenttejä RMP: lle olematta samalla resistenttejä INH: lle, mikä tarkoittaa, että rifampisiiniresistenssi tarkoittaa yleensä myös vastustuskykyä INH: lle (eli MDR-TB). RMP -intoleranssi ei kuitenkaan ole harvinaista ( hepatiitti tai trombosytopenia ovat yleisimmät syyt rifampisiinin käytön lopettamiseen). Ensimmäisen linjan lääkkeistä rifampisiini on myös kallein, ja köyhimmissä maissa käytetään usein rifampisiinihoito-ohjelmia. Rifampisiini on tehokkain steriloiva lääke tuberkuloosin hoitoon, ja kaikki hoito -ohjelmat, joissa rifampisiini jätetään pois, ovat huomattavasti pidempiä kuin tavanomainen hoito -ohjelma.

Yhdistyneen kuningaskunnan suositus on 18HE tai 12HEZ. Yhdysvaltain suositus on 9–12 Hz, ja siihen voidaan lisätä kinoloni (esimerkiksi MXF).

Ohjelmat, joissa pyratsinamidi jätetään pois

PZA on yleinen syy ihottumaan, hepatiittiin ja kivuliaaseen nivelkipuun HREZ -hoidossa, ja se voidaan lopettaa turvallisesti potilailla, jotka eivät siedä sitä. Eristetty PZA -resistenssi on harvinaista M. tuberculosis -taudissa , mutta M. bovis on luonnostaan ​​vastustuskykyinen PZA: lle. PZA: lla ei ole ratkaisevaa merkitystä täysin herkän tuberkuloosin hoidossa, ja sen tärkein arvo on lyhentää hoidon kokonaiskestoa yhdeksästä kuukaudesta kuuteen.

Vaihtoehtoinen hoito on 2HRE/7HR, josta on erinomaista kliinistä tutkimustietoa. Vuoden 1994 Yhdysvaltain CDC: n tuberkuloosiohjeissa Slutkin mainitaan virheellisesti todisteeksi siitä, että yhdeksän kuukauden hoito, jossa käytetään vain isoniatsidia ja rifampisiinia, on hyväksyttävä, mutta lähes kaikki tutkimuksen potilaat saivat etambutolia kahden tai kolmen ensimmäisen kuukauden aikana (vaikka tämä ei ole ilmeistä) artikkelin tiivistelmästä). Tämä virhe on korjattu vuoden 2003 ohjeissa.

Tämä hoito-ohjelma (2HRE/7HR) on ensimmäisen linjan hoito M. bovisin hoitoon , koska M. bovis on luonnostaan ​​resistentti pyratsinamidille.

Ohjelmat jättävät etambutolin pois

EMB -intoleranssi tai -resistenssi on harvinaista. Jos potilas on todella intoleranssi tai hänellä on tuberkuloosi, joka on resistentti EMB: lle, 2HRZ/4HR on hyväksyttävä hoito. Tärkein motivaattori EMB: n sisällyttämiseen kahden ensimmäisen kuukauden aikana johtuu INH -resistenssin lisääntymisestä.

Tuberkuloosi ja muut sairaudet

Maksasairaus

Alkoholista maksasairautta sairastavilla on suurempi riski saada tuberkuloosi. Tuberkuloottisen peritoniitin esiintyvyys on erityisen suuri potilailla, joilla on maksakirroosi.

Hoitokategorioita on laajalti kaksi: A) Kirroosipotilaat, joiden maksan toimintakokeet ovat lähtökohtaisesti normaalit (Child -A -kirroosi). Tällaisia ​​potilaita voidaan hoitaa tavanomaisella 4 lääkehoidolla 2 kuukauden ajan ja sen jälkeen 2 lääkkeellä loput 4 kuukautta (yhteensä 6 kuukauden hoito). B) Kirroosipotilaat muuttivat maksan toimintakokeiden lähtötasoa (Childs B & C). WHO: n vuoden 2010 ohjeiden mukaan: sairauden vakavuudesta ja dekompensaation asteesta riippuen voidaan käyttää seuraavaa hoitoa muuttamalla hepatotoksisten lääkkeiden määrää. Yksi tai kaksi hepatotoksista lääkettä voidaan käyttää kohtalaisen vaikeassa taudissa (esim. Child -B -kirroosi), kun taas hepatotoksisia lääkkeitä vältetään kokonaan dekompensoidussa Child -C -kirroosissa. • Kaksi hepatotoksista lääkettä - 9 kuukautta isoniatsidia, rifampiinia ja etambutolia (kunnes isoniatsidiherkkyys on dokumentoitu tai ei) - 2 kuukautta isoniatsidia, rifampiinia, etambutolia ja streptomysiiniä ja sen jälkeen 6 kuukautta isoniatsidia ja rifampiinia • Yksi hepatotoksinen lääke - 2 kuukautta isoniatsidia , Ethambutol & Streptomycin, jota seuraa 10 kuukauden isoniatsidi ja ethambutol • Ei hepatotoksisia lääkkeitä - 18–24 kuukautta streptomysiiniä, etambutolia ja kinoloneja Maksasairautta sairastavien potilaiden maksan toimintakokeet on seurattava säännöllisesti tuberkuloosihoidon aikana.

Huumeiden aiheuttamaa hepatiittia käsitellään erillisessä osassa edellä.

Raskaus

Raskaus itsessään ei ole tuberkuloosin riskitekijä.

Rifampisiinin tekee hormonaalinen ehkäisy tehottomampaa, joten varotoimiin on ryhdyttävä varten kontról aikana tuberkuloosin hoitoon.

Hoitamaton tuberkuloosi raskauden aikana liittyy lisääntyneeseen keskenmenon ja sikiön vakavien poikkeavuuksien riskiin sekä raskaana olevien naisten hoitoon. Yhdysvaltojen ohjeissa suositellaan PZA: n jättämistä pois hoidettaessa tuberkuloosia raskauden aikana; Yhdistyneen kuningaskunnan ja WHO: n ohjeissa ei ole tällaista suositusta, ja PZA: ta käytetään yleisesti raskauden aikana. Tuberkuloosia sairastavien raskaana olevien naisten hoidosta on laaja kokemus, eikä PZA: n toksista vaikutusta raskauden aikana ole koskaan havaittu. Suuret RMP -annokset (paljon suurempia kuin ihmisillä käytetyt) aiheuttavat hermoputken vikoja eläimillä, mutta tällaista vaikutusta ei ole koskaan havaittu ihmisillä. Hepatiitin riski voi olla lisääntynyt raskauden ja synnytyksen aikana. On järkevää neuvoa kaikkia hedelmällisessä iässä olevia naisia ​​välttämään raskaaksi tulemista ennen tuberkuloosihoidon päättymistä.

Aminoglykosideja ( STM , kapreomysiini , amikasiini ) tulee käyttää varoen raskauden aikana, koska ne voivat aiheuttaa kuuroutta syntymättömälle lapselle. Hoitavan lääkärin on punnittava äidin hoidon hyödyt ja mahdolliset haitat vauvalle, ja hyviä tuloksia on raportoitu lapsilla, joiden äitejä hoidettiin aminoglykosideilla. Perun kokemus osoittaa, että MDR-TB: n hoito ei ole syy suositella raskauden keskeyttämistä ja että hyvät tulokset ovat mahdollisia.

Munuaissairaus

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla on 10-30-kertainen riski saada tuberkuloosi. Ihmiset, joilla on munuaissairaus ja joille annetaan immunosuppressiivisia lääkkeitä tai jotka harkitsevat elinsiirtoa, on harkittava tarvittaessa latentin tuberkuloosin hoitoon .

Aminoglykosideja (STM, kapreomysiini ja amikasiini ) tulee välttää potilailla, joilla on lieviä tai vaikeita munuaisongelmia, koska munuaisvaurioiden riski on lisääntynyt. Jos aminoglykosidien käyttöä ei voida välttää (esim. Lääkeresistentin tuberkuloosin hoidossa), seerumin pitoisuuksia on seurattava tarkasti ja potilasta on kehotettava ilmoittamaan kaikista sivuvaikutuksista (erityisesti kuurous). Jos henkilöllä on loppuvaiheen munuaissairaus eikä hänellä ole hyödyllistä jäljellä olevaa munuaisten toimintaa, niin aminoglykosideja voidaan käyttää, mutta vain, jos lääkkeen pitoisuudet voidaan helposti mitata (usein vain amikasiinitasot voidaan mitata).

Lievässä munuaisten vajaatoiminnassa muiden tuberkuloosin hoidossa rutiininomaisesti käytettyjen lääkkeiden annostusta ei tarvitse muuttaa. Vaikeassa kroonisessa munuaissairaudessa ( GFR <30) EMB -annos tulee puolittaa (tai välttää kokonaan). PZA-annos on 20 mg/kg/vrk (Yhdistyneen kuningaskunnan suositus) tai kolme neljäsosaa normaaliannoksesta (Yhdysvaltain suositus), mutta tämän tueksi ei ole paljon julkaistua näyttöä.

Kun 2HRZ/4HR-hoitoa käytetään dialyysihoitoa saavilla potilailla, lääkkeet on annettava päivittäin ensimmäisen voimakkaan vaiheen aikana. Jatkovaiheessa lääkkeet on annettava jokaisen hemodialyysin lopussa eikä annosta saa ottaa päivinä, jotka eivät ole dialyysiä.

HIV

HIV -potilailla HIV -hoitoa tulee lykätä, kunnes tuberkuloosihoito on saatettu päätökseen, jos mahdollista.

Nykyinen Yhdistyneen kuningaskunnan ohje (jonka antaa Yhdistyneen kuningaskunnan HIV -yhdistys) on

• CD4 -lukumäärä yli 200 - viivästytä hoitoa, kunnes kuuden kuukauden tuberkuloosihoito on päättynyt.
• CD4-määrä 100–200-lykkää hoitoa, kunnes hoidon ensimmäinen kahden kuukauden intensiivivaihe on päättynyt
• CD4 -lukumäärä on alle 100 - tilanne on epäselvä, ja potilaat on ilmoitettava kliinisiin tutkimuksiin, joissa tutkitaan tätä kysymystä. On näyttöä siitä, että jos näitä potilaita hoitaa sekä tuberkuloosin että HIV: n asiantuntija, tulokset eivät vaarannu kummankaan sairauden osalta.

Jos HIV -hoito on aloitettava, kun potilas on edelleen tuberkuloosihoidossa, tulee kysyä neuvoa HIV -apteekista. Yleensä ei ole merkittävää vuorovaikutusta NRTI : n kanssa. Nevirapiinia ei tule käyttää rifampisiinin kanssa. Efavirentsia voidaan käyttää, mutta annos riippuu potilaan painosta (600 mg vuorokaudessa, jos paino on alle 50 kg; 800 mg päivässä, jos paino on yli 50 kg). Efavirentsitasot on tarkistettava varhain hoidon aloittamisen jälkeen (valitettavasti tämä ei ole palvelu, jota tarjotaan rutiininomaisesti Yhdysvalloissa, mutta on helposti saatavilla Yhdistyneessä kuningaskunnassa). Proteaasinestäjät olisi vältettävä, jos suinkin mahdollista: potilaat rifamysiineille ja proteaasinestäjien on lisääntynyt riski hoidon epäonnistumisen tai uusiutumisen.

Maailman terveysjärjestö (WHO) varoittaa käyttämästä thioacetazone HIV, koska 23% riski mahdollisesti hengenvaarallisia hilseilevä ihottuma .

Caprisa 003 (SAPiT) -tutkimuksen mukaan niiden potilaiden kuolleisuus, jotka saivat antiretroviraalisia lääkkeitä tuberkuloosihoidon aikana, oli 56% pienempi kuin tuberkuloosihoidon päätyttyä (riskisuhde 0,44 (95%: n luottamusväli: 0,25--0,79); p = 0,003).

Epilepsia

INH voi liittyä kohonneeseen kohtausten riskiin. Pyridoksiinia 10 mg vuorokaudessa tulee antaa kaikille epilepsialääkkeille, jotka käyttävät INH: ta. Ei ole näyttöä siitä, että INH aiheuttaisi kouristuksia potilailla, jotka eivät ole epileptisiä.

TB-hoitoon liittyy lukuisia lääkkeiden yhteisvaikutuksia epilepsialääkkeiden kanssa, ja seerumin lääkepitoisuuksia on seurattava tarkasti. Rifampisiinin ja karbamatsepiinin, rifampisiinin ja fenytoiinin sekä rifampisiinin ja natriumvalproaatin välillä on vakavia yhteisvaikutuksia. Apteekin neuvoa tulee aina kysyä.

Lääkekestävyys

Määritelmät

Monilääkeresistentti tuberkuloosi (MDR-TB) määritellään tuberkuloosiksi, joka on vastustuskykyinen ainakin INH: lle ja RMP: lle. Isolaatteja, jotka ovat moniresistenttejä muille TB-lääkkeiden yhdistelmille, mutta eivät INH: lle ja RMP: lle, ei luokitella MDR-TB: ksi.

Lokakuusta 2006 lähtien "laajasti lääkeresistentti tuberkuloosi" (XDR-TB) määritellään MDR-TB: ksi, joka on resistentti kinoloneille ja myös mille tahansa kanamysiinille , kapreomysiinille tai amikasiinille . XDR-TB: n vanha tapausmäärittely on MDR-TB, joka kestää myös kolmea tai useampaa toisen luokan lääkkeiden kuudesta luokasta. Tätä määritelmää ei pitäisi enää käyttää, mutta se sisältyy tähän, koska monet vanhemmat julkaisut viittaavat siihen.

MDR-TB: n ja XDR-TB: n hoidon periaatteet ovat samat. Suurin ero on se, että XDR-TB: n kuolleisuusaste on paljon suurempi kuin MDR-TB: n, koska tehokkaita hoitovaihtoehtoja on vähemmän. XDR-TB: n epidemiologiaa ei tällä hetkellä ole tutkittu hyvin, mutta uskotaan, että XDR-TB ei tartu helposti terveissä populaatioissa, mutta se voi aiheuttaa epidemioita populaatioissa, jotka ovat jo kärsineet HIV: stä ja ovat siten alttiimpia tuberkuloosi-infektiolle.

Lääkeresistentin tuberkuloosin epidemiologia

Vuonna 1997 tehdyssä 35 maassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että osuus oli yli 2% noin kolmanneksessa kyselyyn osallistuneista maista. Korkein määrä oli entisessä Neuvostoliitossa, Baltian maissa, Argentiinassa, Intiassa ja Kiinassa, ja siihen liittyi heikkoja tai epäonnistuneita kansallisia tuberkuloosiohjelmia. Samoin MDR-tuberkuloosin korkea esiintyminen New Yorkin kaupungissa 1990-luvun alussa liittyi Reaganin hallinnon purkamaan kansanterveysohjelmiin .

Paul Farmer huomauttaa, että mitä kalliimpi hoito, sitä vaikeampaa köyhien maiden on saada. Viljelijä näkee tämän perustuslaillisten ihmisoikeuksien kieltämisenä. Afrikan hoitotaso on heikko osittain siksi, että monista afrikkalaisista kulttuureista puuttuu hallinnon aikataulun kannalta välttämätön "ajan käsite".

MDR-tuberkuloosi voi kehittyä täysin herkän tuberkuloosin hoidon aikana, ja tämä johtuu aina siitä, että potilaat jättävät annokset väliin tai eivät ole suorittaneet hoitojaksoa.

Onneksi MDR-TB-kannat näyttävät olevan vähemmän sopivia ja vähemmän tarttuvia. Monien vuosien ajan on tiedetty, että INH-resistentti tuberkuloosi on vähemmän virulentti marsuilla, ja epidemiologinen näyttö osoittaa, että tuberkuloosin MDR-kannat eivät hallitse luonnostaan. Los Angelesissa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että vain 6% MDR-tuberkuloositapauksista oli ryhmitelty. Tämän ei pitäisi olla omahyväisyyden syy: on muistettava, että MDR-tuberkuloosin kuolleisuus on verrattavissa keuhkosyöpään. On myös muistettava, että ihmiset, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä (HIV: n kaltaisten sairauksien tai lääkkeiden vuoksi), ovat alttiimpia tuberkuloosille.

Lapset edustavat alttiita väestöryhmiä, joiden MDR- ja XDR-TB-taudit lisääntyvät. Koska diagnosointi lapsipotilailla on vaikeaa, suurta määrää tapauksista ei raportoida asianmukaisesti. Lasten XDR-TB-tapauksia on raportoitu useimmissa maissa, mukaan lukien Yhdysvallat.

Vuonna 2006 Etelä-Afrikan XDR-TB-taudinpurkauksesta raportoitiin ensimmäisen kerran 53 potilaan ryhmänä maaseudun sairaalassa KwaZulu-Natalissa , ja kaikki paitsi yksi kuoli. Erityisen huolestuttavaa oli, että keskimääräinen eloonjääminen ysköksenäytteiden keräämisestä kuolemaan oli vain 16 päivää ja että suurin osa potilaista ei ollut koskaan aiemmin saanut tuberkuloosihoitoa. Tämä on epidemia, jota varten lyhennettä XDR-TB käytettiin ensimmäisen kerran, vaikka nykyisen määritelmän mukaiset tuberkuloosikannat on tunnistettu takautuvasti, mutta tämä oli suurin linkitettyjen tapausten ryhmä. Syyskuussa 2006 julkaistun alustavan raportin jälkeen tapauksia on nyt raportoitu useimmissa Etelä -Afrikan maakunnissa. Maaliskuun 16. päivänä 2007 raportoitiin 314 tapausta, joista 215 kuoli. On selvää, että tämän tuberkuloosikannan leviäminen liittyy läheisesti HIV: n korkeaan esiintyvyyteen ja heikkoon infektioiden hallintaan; muissa maissa, joissa XDR-TB-kantoja on syntynyt, lääkeresistenssi on syntynyt tapausten huonosti hoidetusta tai potilaiden huonosta hoidosta huumehoidon sijasta sen siirtämisen välillä ihmisestä toiseen. Tämä TB-kanta ei reagoi mihinkään Etelä-Afrikassa tällä hetkellä saatavilla oleviin lääkkeisiin ensimmäisen tai toisen linjan hoitoon. Nyt on selvää, että ongelma on ollut olemassa paljon pidempään kuin terveysosaston virkamiehet ovat ehdottaneet, ja se on paljon laajempi. 23. marraskuuta 2006 mennessä oli raportoitu 303 XDR-TB-tapausta, joista 263 oli KwaZulu-Natalissa. On harkittu vakavasti eristämismenettelyjä, jotka saattavat kieltää joidenkin potilaiden ihmisoikeudet, mutta jotka voivat olla tarpeen tämän tuberkuloosikannan leviämisen estämiseksi.

MDR-TB: n hoito

MDR-TB: n hoito ja ennuste muistuttavat paljon enemmän syöpää kuin infektiota. Sen kuolleisuus on jopa 80%, mikä riippuu useista tekijöistä, mukaan lukien

1. Kuinka monelle lääkkeelle organismi on vastustuskykyinen (mitä vähemmän, sen parempi),
2. Kuinka monta lääkettä potilaalle annetaan (viidellä tai useammalla lääkkeellä hoidetut potilaat voivat paremmin),
3. Annetaanko injektoitava lääke vai ei (se on annettava vähintään kolmen ensimmäisen kuukauden ajan),
4. Asiasta vastaavan lääkärin asiantuntemus ja kokemus,
5. Kuinka yhteistyökykyinen potilas on hoidossa (hoito on raskasta ja pitkää ja vaatii potilaan sinnikkyyttä ja päättäväisyyttä),
6. Onko potilas HIV-positiivinen vai ei (HIV-infektio liittyy kuolleisuuden lisääntymiseen).

Hoitokurssit ovat vähintään 18 kuukautta ja voivat kestää vuosia; se voi vaatia leikkausta, vaikka kuolleisuus pysyy korkeana optimaalisesta hoidosta huolimatta. Siitä huolimatta hyvät tulokset ovat edelleen mahdollisia. Hoitojaksot, jotka ovat vähintään 18 kuukautta pitkiä ja joissa on suoraan havaittu komponentti, voivat nostaa paranemisnopeuden 69%: iin.

MDR-TB: n hoidon saa suorittaa MDR-TB: n hoitoon perehtynyt lääkäri. Kuolleisuus ja sairastuvuus potilailla, joita hoidetaan erikoissairaaloissa, on merkittävästi korkeampi kuin erikoiskeskuksissa hoidetuilla potilailla.

Ilmeisten riskien (eli tunnetun altistuksen MDR-tuberkuloosia sairastavalle potilaalle) lisäksi MDR-tuberkuloosin riskitekijöitä ovat miespuolinen sukupuoli, HIV-infektio, aiempi vankeus, epäonnistunut tuberkuloosihoito, epäonnistuminen tavanomaisessa tuberkuloosihoidossa ja uusiutuminen tavanomaisen tuberkuloosihoidon jälkeen.

Suuri osa MDR-tuberkuloosista kärsivistä ihmisistä ei pääse hoitoon Paul Farmerin kuvaaman "tulosvajeen" vuoksi. Suurin osa MDR-tuberkuloosiin sairastuneista ihmisistä elää "resurssien köyhissä olosuhteissa" ja heiltä evätään hoito, koska kansainväliset järjestöt ovat kieltäytyneet antamasta teknologiaa saataville maille, joilla ei ole varaa maksaa hoidosta, koska toissijaiset lääkkeet ovat kalliita siksi MDR-TB: n hoitomenetelmät eivät ole kestäviä köyhissä maissa. Paul Farmer väittää, että tämä on sosiaalista epäoikeudenmukaisuutta, emmekä voi antaa ihmisten kuolla pelkästään siksi, että he joutuvat tilanteisiin, joissa heillä ei ole varaa "tehokkaaseen hoitoon".

MDR-TB: n hoito on tehtävä herkkyystestauksen perusteella: tällaisia ​​potilaita on mahdotonta hoitaa ilman näitä tietoja. Jos potilaan hoitamiseksi, joilla epäillään MDR-TB, potilaan tulee käynnistää SHREZ + MXF + sykloseriini kunnes laboratoriossa herkkyyden testaus.

Geenin koetin rpoB on käytettävissä joissakin maissa, ja tämä toimii käyttökelpoinen markkeri MDR-TB, koska eristetty RMP vastus on harvinainen (paitsi silloin, kun potilailla on ollut hoidetaan rifampisiini yksin). Jos tulokset geenin koettimen ( rpoB ) tiedetään olevan positiivinen, niin se on järkevää jättää RMP ja käyttää SHEZ + MXF + sykloseriini . Syynä potilaan pitämiseen INH: ssa MDR-TB: n epäilystä huolimatta on se, että INH on niin tehokas TB: n hoidossa, että on typerää jättää se pois, kunnes on mikrobiologinen näyttö siitä, että se on tehoton.

Isoniatsidiresistenssille ( katG ja mabA-inhA ) on saatavana myös koettimia , mutta niitä on vähemmän saatavilla.

Kun herkkyydet ovat tiedossa ja isolaatti on vahvistettu kestäväksi sekä INH: lle että RMP: lle, viisi lääkettä on valittava seuraavassa järjestyksessä (tunnettujen herkkyyksien perusteella):

• aminoglykosidi (esim, amikasiini , kanamysiini ) tai -polypeptidi antibiootti (esim, kapreomysiini )
• PZA
• EMB
• fluorokinolonien : moksifloksasiini on edullinen ( siprofloksasiinia pitäisi enää käyttää);
• rifabutin
• sykloseriini
• tioamidi : protionamidi tai Ethionamide
• PAS
• makrolidi : esim klaritromysiini
• linetsolidi
• suuren annoksen INH (jos alhainen resistenssi)
• interferoni-y
• tioridatsiini
• meropeneemi ja klavulaanihappo

Huumeet sijoitetaan lähelle listan kärkeä, koska ne ovat tehokkaampia ja vähemmän myrkyllisiä; huumeet sijoitetaan lähelle luettelon alareunaa, koska ne ovat vähemmän tehokkaita tai myrkyllisempiä tai vaikeampia saada.

Resistenssi yhdelle lääkkeelle luokassa tarkoittaa yleensä resistenssiä kaikille tämän luokan lääkkeille, mutta merkittävä poikkeus on rifabutiini: rifampisiiniresistenssi ei aina tarkoita rifabutiiniresistenssiä, ja laboratoriota on pyydettävä testaamaan se. Kussakin lääkeryhmässä on mahdollista käyttää vain yhtä lääkettä. Jos viiden hoidettavan lääkkeen löytäminen on vaikeaa, lääkäri voi pyytää korkean tason INH-resistenssin etsimistä. Jos kannalla on vain alhainen INH-resistenssi (resistenssi 0,2 mg/l INH, mutta herkkä 1,0 mg/l INH), suurta INH-annosta voidaan käyttää osana hoitoa. Lääkkeitä laskettaessa PZA ja interferoni lasketaan nollaksi; toisin sanoen, kun lisäät PZA: ta neljään lääkehoitoon, sinun on silti valittava toinen lääke viiden valmistamiseksi. Ei ole mahdollista käyttää useampaa kuin yhtä injektoitavaa (STM, kapreomysiini tai amikasiini), koska näiden lääkkeiden toksinen vaikutus on additiivinen: jos mahdollista, aminoglykosidi on annettava päivittäin vähintään kolmen kuukauden ajan (ja ehkä sen jälkeen kolme kertaa viikossa) . Siprofloksasiinia ei tule käyttää tuberkuloosin hoitoon, jos muita fluorokinoloneja on saatavilla.

MDR-TB: ssä käytettäväksi ei ole vahvistettu ajoittaista hoito-ohjelmaa, mutta kliinisen kokemuksen mukaan injektoitavien lääkkeiden antaminen viideksi päiväksi viikossa (koska ketään ei ole saatavilla lääkkeen antamiseen viikonloppuisin) ei näytä johtavan huonompaan tulokseen. Suoraan havaittu hoito auttaa varmasti parantamaan MDR-tuberkuloosin tuloksia, ja sitä tulisi pitää olennaisena osana MDR-TB: n hoitoa.

Hoitovaste on saatava toistuvilla ysköksiviljelmillä (kuukausittain, jos mahdollista). MDR-tuberkuloosin hoito on annettava vähintään 18 kuukautta, eikä sitä voida lopettaa ennen kuin potilas on ollut viljelynegatiivinen vähintään yhdeksän kuukauden ajan. Ei ole epätavallista, että MDR-tuberkuloosia sairastavat potilaat ovat hoidossa vähintään kaksi vuotta.

MDR-tuberkuloosia sairastavat potilaat on eristettävä alipainehuoneissa, jos mahdollista. Potilaita, joilla on MDR-tuberkuloosi, ei saa sijoittaa samaan osastoon kuin immunosuppressiiviset potilaat (HIV-infektiopotilaat tai potilaat, jotka käyttävät immunosuppressiivisia lääkkeitä). Hoidon noudattamisen huolellinen seuranta on ratkaisevan tärkeää MDR-tuberkuloosin hoidossa (ja jotkut lääkärit vaativat sairaalahoitoa, jos vain tästä syystä). Jotkut lääkärit vaativat, että nämä potilaat eristetään, kunnes heidän ysköksensä on tahra -negatiivinen tai jopa viljelynegatiivinen (mikä voi kestää monta kuukautta tai jopa vuosia). Näiden potilaiden pitäminen sairaalassa viikkoja (tai kuukausia) voi olla käytännössä tai fyysisesti mahdotonta, ja lopullinen päätös riippuu kyseistä potilasta hoitavan lääkärin kliinisestä arvioinnista. Hoitavan lääkärin tulee käyttää täysimääräisesti terapeuttista lääkkeiden seurantaa (erityisesti aminoglykosideja) sekä noudattamisen valvomiseksi että myrkyllisten vaikutusten välttämiseksi.

Jotkut lisäravinteet voivat olla hyödyllisiä lisäaineina tuberkuloosin hoidossa, mutta MDR-TB-lääkkeiden laskemiseksi ne lasketaan nollaksi (jos sinulla on jo neljä lääkettä hoito-ohjelmassa, voi olla hyödyllistä lisätä arginiinia tai D-vitamiinia tai molemmat, mutta tarvitset silti toisen lääkkeen tehdäksesi viisi).

• arginiini , joitakin kliinisiä todisteita (maapähkinät ovat hyvä lähde)
• D-vitamiini , (joitain in vitro -todisteita ja katso D-vitamiini ja tuberkuloosihoito )

Alla lueteltuja lääkkeitä on käytetty epätoivoisesti, ja on epävarmaa, ovatko ne ollenkaan tehokkaita. Niitä käytetään, kun yllä olevasta luettelosta ei ole mahdollista löytää viittä lääkettä.

• imipeneemi
• co-amoxiclav
• klofatsimiini
• proklooriperatsiini
• metronidatsoli

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi 28. joulukuuta 2012 bedakiliinin ( Johnson & Johnsonin markkinoima Sirturo ) monilääkeresistentin tuberkuloosin hoitoon, joka on ensimmäinen uusi hoito 40 vuoteen. Sirturoa tulee käyttää yhdistelmähoidossa potilaille, joiden standardihoito on epäonnistunut ja joilla ei ole muita vaihtoehtoja. Sirturo on adenosiinitrifosfaattisyntaasin ( ATP -syntaasin ) estäjä.

Seuraava lääke on kokeellisia yhdisteitä, joita ei ole kaupallisesti saatavilla, mutta jotka voidaan hankkia valmistajalta osana kliinistä tutkimusta tai myötätuntoisesti. Niiden tehoa ja turvallisuutta ei tunneta:

• Pretomanid (valmistaja Novartis , kehitetty yhteistyössä TB Alliancen kanssa )

On yhä enemmän todisteita leikkauksen ( lobektomia tai keuhkoputken poisto ) roolista MDR-tuberkuloosin hoidossa, vaikka sitä, onko tämä tehtävä aikaisin vai myöhään, ei ole vielä määritelty selvästi.

Katso Nykyaikainen kirurginen hoito

Hallinto Aasiassa

Aasian ja Tyynenmeren alueella on 58% maailmanlaajuisesta tuberkuloositaakasta, johon kuuluu monilääkeresistentti tuberkuloosi. Kaakkois -Aasia kärsii suuresta tuberkuloositaakasta tehottomien ja riittämättömien terveysinfrastruktuurien vuoksi. Maailman terveysjärjestön mukaan monissa Aasian maissa on paljon tuberkuloositapauksia, mutta niiden hallitukset eivät investoi uuteen tekniikkaan potilaidensa hoitamiseksi.

Filippiinit

Vuosina 2005–2009 IPHO-Maguindanao, hallituksen jäsen Maguindanaossa, Filippiineillä, teki yhteistyötä katolisen avustuspalvelun (CRS) kanssa tietoisuuden lisäämiseksi tuberkuloosista. CRS toteutti USAID: n tukeman hankkeen tuberkuloositestien rahoittamiseksi. Lisäksi he käynnistävät "Advocacy, Communication, and Self-Mobilization" -hankkeen, jossa on työpajoja, joilla kannustetaan testaamaan yhteisöissä. Uskonnollisiin saarnoihin osallistuvat kansalaiset saivat jakaa tietoa tuberkuloosista ja kertoa yhteisöilleen, mistä hakea hoitoa ja miten noudattaa hoitoprotokollia. DOTS-Plus-strategia, joka on suunniteltu toimittamaan tutuista paikallisista laitoksista, onnistui välittämään tietoa tuberkuloosin ehkäisystä ja hoito.

Intia

Vuonna 1906 Intia avasi ensimmäisen ilma -sanatorion tuberkuloosipotilaiden hoitoon ja eristämiseen, mutta Maailman terveysjärjestö tarkasteli kuitenkin Intian kansallista ohjelmaa, josta puuttui rahoitus ja hoito -ohjelmat, jotka pystyivät raportoimaan tarkasta tuberkuloositapausten hallinnasta. Vuoteen 1945 mennessä oli onnistuneita immunisointiseulontoja kampanjoiden ansiosta, jotka auttoivat levittämään viestejä tautien ehkäisystä. Tämä oli myös suunnilleen samaan aikaan, kun Maailman terveysjärjestö julisti tuberkuloosin maailmanlaajuiseksi hätätilanteeksi ja suositteli maita omaksumaan DOTS -strategian.

Bangladesh, Kambodža, Thaimaa

Bangladeshissa, Kambodžassa ja Indonesiassa on diagnosoitu hoito latentille tuberkuloosille alle 5 -vuotiailla lapsilla. Näissä maissa käytetään IGRA -lähestymistapaa (Interferon Gamma Release Assay). IGRA -testaus ja diagnoosi ovat kokosolukokeita, joissa tuoreet verinäytteet sekoitetaan antigeeneihin ja kontrolleihin. Tuberkuloosiin tartunnan saaneen henkilön veressä on interferoni-gammaa sekoitettuna antigeenin kanssa. Se on erittäin tarkka mutta kallis testi, ja se on teknisesti monimutkainen immuunipuutteisille potilaille. Nämä kehitysmaat eivät pystyneet eroon tuberkuloosista tehokkaasti, koska kansalliset terveyspolitiikat eivät kattaneet tuberkuloosin seulontaa ja testausta. Lisäksi ei ollut olemassa ohjelmia kansalaisten kouluttamiseksi ja terveydenhuollon työntekijöiden kouluttamiseksi. Ilman riittävästi resursseja ja kestävää julkista rahoitusta nämä kehitysmaat eivät pystyneet tarjoamaan riittävästi hoitoa ja resursseja, jotka ovat tarpeen tuberkuloosin torjumiseksi.

Vietnam

Maailman terveysjärjestön WHO: n mukaan Vietnam on 13. sijalla luettelossa 22 maasta, joilla on suurin tuberkuloositaakka maailmassa. Lähes 400 uutta tuberkuloositapausta ja 55 kuolemaa tapahtuu päivittäin Vietnamissa. Vuonna 1989 Vietnamin terveysministeriö käsitteli tuberkuloositaakkaa perustamalla kansallisen tuberkuloosi- ja keuhkosairausinstituutin ja pani DOTS -strategian täytäntöön kansallisena prioriteettina. Vietnamin terveydenhuoltojärjestelmä koostuu neljästä eri tasosta: terveysministeriön (MOH) johtama keskustaso, maakuntien terveyspalvelut, piirin terveyspalvelut ja kunnan terveyskeskukset. Nämä osastot työskentelivät Tuberkuloosin ja keuhkosairauksien kansallisen instituutin kanssa varmistaakseen, että tuberkuloosin pitkäaikaista vähentämistä varten on olemassa hoito- ja ehkäisysuunnitelmat. Vuonna 2002 Vietnam toteutti myös viestintäsuunnitelman, jonka tarkoituksena on tarjota tarkkaa koulutustietoa vastatakseen kaikkiin esteisiin tai väärinkäsityksiin tuberkuloosin hoidosta. Hallitus työskenteli yhteistyössä Maailman terveysjärjestön, tautien ja torjunnan keskuksen ja paikallisten voittoa tavoittelemattomien voittoa tavoittelemattomien järjestöjen, kuten Friends for International Tuberculosis Reliefin kanssa, antaakseen tietoa tuberkuloosin syistä, tartuntalähteistä, sen tartuntataudista, oireista, hoidosta , ja ehkäisy. Kansallinen tuberkuloosin torjuntaohjelma toimii tiiviisti perusterveydenhuoltojärjestelmän kanssa keskus-, maakunta-, piiri- ja kunnatasolla, mikä on osoittautunut uskomattoman välttämättömäksi menestyksen mittariksi.

Tuberkuloosin voittoa tavoittelemattomat järjestöt Aasiassa

Friends for International TB Relief on pieni kansalaisjärjestö, jonka tehtävänä on estää tuberkuloosia ja tuberkuloosin leviämistä. FIT ei ainoastaan ​​diagnosoi potilaita, vaan tarjoaa myös ennaltaehkäisevän tuberkuloosin havaitsemisen pilotoidakseen kattavan potilaskeskeisen tuberkuloosiohjelman, jonka tavoitteena on pysäyttää tuberkuloosin tartunta ja vähentää kärsimystä. Järjestö keskittyy saarten seulontaan väestön suuren riskin ja rasituksen vuoksi. Haku-, hoito-, ehkäisy- ja kokonaisvaltaisen kestävyyden menetelmänsä ansiosta FIT tekee tiivistä yhteistyötä suurimman osan saaren väestöstä (noin 2022 potilasta) ja tekee yhteistyötä Ho Chi Minhin kaupungin kansanterveysyhdistyksen kanssa kokeilussa, joka tarjoaa aktiivista yhteisöä tiedotus, potilaskeskeinen hoito ja sidosryhmien sitoutuminen.

Ha Noissa sijaitseva Tuberkuloosin ja keuhkosairauksien kansallinen instituutti on vastuussa tuberkuloosin torjuntatoimien ohjaamisesta ja hallinnasta keskitetysti. Instituutti tukee MOH: ta tuberkuloosiin liittyvien strategioiden kehittämisessä sekä järjestelmän hallinnan ja ammatillisten ohjeiden käsittelyssä. Maakuntatason keskukset diagnosoivat, hoitavat ja hallinnoivat potilaita, panevat täytäntöön NTP: n julkaisemat tuberkuloosipolitiikat ja kehittävät toimintasuunnitelmia maakunnan terveysviraston ja maakuntien tuberkuloosivalvontakomiteoiden ohjeiden mukaisesti. Piirit pystyvät havaitsemaan tuberkuloosin ja hoitamaan potilaita. Kaikilla alueilla on tuberkuloosiin erikoistuneita lääkäreitä, laboratorioita ja röntgenlaitteita, ja piirisairaalassa on joko tuberkuloosiosasto tai tuberkuloosin tartuntatautiosasto. Piiritaso vastaa myös NTP: n toteuttamisesta ja seurannasta sekä tuberkuloosiohjelmien valvonnasta ja hallinnasta kunnissa. Kuntataso tarjoaa piiritason määräämää hoitoa, huumeiden antamista ja lasten rokottamista. Tuberkuloosin torjunnassa kylän terveydenhuollon työntekijöillä on ratkaisevan tärkeä rooli epäiltyjen tuberkuloosipotilaiden tunnistamisessa, neuvonnassa tutkimuksia ja testejä varten, kotikäynneillä hoidettaville potilaille ja ongelmien raportoimisessa kuukausittaisissa kokouksissa CHC: n kanssa.

TB Alliance on kansalaisjärjestö, joka sijaitsee Etelä-Afrikassa ja löydettiin 2000-luvun alussa. Kansalaisjärjestö on johtava voittoa tavoittelematon maailmanlaajuinen tuberkuloositutkimus ja uusien tuberkuloosirokotteiden kehittäminen. Edistääkseen tuberkuloosin kehittymistä TB Alliance luo kumppanuuksia yksityisten, julkisten, akateemisten ja hyväntekeväisyyssektoreiden kanssa kehittääkseen tuotteita alipalveluyhteisöissä. Vuonna 2019 TB Alliancessa tuli ensimmäinen voittoa tavoittelematon organisaatio, joka kehitti ja rekisteröi tuberkuloosilääkkeen. TB Alliance toimii myös läheisessä yhteistyössä Maailman terveysjärjestön (WHO), Yhdysvaltain FDA: n ja Euroopan lääkeviraston (EMA) kanssa tukemaan kohtuuhintaisia ​​sääntelypolitiikkoja ja hoitoja.

FHI 360 on USAID: n rahoittama kansainvälinen voittoa tavoittelematon tuberkuloosijärjestö, joka hoitaa ja tukee potilaita Myanmarissa, Kiinassa ja Thaimaassa. Organisaatio kehitti DOTsync -sovelluksen terveydenhuollon henkilökunnalle antibioottien antamiseksi ja potilaiden sivuvaikutusten seuraamiseksi. Tämä on uskomattoman välttämätöntä tuberkuloosin poistamiseksi, koska se mahdollistaa terveydenhuollon työntekijöiden seurannan potilaiden kanssa sen varmistamiseksi, että tuberkuloosihoidot ovat tehokkaita.

Operation ASHA on voittoa tavoittelematon tuberkuloosijärjestö, joka perustettiin vuonna 2006. Intiassa ja Kambodžassa sijaitseva operaatio ASHA keskittyy "e-Compliance" -järjestelmän kehittämiseen, joka on vahvistus- ja tekstiviestijärjestelmä, jossa potilaat voivat käyttää sormenjälkiään lääketieteelliset tiedot ja muistutetaan päivittäin tekstiviestillä, milloin heidän lääkkeensä on otettava. Operaation ASHA mukaan e-Compliance -hoitoprosentti on 85%.

Hoidon epäonnistuminen

Potilaat, jotka epäonnistuvat hoidossa, on erotettava potilaista, jotka uusiutuvat. Potilaita, jotka vastasivat hoitoon ja näyttivät parantuneen tuberkuloosihoidon päätyttyä, ei luokitella hoidon epäonnistumisiksi vaan relapsiksi, ja niistä keskustellaan alla olevassa erillisessä osassa.

Potilaiden sanotaan epäonnistuneen hoidossa, jos he

1. eivät reagoi hoitoon (yskä ja ysköksen tuotanto jatkuu koko hoidon ajan), tai
2. kokee vain ohimenevän vasteen hoitoon (potilas paranee aluksi, mutta pahenee taas koko hoidon ajan).

On hyvin harvinaista, että potilaat eivät reagoi tuberkuloosihoitoon ollenkaan (edes ohimenevästi), koska tämä tarkoittaa perusresistenssiä resistenssille kaikkia hoidon lääkkeitä kohtaan. Potilaita, jotka eivät saa hoitovaihtoehtoja ollenkaan, on ensinnäkin kysyttävä erittäin tarkasti siitä, ovatko he käyttäneet lääkkeitään, ja ehkä jopa saatettava sairaalaan tarkkailtavaksi hoidon aikana. Veri- tai virtsanäytteitä voidaan ottaa tuberkuloosilääkkeiden imeytymishäiriön tarkistamiseksi . Jos voidaan osoittaa, että he noudattavat täysin lääkkeitään, todennäköisyys, että heillä on toinen diagnoosi (ehkä tuberkuloosin diagnoosin lisäksi), on erittäin suuri. Näiden potilaiden diagnoosi on tarkistettava huolellisesti ja näytteet on otettava tuberkuloosiviljelyä ja herkkyystestiä varten. Potilaita, jotka paranevat ja pahenevat sitten uudelleen, on myös kysyttävä hyvin tarkasti hoidon noudattamisesta. Jos sitoutuminen varmistuu, ne on tutkittava resistentin tuberkuloosin (mukaan lukien MDR-TB) varalta, vaikka näyte olisi jo otettu mikrobiologiaa varten ennen hoidon aloittamista.

Lääkemääräys- tai jakeluvirheet muodostavat osan potilaista, jotka eivät vastaa hoitoon. Immuuniviat ovat harvinainen syy reagoimattomuuteen. Pienellä osalla potilaista hoidon epäonnistuminen heijastaa äärimmäistä biologista vaihtelua, eikä syytä löydy.

Hoidon uusiutuminen

Potilaiden sanotaan uusiutuvan, jos he paranevat hoidon aikana, mutta sairastuvat uudelleen hoidon lopettamisen jälkeen. Potilaiden, jotka kokevat hoidon aikana vain ohimenevää parannusta tai jotka eivät koskaan reagoi hoitoon, sanotaan epäonnistuneen hoidossa, ja niistä keskustellaan edellä.

Kaikkiin hoito -ohjelmiin liittyy pieni uusiutumisprosentti, vaikka hoito on otettu uskonnollisesti 100%: n vaatimustenmukaisuudella (standardihoito 2HREZ/4HR on uusiutumisprosentti 2-3% koeolosuhteissa). Suurin osa uusiutumisista tapahtuu 6 kuukauden kuluessa hoidon päättymisestä. Potilaat, jotka todennäköisemmin uusiutuvat, ovat niitä, jotka ottivat lääkkeensä epäluotettavalla ja epäsäännöllisellä tavalla.

Resistenssin todennäköisyys on suurempi niillä potilailla, jotka uusiutuvat, ja on pyrittävä kaikin keinoin hankkimaan näyte, jota voidaan viljellä herkkyyksien varalta. Tästä huolimatta useimmat potilaat, jotka uusiutuvat, tekevät sen täysin herkällä kannalla, ja on mahdollista, että nämä potilaat eivät ole uusiutuneet, vaan ovat sen sijaan saaneet uudelleen tartunnan; Näitä potilaita voidaan hoitaa uudelleen samalla hoito-ohjelmalla kuin ennen (hoitoon ei tarvitse lisätä lääkkeitä eikä kestoa tarvitse pidentää).

WHO suosittelee 2SHREZ/6HRE -hoitoa, kun mikrobiologiaa ei ole saatavilla (suurin osa maista, joissa tuberkuloosi on erittäin endeeminen). Tämä hoito-ohjelma on suunniteltu tarjoamaan optimaalinen hoito täysin herkälle tuberkuloosille (yleisin havainto potilailla, jotka ovat uusiutuneet) sekä kattamaan INH-resistentin tuberkuloosin (yleisin löydetty resistenssi).

Elinikäisen uusiutumisriskin vuoksi kaikkia potilaita tulee varoittaa tuberkuloosin uusiutumisen oireista hoidon päätyttyä ja antaa heille tiukat ohjeet palata lääkärille, jos oireet toistuvat.

Kansanterveys ja terveyspolitiikka

Vuodesta 2010 Intiassa on raportoitu enemmän tuberkuloositapauksia kuin missään muussa maassa. Tämä johtuu osittain siitä, että tuberkuloosin diagnosointi ja hoito on hoidettu vakavasti huonosti Intian yksityisellä terveydenhuollon alalla, joka palvelee noin 50% väestöstä. Siksi vaaditaan, että yksityinen sektori osallistuu julkiseen tarkistettuun kansalliseen tuberkuloosin torjuntaohjelmaan, joka on osoittautunut tehokkaaksi tuberkuloosin vähentämisessä hallituksen kautta terveydenhuoltoa saavien potilaiden keskuudessa. Lisäksi Mauryan et ai. vuonna 2013 tehdyt tutkimukset osoittavat, että Intiassa esiintyy monilääkeresistenttiä tuberkuloosia, ja testausta, seurantaa, seurantaa ja hallintaa tarvitaan muutoksia. Aikana COVID-19 pandemian , 80% vähemmän TB tapauksia raportoitiin päivittäin huhtikuussa 2020 Intiassa, vähentää diagnoosi ja hoito TB.

Terapian kokeilu

Alueilla, joilla tuberkuloosi on erittäin endeeminen , ei ole epätavallista kohdata potilaita, joilla on kuumetta, mutta joilla ei löydy tartuntalähdettä. Lääkäri voi sitten, kun laaja tutkimus on poissulkenut kaikki muut sairaudet, turvautua TB -hoidon kokeiluun. Käytetty hoito -ohjelma on HEZ vähintään kolmen viikon ajan; RMP ja STM jätetään hoitoon, koska ne ovat laajakirjoisia antibiootteja, kun taas kolme muuta ensilinjan lääkettä hoitavat vain mykobakteeritartuntaa. Kuumeen häviäminen kolmen viikon hoidon jälkeen on hyvä todiste okkulttisesta tuberkuloosista, ja potilas on vaihdettava tavanomaiseen tuberkuloosihoitoon (2HREZ/4HR). Jos kuume ei häviä kolmen viikon hoidon jälkeen, on järkevää päätellä, että potilaalla on toinen syy kuumeeseensa.

WHO ja useimmat kansalliset ohjeet eivät suosittele tätä lähestymistapaa.

Kirurginen hoito

Leikkauksella on ollut tärkeä osa tuberkuloosin hoidossa 1930 -luvulta lähtien.

Historiallinen kirurginen hoito

Ensimmäiset onnistuneet tuberkuloosin hoidot olivat kaikki kirurgisia. Ne perustuivat havaintoon, että parantuneet tuberkuloottiset ontelot olivat kaikki kiinni. Kirurginen hoito kohdistui siksi avoimien ontelojen sulkemiseen paranemisen edistämiseksi. Näitä menetelmiä käytettiin kaikki ennen antibioottien aikakautta. On olemassa myytti, jonka mukaan kirurgit uskoivat, että tarkoituksena oli riistää organismin happi: oli kuitenkin hyvin tiedossa, että organismi selviää anaerobisista olosuhteista. Vaikka näitä menettelyjä voidaan pitää 2000 -luvun standardien mukaan barbaarisina, on muistettava, että nämä hoidot edustivat mahdollista parannuskeinoa sairauteen, jonka kuolleisuus oli tuolloin vähintään yhtä paha kuin keuhkosyöpä 2000 -luvulla.

Toistuva tai jatkuva pneumotooraksi

Yksinkertaisin ja varhaisin toimenpide oli tuoda ilmaa keuhkopussitilaan siten, että sairastunut keuhko ja siten avoin ontelo romahtivat. Pneumotoraksi parani aina spontaanisti ja toimenpide oli toistettava muutaman viikon välein.

Freninen hermomurskaus

Palleahermon (joka syöttää kalvon ) oli leikattu tai murskattu siten, että pysyvästi lamaannuttaa kalvon sillä puolella. Halvaantunut kalvo nousi sitten ylös ja sen puolen keuhko romahti, jolloin ontelo suljettiin.

Rintakehän leikkaus

Kun ontelo sijaitsi keuhkojen kärjessä, voidaan tehdä torakoplastia. Kuusi -kahdeksan kylkiluuta murtui ja työnnettiin rintaonteloon romahtamaan alla oleva keuhko. Tämä oli hämmentävä toimenpide, mutta vältti toistuvien toimenpiteiden tarpeen. Vuonna Novosibirsk TB tutkimuslaitos (Venäjä), osteoplastinen thoracoplasty (variantti extrapleural thoracoplasty) on käytetty jo 50 vuoden komplisoituneen cavitary muotoja TB joille keuhkojen resektio on vasta.

Plumbage

Plombage vähensi epämuodostustoimenpiteen tarvetta. Se sisälsi posliinipallojen asettamisen rintaonteloon keuhkojen romahtamiseksi alla.

Tartunnan saaneiden keuhkojen leikkauksia yritettiin harvoin 1930- ja 1940 -luvuilla erittäin korkean perioperatiivisen kuolleisuuden vuoksi.

Nykyaikainen kirurginen hoito

Nykyaikana tuberkuloosin kirurginen hoito rajoittuu monilääkeresistentin tuberkuloosin hoitoon. Potilaalle, jolla on MDR-tuberkuloosi ja joka pysyy viljelmäpositiivisena monen kuukauden hoidon jälkeen, voidaan lähettää lobektomia tai keuhkoputken poisto , jonka tarkoituksena on leikata tartunnan saanut kudos. Leikkauksen optimaalista ajoitusta ei ole määritelty, ja leikkaus aiheuttaa edelleen merkittävää sairastuvuutta. Yhdysvaltojen suurin kokemus on Denverissä, Coloradossa sijaitseva National Jewish Medical and Research Center . Vuosina 1983–2000 he suorittivat 180 leikkausta 172 potilaalle; Näistä 98 oli lobektomia ja 82 keuhkokuume. He raportoivat 3,3%: n operatiivisen kuolleisuuden, ja lisäksi 6,8% kuoli leikkauksen jälkeen; 12% koki merkittävää sairastuvuutta (erityisesti äärimmäistä hengenahdistusta). 91 potilaasta, jotka olivat viljelypositiivisia ennen leikkausta, vain 4 oli viljelmäpositiivisia leikkauksen jälkeen.

Jotkut hoidetun tuberkuloosin komplikaatiot, kuten toistuva hemoptysis, tuhoutuneet tai keuhkoputkien keuhkot ja empyema (mätäkoko keuhkopussin ontelossa ) ovat myös kirurgiseen hoitoon soveltuvia.

Keuhkojen ulkopuolisessa tuberkuloosissa tarvitaan usein leikkausta diagnoosin tekemiseksi (paranemisen sijaan): imusolmukkeiden kirurginen poisto, paiseiden tyhjennys, kudosbiopsia jne. Ovat kaikki esimerkkejä tästä. TB -viljelyä varten otetut näytteet on lähetettävä laboratorioon steriilissä astiassa, jossa ei ole lisäainetta (ei edes vettä tai suolaliuosta), ja niiden on saaputtava laboratorioon mahdollisimman pian. Jos käytettävissä on nesteviljelylaitoksia, steriileistä kohdista saadut näytteet voidaan ympätä suoraan menettelyn mukaisesti: tämä voi parantaa saantoa. Selkärangan tuberkuloosissa leikkaus on tarkoitettu selkärangan epävakauteen (kun luusto tuhoutuu laajasti) tai kun selkäydin on uhattuna. Tuberkuloossien paiseiden tai kokoelmien terapeuttista tyhjennystä ei ole rutiininomaisesti osoitettu, ja se korjaantuu asianmukaisella hoidolla. Tuberkuloosin aivokalvontulehduksessa hydrokefalia on mahdollinen komplikaatio ja saattaa edellyttää kammiosuntien tai viemärin lisäämistä.

Ravitsemus

On hyvin tiedossa, että aliravitsemus on vahva riskitekijä sairastua tuberkuloosiin, että tuberkuloosi on itsessään aliravitsemuksen riskitekijä ja että aliravitut potilaat, joilla on tuberkuloosi ( BMI alle 18,5), ovat suurentuneet kuolleen riskistä jopa sopivalla antibiootilla. hoito. Tieto aliravitsemuksen ja tuberkuloosin välisestä yhteydestä on yleistä joissakin kulttuureissa, ja se voi vähentää diagnoosin viivästymistä ja parantaa hoidon noudattamista.

Vaikka joidenkin hivenaineiden pitoisuudet veressä voivat olla alhaiset aktiivisen tuberkuloosin hoidon aloittavilla ihmisillä, Cochrane-katsaus kolmekymmentäviisi tutkimusta päätyi siihen, että tutkimusta ei ole riittävästi tietääkseen, parantaako rutiininomainen ilmaisen ruoan tai energian lisäravinteiden käyttö tuberkuloosin hoidon tuloksia. Ravintolisä kuitenkin todennäköisesti parantaa painonnousua joissakin tilanteissa.

D -vitamiinin ja tuberkuloosin epidemiologia

D -vitamiinin puute on tuberkuloosin riskitekijä, ja D -vitamiinin puutos näyttää heikentävän kehon kykyä torjua tuberkuloosia, mutta ei ole kliinistä näyttöä siitä, että D -vitamiinin puutteen hoito ehkäisee tuberkuloosia, vaikka käytettävissä olevan näytön mukaan sen pitäisi. Vähentynyt D-vitamiinipitoisuus voi selittää afrikkalaisamerikkalaisten lisääntyneen alttiuden tuberkuloosille ja voi myös selittää, miksi valohoito on tehokas lupus vulgarikselle (ihon tuberkuloosille) (havainto sai Niels Finsenin Nobelin palkinnon vuonna 1903), koska iho auringonvalolle altistuminen tuottaa luonnollisesti enemmän D -vitamiinia.

Huoli siitä, että tuberkuloosihoito itsessään alentaa D -vitamiinitasoja, ei näytä olevan ongelma kliinisessä käytännössä.

D -vitamiinireseptorin geneettisten erojen Länsi -Afrikan, Gujaratin ja Kiinan väestöryhmissä on havaittu vaikuttavan alttiuteen tuberkuloosiin, mutta ei ole saatavissa tietoja mistään populaatiosta, joka osoittaisi D -vitamiinilisän (eli antaa ylimääräistä D -vitamiinia ihmisille, joilla on normaali D -vitamiinipitoisuuksilla) on vaikutusta tuberkuloosiherkkyyteen.

D -vitamiinin ja tuberkuloosin hoito

D -vitamiinin antaminen tuberkuloosipotilaille, joilla on D -vitamiinin puutos, voi olla hyödyllistä osalla potilaista. Kun D -vitamiinilisä otetaan ryhmässä, se ei näytä hyödyttävän, kun käytetään ysköksen viljelymuutosta päätepisteenä, ja D -vitamiinilisien antamisesta tuberkuloosipotilaille, joilla on normaali D -vitamiinipitoisuus, ei ole mitään hyötyä tuberkuloosin kannalta. Joillakin potilailla, joilla on TaqI -D -vitamiinireseptorin tt -genotyyppi ja joilla on D -vitamiinin puutos, D -vitamiinilisä näyttää nopeuttavan ysköksen viljelyä . D -vitamiinista ei ole tehty tutkimuksia, joissa käytetään uusiutumisen kultaisen standardin tulosta, joten D -vitamiinin todellista hyötyä ei tällä hetkellä tiedetä.

Jo 1800-luvun puolivälissä todettiin, että turskanmaksaöljy (joka sisältää runsaasti D-vitamiinia) paransi tuberkuloosipotilaita, ja tämän mekanismi on luultavasti tuberkuloosin immuunivasteiden parantaminen.

D -vitamiinin lisääminen näyttää parantavan monosyyttien ja makrofagien kykyä tappaa M. tuberculosis in vitro sekä lieventää ihmisen immuunijärjestelmän mahdollisesti haitallisia vaikutuksia.

Muut

• arginiinilla on joitain kliinisiä todisteita adjuvanttina.
• Mycobacterium vaccae on saatettu päätökseen vaiheen III kokeissa Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., injektoitava Vaccae (TM) ja Immunitor LLC., Suun kautta otettava tabletti Tubivac (V7).

Latentti tuberkuloosi

Latentin tuberkuloosi -infektion (LTBI) hoito on välttämätöntä tuberkuloosin hallitsemiseksi ja poistamiseksi vähentämällä riskiä, ​​että tuberkuloosi -infektio etenee taudiksi.

Termejä "ennaltaehkäisevä hoito" ja "kemoprofylaksia" on käytetty vuosikymmeniä ja ne ovat suosittuja Yhdistyneessä kuningaskunnassa, koska niihin kuuluu lääkkeiden antaminen ihmisille, joilla ei ole aktiivista sairautta ja jotka ovat tällä hetkellä terveitä, syy hoitoon on ensisijaisesti estää ihmisten pahoinvointia. . Termi "piilevä tuberkuloosihoito" on edullinen Yhdysvalloissa, koska lääkitys ei itse asiassa estä infektiota: se estää olemassa olevan hiljaisen infektion aktivoitumisen. Yhdysvalloissa tuntuu, että termi "LTBI: n hoito" edistää laajempaa täytäntöönpanoa vakuuttamalla ihmiset siitä, että he saavat sairauden hoitoa. Ei ole vakuuttavia syitä suosia yhtä termiä toiselle.

On tärkeää, että aktiivisen tuberkuloosin poissulkemista koskeva arviointi suoritetaan ennen LTBI -hoidon aloittamista. LTBI-hoidon antaminen henkilölle, jolla on aktiivinen tuberkuloosi, on vakava virhe: tuberkuloosia ei hoideta riittävästi ja on olemassa riski kehittää lääkeresistenttejä tuberkuloosikantoja.

Saatavilla on useita hoito -ohjelmia:

• 9H - Isoniatsidi 9 kuukauden ajan on kultakanta ja 93% tehokas.
• 6H-Isoniatsidi 6 kuukauden ajan voidaan hyväksyä paikallisessa tuberkuloosiohjelmassa kustannustehokkuuden ja potilaan vaatimustenmukaisuuden perusteella. Tätä hoitoa suositellaan tällä hetkellä Yhdistyneessä kuningaskunnassa rutiinikäyttöön. Yhdysvaltojen ohjeiden mukaan tätä hoitoa ei saa käyttää lapsilla tai henkilöillä, joilla on röntgenkuvia aiemmasta tuberkuloosista (vanhat fibroottiset vauriot). (69% tehokas)
• 6-9H ₂ - _Kaksi kertaa viikossa annettu hoito yllä mainituille kahdelle hoito-ohjelmalle on vaihtoehto, jos sitä annetaan suoraan havaitun hoidon (DOT) mukaisesti.
• 4R- Rifampisiini 4 kuukauden ajan on vaihtoehto niille, jotka eivät pysty ottamaan isoniatsidia tai joilla on ollut tiedossa altistus isoniatsidiresistentille tuberkuloosille.
• 3HR - Isoniatsidia ja rifampisiinia voidaan antaa 3 kuukauden ajan.
• 2RZ-Kahden kuukauden rifampisiini- ja pyratsiiniamidihoitoa ei enää suositella LTBI: n hoitoon, koska lääkkeiden aiheuttaman hepatiitin ja kuoleman riski on huomattavasti lisääntynyt.
• 3RPT/INH-kolmen kuukauden (12 annoksen) hoito viikoittain rifapentiinia ja isoniatsidia.

Todisteita hoidon tehokkuudesta:

Vuoden 2000 Cochran-katsaus, joka sisälsi 11 kaksoissokkoutettua, satunnaistettua kontrollitutkimusta ja 73 375 potilasta, tarkasteli kuuden ja 12 kuukauden isoniatsidihoitoa (INH) latentin tuberkuloosin hoitoon. HIV -positiivisia ja potilaita, jotka ovat parhaillaan tai aiemmin saaneet tuberkuloosia, suljettiin pois. Päätuloksena oli suhteellinen riski (RR) 0,40 (95%: n luottamusväli (CI) 0,31 - 0,52) aktiivisen tuberkuloosin kehittymiselle yli kahden vuoden ajan INH -hoitoa saaneilla potilailla, eikä kuuden tai useamman hoitojakson välillä ollut merkittävää eroa. 12 kuukautta (RR 0,44, 95%: n luottamusväli 0,27--0,73 kuuden kuukauden ajan ja 0,38, 95%: n luottamusväli 0,28--0,50 12 kuukauden ajan).
Cochrane Collaborationin vuonna 2013 julkaisemassa järjestelmällisessä katsauksessa verrattiin rifamysiinejä (monoterapia ja yhdistelmähoito) INH -monoterapiaan vaihtoehtona aktiivisen tuberkuloosin ehkäisemisessä HIV -negatiivisissa populaatioissa. Todisteet viittasivat siihen, että lyhyemmillä rifampisiinihoidoilla (3 tai 4 kuukautta) oli korkeampi hoidon loppuunsaattamisaste ja vähemmän haittavaikutuksia verrattuna INH: hon. Todisteiden yleinen laatu GRADE -kriteerien mukaan oli kuitenkin heikko tai kohtalainen. Toinen meta-analyysi päätyi samanlaiseen johtopäätökseen, nimittäin se, että rifamysiiniä sisältävillä hoito-ohjelmilla, jotka otettiin vähintään 3 kuukautta, oli parempi profiili tuberkuloosin uudelleenaktivoitumisen estämisessä.

Tutkimus

Eläinkokeista ja kliinisistä tutkimuksista on saatu näyttöä siitä, että jopa neljä kuukautta kestävät moksifloksasiinihoito -ohjelmat voivat olla yhtä tehokkaita kuin kuusi kuukautta tavanomaista hoitoa. Bayer suorittaa parhaillaan vaiheen II kliinistä tutkimusta yhteistyössä TB Alliancen kanssa arvioidakseen lyhyempiä TB -hoito -ohjelmia; rohkaisevasti, Bayer on myös luvannut, että jos kokeet onnistuvat, Bayer tekee moksifloksasiinista edullisen ja helposti saatavilla olevissa maissa. Toinen lähestymistapa tuberkuloosilääkkeiden kehittämiseen , joka ei ole riippuvainen antibiooteista , koostuu kohdentamisesta NAD+ -syntaasiin , joka on tuberkuloosibakteerien olennainen entsyymi, mutta ei ihmisille. Luotettavat todisteet eivät tue matalan tason laserhoitoa tuberkuloosin hoitoon.

Historia

Streptomysiini ja para-aminosalisyylihappo kehitettiin 1940-luvun puoliväliin mennessä. Vuonna 1960 Edinburghin kaupungin sairaalan lääkäri Sir John Crofton puhui Lontoon Royal College of Physiciansissa luennolla "Tuberculosis Undefeated" ja ehdotti, että "tauti voitaisiin voittaa lopullisesti". Edinburghin kollegoidensa kanssa hän tunnusti, että bakteerit, jotka kehittivät vain lievän resistenssin yhdelle lääkkeelle, olivat merkittäviä. Hänen tiiminsä osoitti, että kun hoidetaan uusia tuberkuloositapauksia, kolmen hoitomuodon tai kolminkertaisen hoidon (streptomysiini, para-aminosalisyylihappo ja isoniatsidi) tiukka noudattaminen voi tarjota täydellisen parannuksen. Se tunnettiin nimellä "Edinburghin menetelmä" ja siitä tuli tavanomainen hoito vähintään 15 vuoden ajan. 1970 -luvulla todettiin, että isoniatsidin ja rifampiinin yhdistäminen voi lyhentää hoidon kestoa 18 kuukaudesta yhdeksään kuukauteen, ja 1980 -luvulla hoidon kestoa lyhennettiin edelleen lisäämällä pyratsiiniamidia.

Kansalliset ja kansainväliset ohjeet

Katso myös

• Moderni aikakausi
  • ATC -koodi J04 Lääkkeet tuberkuloosin hoitoon
  • Mantoux -testi
  • Heaf -testi
  • TB -liitto
• Tuberkuloosin hoito aikakaudella ennen tuberkuloosilääkkeitä
  • Tuberkuloosin historia
  • Tuberkuloosin hoito Colorado Springsissä (historiallinen)

Viitteet

 Tämä artikkeli sisältää  julkista materiaalia tautien torjunta- ja ehkäisykeskusten verkkosivustoilta tai asiakirjoista .

Lue lisää