Kasvaimen hajoamisoireyhtymä - Tumor lysis syndrome

Kasvaimen hajoamisoireyhtymä
Muut nimet	TLS
Erikoisuus	Onkologia , hematologia

Kasvaimen hajoamisoireyhtymä on ryhmä aineenvaihdunnan poikkeavuuksia, joita voi esiintyä komplikaatioina syövän hoidon aikana, jolloin hoito tappaa ( hajottaa ) suuria määriä kasvainsoluja samanaikaisesti ja vapauttaa niiden sisällön verenkiertoon . Tämä tapahtuu yleisimmin lymfoomien ja leukemioiden hoidon jälkeen . Vuonna onkologian ja hematologian , tämä voi olla hengenvaarallinen komplikaatio, ja potilaat on lisääntynyt riski TLS tulee seurata huolellisesti ennen, sen aikana ja sen jälkeen niiden aikana kemoterapiaa .

Kasvaimen hajoamisoireyhtymälle on ominaista korkea veren kaliumpitoisuus ( hyperkalemia ), korkea veren fosfaattipitoisuus ( hyperfosfatemia ), matala veren kalsiumpitoisuus ( hypokalsemia ), korkea veren virtsahappo ( hyperurikemia ) ja normaalia korkeampi veren ureatyppi ( BUN ) ja muu typpi sisältävät yhdisteet ( atsotemia ). Nämä muutokset veren elektrolyytteissä ja metaboliiteissa ovat seurausta kuolevien solujen solujen sisällön vapautumisesta verenkiertoon solujen hajoamisesta. Tässä suhteessa TLS on analoginen rabdomyolyysin kanssa , jolla on vertailukelpoiset mekanismit ja verikemian vaikutukset, mutta jolla on eri syy. TLS: ssä hajoaminen tapahtuu sytotoksisen hoidon jälkeen tai syöpistä, joilla on korkea solujen vaihtuvuus ja kasvainten lisääntymisnopeus. Kasvaimen hajoamisoireyhtymässä havaitut metaboliset poikkeavuudet voivat viime kädessä johtaa pahoinvointiin ja oksenteluun, mutta vakavammin akuuttiin virtsahapon nefropatiaan , akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan , kohtauksiin , sydämen rytmihäiriöihin ja kuolemaan.

Merkit ja oireet

• Hyperkalemia . Kalium on pääasiassa solunsisäinen ioni . Kasvainsolujen suuri vaihtuvuus johtaa kaliumin vuotamiseen vereen. Oireet eivät yleensä ilmene ennen kuin pitoisuudet ovat korkeat (> 7 mmol / L) [normaalit 3,5–5,0 mmol / L] ja ne sisältävät
  • sydämen johtumishäiriöt (voivat olla kohtalokkaita)
  • vaikea lihasheikkous tai halvaus
• Hyperfosfatemia . Kaliumin tavoin fosfaatit ovat myös pääasiassa solunsisäisiä. Hyperfosfatemia aiheuttaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan kasvaimen hajoamisoireyhtymässä johtuen kalsiumfosfaattikiteiden kertymisestä munuaisten parenkyymiin .
• Hypokalsemia . Hyperfosfatemian takia kalsium saostuu kalsiumfosfaatin muodostamiseksi, mikä johtaa hypokalsemiaan. Hypokalsemian oireita ovat (mutta eivät rajoitu niihin):
  • tetania
  • äkillinen henkinen kyvyttömyys, mukaan lukien emotionaalinen labiili
  • Parkinsonin (ekstrapyramidaaliset) liikehäiriöt
  • papillidema
  • myopatia
• Hyperurikemia ja hyperurikosuria . Massiivinen solukuolema ja ydin hajoaminen tuottaa suuria määriä nukleiinihappoja. Näistä puriinit (adeniini ja guaniini) muutetaan virtsahapoksi puriinin hajoamisreitin kautta ja erittyvät virtsaan. Kasvaimen hajoamisen aikaansaamilla suurilla virtsahappopitoisuuksilla virtsahappo on omiaan saostumaan mononatriumuraatti-kiteinä.

Hyperurikososuriasta johtuva akuutti virtsahapon nefropatia (AUAN) on ollut hallitseva syy akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, mutta tehokkaiden hyperurikosuurian hoitojen tullessa AUAN: sta on tullut harvinaisempi syy kuin hyperfosfatemia. Kaksi yleistä virtsahapon liiallista tilaa , kihti ja virtsahapon munuaiskivitauti , eivät ole kasvaimen hajoamisoireyhtymän piirteitä.

• Maitohappoasidoosi .
• Esikäsittelyn spontaani kasvaimen hajoamisoireyhtymä . Tämä kokonaisuus liittyy virtsahappo-nefropatian aiheuttamaan akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan ennen kemoterapian aloittamista ja liittyy suurelta osin lymfoomaan ja leukemiaan. Tärkeä ero tämän oireyhtymän ja kemoterapian jälkeisen oireyhtymän välillä on, että spontaani TLS ei liity hyperfosfatemiaan. Yksi ehdotus tästä syystä on, että korkea solujen vaihtuvuus johtaa korkeisiin virtsahappopitoisuuksiin nukleoemäksen vaihtumisen kautta, mutta tuumori käyttää vapautunutta fosfaattia uudelleen uusien kasvainsolujen kasvuun. Kemoterapian jälkeisessä TLS: ssä tuumorisolut tuhoutuvat eikä uusia kasvainsoluja syntetisoida. TLS on yleisin aikana sytotoksisen hoidon ja hematologisen kasvaimet .

Riskitekijät

Kasvaimen hajoamisoireyhtymän riskitekijät riippuvat potilaan useista eri ominaisuuksista, syövän tyypistä ja käytetystä kemoterapiasta.

Kasvaimen ominaisuudet: Kasvaimet, joilla on korkea solujen vaihtuvuus, nopea kasvunopeus ja suuri kasvainjoukko, liittyvät yleensä kasvaimen hajoamisoireyhtymän kehittymiseen. Yleisimpiä tähän oireyhtymään liittyviä kasvaimia ovat huonosti erilaistuneet lymfoomat (kuten Burkittin lymfooma ), muut ei-Hodgkin-lymfoomat (NHL), akuutti lymfoblastinen leukemia (ALL), akuutti myelooinen leukemia (AML), krooninen lymfosyyttinen leukemia (CLL) ja krooninen myelooinen leukemia (CML). Muita syöpiä (kuten melanooma ) on myös liitetty TLS: ään, mutta ne ovat harvinaisempia.

Potilaan ominaisuudet: Tietyt potilaaseen liittyvät tekijät voivat vaikuttaa kliinisen kasvaimen hajoamisoireyhtymän kehittymiseen. Näitä tekijöitä ovat kohonnut seerumin kreatiniinitaso , munuaisten vajaatoiminta , kuivuminen ja muut virtsavirtaan tai virtsan happamuuteen vaikuttavat seikat.

Kemoterapian ominaisuudet: Kemoherkille kasvaimille, kuten lymfoomille, on suurempi riski kasvaimen hajoamisoireyhtymän kehittymiselle. Niillä kasvaimilla, jotka ovat herkempiä kemoterapia-aineelle, on suurempi TLS-riski. Yleensä saostuvan lääkityksen sisältää yhdistelmän kemoterapia , mutta TLS voidaan laukaista syöpäpotilaiden steroidi hoito yksinään, ja joskus ilman hoitoa, tässä tapauksessa ehto on nimitystä "spontaani tuumorinhajoamisoireyhtymä".

Diagnoosi

TLS: ää on epäiltävä potilailla, joilla on suuri tuumorikuormitus ja joilla kehittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta yhdessä hyperurikemian (> 15 mg / dl) tai hyperfosfatemian (> 8 mg / dl) kanssa. (Useimmat muut akuutit munuaisten vajaatoiminta esiintyvät, kun virtsahappo on <12 mg / dl ja fosfaatti <6 mg / dl). Akuuttiin virtsahapon nefropatiaan liittyy vähän tai ei lainkaan virtsaneritystä. Virtsa voi osoittaa virtsahapon kiteitä tai amorfinen uraatit. Virtsahapon ylieritys voidaan havaita korkealla virtsahappo - kreatiniinisuhde> 1,0, verrattuna arvoon 0,6–0,7 useimmissa muissa akuutin munuaisten vajaatoiminnan syissä.

Kairon ja piispan määritelmä

Vuonna 2004 Kairo ja Bishop määrittivät luokittelujärjestelmän kasvaimen hajoamisoireyhtymään.

• Laboratorion kasvaimen hajoamisoireyhtymä : poikkeavuus kahdessa tai useammassa seuraavista, esiintyy kolmen päivän sisällä ennen tai seitsemän päivää kemoterapian jälkeen.
  • virtsahappo> 8 mg / dl tai 25% lisäys
  • kalium> 6 meq / l tai 25% lisäys
  • fosfaatti> 4,5 mg / dl tai 25% lisäys
  • kalsium <7 mg / dl tai 25%: n lasku
• Kliininen kasvaimen hajoamisoireyhtymä : laboratoriokasvaimen hajoamisoireyhtymä plus yksi tai useampi seuraavista:
  • kohonnut seerumin kreatiniinipitoisuus (1,5 kertaa normaalin yläraja)
  • sydämen rytmihäiriöt tai äkillinen kuolema
  • kohtaus

Arviointiasteikkoa (0–5) käytetään laboratorion TLS: n, seerumin kreatiniinipitoisuuden, rytmihäiriöiden tai kohtausten perusteella.

Howardin määritelmä

Vuonna 2011 Howard ehdotti TLS: n Kairo-Bishopin vakiomääritelmän tarkentamista kahdella rajoituksella:

• Kaksi tai useampia elektrolyyttilaboratorion poikkeavuuksia on oltava samanaikaisesti, jotta niiden voidaan katsoa liittyvän TLS: ään. Itse asiassa joillakin potilailla voi olla yksi poikkeavuus, mutta myöhemmin voi kehittyä toinen, joka ei liity TLS: ään (esim. Sepsiksen yhteydessä oleva hypokalsemia).
• 25 prosentin muutosta lähtötasosta ei pidä pitää kriteerinä, koska tällaiset nousut ovat harvoin kliinisesti tärkeitä, ellei arvo ole jo normaalin alueen ulkopuolella.

Lisäksi minkä tahansa oireenmukaisen hypokalsemian tulisi olla kliininen TLS.

Ehkäisy

Ihmiset, jotka ovat saamassa kemoterapiaa syöpään, jolla on korkea solujen vaihtuvuus, erityisesti lymfoomat ja leukemiat, saavat profylaktisen oraalisen tai IV- allopurinolin ( ksantiinioksidaasin estäjä, joka estää virtsahapon tuotantoa) sekä riittävän IV-nesteytyksen korkean virtsanerityksen ylläpitämiseksi (> 2,5 l / päivä). Allopurinoli toimii estämällä virtsahapon muodostumista kasvainsolujen hajoamisen jälkeen.

Rasburikaasi on vaihtoehto allopurinolille ja se on varattu ihmisille, joilla on suuri riski kehittyä TLS, tai kun ksantiinioksidaasin esto on vasta-aiheista ( 6-MP: n tai atsatiopriinin käyttö ). Se on synteettinen uraattioksidaasientsyymi ja toimii hajottamalla virtsahappoa. Ei ole kuitenkaan selvää, aiheuttaako se mitään merkittäviä etuja vuodesta 2014 alkaen. Virtsan liuottaminen asetatsolamidilla tai natriumbikarbonaatilla on kiistanalainen. Virtsan rutiininmukaista alkalisointia yli pH-arvon 7,0 ei suositella. Alkalointia ei myöskään vaadita, jos käytetään urikaasia .

Hoito

Hoito kohdistetaan ensin spesifiseen aineenvaihduntahäiriöön.

Akuutti munuaisten vajaatoiminta ennen kemoterapiaa . Koska tässä ympäristössä akuutin munuaisten vajaatoiminnan suurin syy on virtsahapon kertyminen, hoito koostuu rasburikaasista liiallisten virtsahappokiteiden, silmukan diureetin ja nesteiden pesemiseksi . Natriumbikarbonaattia ei tule antaa tällä hetkellä. Jos potilas ei reagoi, voidaan aloittaa hemodialyysi , mikä on erittäin tehokasta virtsahapon poistamiseksi, ja plasman virtsahappopitoisuus laskee noin 50% jokaisen kuuden tunnin hoidon aikana.

Akuutti munuaisten vajaatoiminta kemoterapian jälkeen . Akuutin munuaisten vajaatoiminnan pääasiallinen syy tässä tilanteessa on hyperfosfatemia, ja tärkein terapeuttinen keino on hemodialyysi. Käytettyihin hemodialyysimuodoihin kuuluvat jatkuva arteriovenoushemodialyysi (CAVHD), jatkuva venovenoosinen hemofiltraatio (CVVH) tai jatkuva venovenoosinen hemodialyysi (CVVHD).

Viitteet

Ulkoiset linkit

Luokitus	D. ICD - 10 : E88.3 ICD - 9-CM : 277,88 , 995,29 MeSH : D015275 Sairaudet : 32051
Ulkoiset resurssit	eLääketiede : med / 2327