Huono Aibling -rautatieonnettomuus - Bad Aibling rail accident

Huono Aibling -rautatieonnettomuus
2014-07-03-transdev-bob-flirt-et-355-rosenheim-deisenhofen.jpg
ET 355, länteen suuntautuva juna, kuvattu vuonna 2014
Bad Aiblingin rautatieonnettomuus sijaitsee Saksassa
Huono Aibling -rautatieonnettomuus
Bad Aiblingin rautatieonnettomuus sijaitsee Baijerissa
Huono Aibling -rautatieonnettomuus
Yksityiskohdat
Päivämäärä 9. helmikuuta 2016
06:47 CET (05:47 UTC)
Sijainti Bad Aibling , Baijeri
Maa Saksa
Linja DB Netze Mangfall Valleyn rautatie
Operaattori Bayerische Oberlandbahn " Meridian "
Tapahtuman tyyppi Päätörmäys
Syy Signalmanin virhe
Tilastot
Junat 2
Matkustajat ± 150
Kuolemat 12
Loukkaantunut 85
Vahingoittaa 200 m (650 ft) rata

9. helmikuuta 2016 kaksi Meridian merkkisiä matkustajajunien olivat mukana nokkakolari klo Bad Aibling Kaakkois Saksa. Noissa 150 junassa olleesta ihmisestä 12 ihmistä kuoli ja 85 loukkaantui, joista 24 vakavasti.

Kaksi kuukautta onnettomuuden jälkeen tutkijat ilmoittivat, että sen aiheutti vastuullinen Deutsche Bahn -juna -välittäjä, joka antoi virheelliset määräykset molemmille junille, kun hän oli häirinnyt peliä, jota hän pelasi matkapuhelimellaan. Lähettäjä pahensi entisestään virhettä, kun hän ymmärsi sen ja yritti lähettää hätäkoodeja junille, mutta kirjoitti väärän yhdistelmän tietokoneeseensa.

Onnettomuus

Katastrofin sijainti
ET 325, itään suuntautuva juna, kuvattu vuonna 2014

Törmäys tapahtui 06:46:56 CET (05:46:56 UTC ) on yksiraiteinen Mangfall Valley Railway ( saksaksi : Mangfalltalbahn ) kaarteessa asemien välillä on Kolbermoor ja Bad Aibling-Kurpark lähellä Bad Aibling jäteveden toimii Baijerissa . Helmikuun 11. päivänä 2016 yhteensä 11 ihmistä oli kuollut, mukaan lukien useita rautatiehenkilöstöä. Kaikkiaan 85 ihmistä loukkaantui; 24 loukkaantui vakavasti ja 61 loukkaantui lievemmin. Kahdestoista uhri kuoli vammoihinsa kaksi kuukautta onnettomuuden jälkeen.

Molemmat junat olivat Stadler FLIRT 3 -yksiköitä, joita operoi Transdev Saksan tytäryhtiö Bayerische Oberlandbahn (BOB) Meridian- tuotemerkillä . Itään suuntautuvassa juna oli kuuden koriyksikköön 333 paikkaa (ET 325), joka on määrä alkaa Munich kohteeseen Rosenheim , kun taas länteen juna oli kolmen auton yksikkö 158 paikkaa (ET 355), joka on määrä alkaa Rosenheim kohteeseen Holzkirchen . Kahdessa junassa oli yli 150 matkustajaa, huomattavasti vähemmän kuin tavallisesti karnevaaliloman vuoksi . Junissa oli yhteensä kolme junatapahtumien tallenninta . Linja ja molemmat junat oli varustettu Punktförmige Zugbeeinflussungilla (PZB), junan suojajärjestelmällä, joka on suunniteltu vahvistamaan radanpuoleista merkinantojärjestelmää ja estämään kuljettajia vahingossa ohittamasta signaaleja vaarassa .

Itä- ja länsisuuntaisten junien oli määrä kulkea toistensa ohi Kolbermoorin rautatieasemalla, ja länteen suuntautuvan junan ( M 79506 ) Münchenin suuntaan aikataulun mukaan odotettiin viisi minuuttia Münchenistä ( M 79505 ) tulevan itään suuntautuvan junan saapumista. Länteen kulkeva juna lähti Kolbermoorista aikataulussa, mutta itään suuntautunut juna oli neljä minuuttia aikataulusta jäljessä. Yksi juna kulki 52 kilometriä tunnissa ja toinen 87 kilometriä tunnissa.

Pelastusoperaatio

Huono Aibling -rautatieonnettomuus
Legenda
km
jotta Holzkirchen
tasoristeys
27.8
 Huono Aibling
tasoristeys
28.6
 Bad Aibling -Kurpark
tasoristeys
jätevedet
30.3
 Sivusto törmäys
Mangfall
joki
│
Stuckenholz
metsä
32.4
tasoristeys
33,0
 Kolbermoor
jotta Rosenheim
Yksi vähemmän vaurioituneista vaunuista
Hätätekniikkajuna valmiina käyttöön Kolbermoorissa

Pelastusoperaatio osallistui yhteensä noin 700 hätäpalvelun työntekijöiden, myös 180 palomiestä, 215 Baijerin osavaltion poliisi virkamiehet, 50 liittovaltion poliisi virkamiehet, 30 liittovaltion pelastuspalvelun työntekijöitä Technisches Hilfswerkin ja 200 pelastajat päässä Baijerin Punaisen Ristin , kuten vesipelastusta ja Vuoren pelastusyksiköt. Pelastustöihin osallistui yhteensä 11 helikopteria. Sekä Saksasta että Itävallasta peräisin olevia ambulansseja kuljetettiin loukkaantuneiden sairaaloihin.

Onnettomuuspaikalle oli vaikea päästä, koska se sijaitsee Stuckenholzin metsän ja kanavoidun Mangfall -joen ( Mangfallkanal ) välissä. Tämä vaikeutti pelastustyötä huomattavasti, koska pelastustyöntekijät joutui kuljettamaan veneellä ja onnettomuuden poisto ilma -ambulanssin tukemana. Loukkaantuneet otettiin veneellä joen vastakkaiselle rannalle.

Palautusoperaatio

9. helmikuuta 2016 kaksi erittely nostureita kuuluvan DB Netze Emergency tekniseltä osastolta ( DB Netz Notfalltechnik ) lähetettiin päässä Fulda ja Leipzig auttamaan elpymistä ja poisto kahden vaurioituneen junaa. Fuldan nosturi pystyy nostamaan 160 tonnia ja Leipzigin toinen nosturi 75 tonnia.

Reaktio

Saksan liikenneministeri Alexander Dobrindt vieraili onnettomuuspaikalla. Hän sanoi, että se oli "kauhistuttava näky". Baijerin sisäministeri Joachim Herrmann sanoi, että on "vaikea ymmärtää", miten onnettomuus tapahtui. Liittokansleri Angela Merkel sanoi olevansa "järkyttynyt ja surullinen" onnettomuudesta. Saksan ulkoministeri Frank-Walter Steinmeier sanoi: "Syvin osanottoni kuuluu heidän perheilleen." Baijerin ministeri-presidentti Horst Seehofer sanoi: "Koko Baijeri on järkyttynyt".

Onnettomuuden seurauksena karnevaalijuhlat lauantai -iltana Rosenheimissa, Bad Aiblingissa ja sen ympäristössä peruttiin. Perinteiset poliittiset keskustelut Tuhkakeskiviikko kaupungissa Baijerissa kutsuttiin pois.

Tutkimukset

Bad Aiblingin rautatieaseman lähetystoimisto, joka toimii myös Kolbermoorin, Heufeldin ja Bad Aibling-Kurparkin rautatieasemien merkinantokeskuksena

Saksan rautatieonnettomuustutkintakeskus ( Eisenbahn-Unfalluntersuchungsstelle des Bundes , EUB) aloitti onnettomuuden tutkintanumeron 04/2016. Saksan poliisi aloitti erillisen tutkinnan. Poliisi vahvisti, että yhdeksästä yhdestätoista kuolemasta oli tunnistettu paikallisia miehiä Rosenheimin ja Traunsteinin piiristä 24–59 -vuotiaita. Tämän onnettomuuden syy oli epäselvä. Iltaan mennessä 9. helmikuuta 2016 Saksan liikenneministeri Alexander Dobrindt raportoitu, että kaksi junaa kolme juna tapahtuma tallentimet oli peritty takaisin. Kolmas sijaitsi edelleen yhdessä kiilatuista junavaunuista. Helmikuun 12. päivänä ilmoitettiin, että kolmas tapahtumatallennin on löydetty. Poliisi sanoi, että tallennin vaurioitui, mutta tiedot yritetään poimia. Kahden muun tallentimen tiedot eivät olleet toistaiseksi osoittaneet junan miehistön inhimillistä virhettä .

Lehdistötilaisuudessa 16. helmikuuta 2016 paikallinen syyttäjä ( Staatsanwalt ) nimesi "inhimillisen virheen" onnettomuuden syyksi. Junanlähettäjä klo signalointi keskus Bad Aibling oli antanut väärää opetusta. Saksalaisten tutkijoiden mukaan he eivät löytäneet todisteita mekaanisista vioista tai teknisistä vikoista, jotka olisivat aiheuttaneet onnettomuuden. Lähettäjää syytettiin myös gefährlicher Eingriff in den Bahnverkehristä (vaarallinen häiriö rautateille), josta voidaan tuomita jopa kymmenen vuoden vankeusrangaistus.

Zs 1 toissijainen signaali

Monet Saksan rautateiden pääsignaalit on varustettu lisäsignaalilla nimeltä "Zs 1" (näytetään kolmella valkoisella pisteellä kolmion muodossa). Tämä toissijainen signaali korvaa kirjallisen määräyksen, jolla valtuutetaan veturinkuljettaja ohittamaan signaali, kun se näyttää pysäytysnäkökohdan. Junan välittäjä voi aktivoida sen signaalilaatikosta. Signaalilaatikossa ei ole muita turvavalvojia kuin erityiset käyttöohjeet, joiden avulla lähettäjä voi aktivoida Zs 1 -signaalin. Kun Zs 1 tytäryhtiö signaali osoitetaan junan kuljettajalle, hänen täytyy painaa ja pitää PZB painiketta "Befehl" ( "Tilaus") ohjaamossa liikuttaessa junaa yli aktiivinen 2000 Hz hätäpysäytys kuristin sijaitsevat pääopastimelle . Ohjaamosta kuuluu varoitusääni, joka vahvistaa kuljettajalle, että hän painaa kirjallisen tilauksen painiketta. Jos asemalla Zs 1 -signaali on viimeinen signaali, kun koko juna on ohittanut pysäytysmerkin ja mahdolliset seuraavat kohdat (nopeudella, joka ei ylitä 40 km/h (25 mph)), kuljettaja voi jatkaa normaalilla nopeudella. Zs 1 -signaalia on tarkoitus käyttää vain tilanteissa, joissa junan reittiä ei voida asettaa. Sääntökirjassa on osia siitä, miten ja milloin se voidaan aktivoida turvallisesti, mutta paikallisen syyttäjän mukaan näitä sääntöjä ei noudatettu.

Huhtikuussa 2016 paljastettiin, että lähettäjä oli pelannut peliä matkapuhelimellaan tuolloin. Huomattuaan, että hän oli tehnyt virheen ja sallinut molempien junien kulkea, hän valitsi väärän numeron yrittäessään soittaa hätäpuhelun. Junissa tai merkinantojärjestelmässä ei ollut teknistä vikaa. Näiden uusien havaintojen perusteella syyttäjät käänsivät alkuperäisen oletuksensa Augenblicksversagenista (huomion menettäminen ) muuttamalla sen syytteeksi Pflichtverletzungista (velvoitteiden rikkominen), josta seuraa ankarampi rangaistus - seurauksena pidätysmääräys ja juna -lähettäjä pidettiin tutkintavankeudessa Huhtikuun 12. päivä 2016. syyttäjien toi syytteet tuomioistuimelle Traunstein heinäkuun puolivälissä 2016 syytöksiä kahdellatoista tileille fahrlässige Tötung ( tappo eli murhan huolimattomuudesta) ja 89 tilejä fahrlässige Körperverletzung (tahattomat akku , eli huolimattomuus). Pääoikeudenkäynti oli määrätty seitsemän päivää 10. marraskuuta - 5. joulukuuta 2016 välisenä aikana. Ensimmäisenä oikeudenkäyntipäivänä vastaaja tunnusti syyttäjien syytteet, mutta hänen asianajajansa halusi, että syyllisyyden aste arvioitiin myöhemmän oikeudenkäynnin aikana - vaikka hän osoitti myötätuntoa uhreja kohtaan, vastaaja kieltäytyi vastaamasta kysymyksiin, jotka koskivat hänen kiinnostuksensa mobiilipeliin.

EUB: n tutkintaryhmän asiantuntijatodistaja oli osoittanut oikeudessa, että lukitusosan ( Betriebsstellbuch ) asiakirjat olivat vanhentuneita, hieman virheellisiä eivätkä ne sisältäneet ohjeita hätäradiolle. Siitä huolimatta todellinen lukitusasetus oli looginen ja täysin toimiva tavalla, jolla kokenut junan lähettäjä pystyi käsittelemään oikein. Vastaaja ei kuitenkaan ollut noudattanut yleisiä ongelmankäsittelyohjeita - jos hän oli tarkistanut signaalilaatikon paneelista olemassa olevat reitit ( Blockabschnittsprüfung ), hänen olisi pitänyt havaita helposti Kolbermoorista tulevalle junalle asetettu reitti, joka esti automaattisesti Bad Aiblingin poistumissignaali. Hän ei myöskään lähettänyt radiota veturinkuljettajalle etenemään hitaasti epätavallisissa olosuhteissa. Alkuperäinen virhe oli kuitenkin tapahtunut jonkin verran aikaisemmin: kun yksi junista oli myöhässä, hän päätti siirtää junan ylityksen Kolbermoorista Bad Aiblingiin jongleeraamalla joitakin signaaleja. Tämä toimenpide ei kuitenkaan sallittu vain neljän minuutin viiveellä.

Tuomioistuin päätti 5. joulukuuta, että hän oli syyllinen kaikkiin syytteisiin, ja hänet tuomittiin kolmen ja puolen vuoden vankeusrangaistukseen. Tuomio on lopullinen, sillä Michael P: n (40) asianajajat luopuivat muutosta muutamaa viikkoa myöhemmin. Hänet vapautettiin koeajalla heinäkuussa 2018, kun hän oli suorittanut kaksi kolmasosaa vankeusrangaistuksesta. Tätä oli odotettu jo pian tuomion jälkeen, koska se on Saksan lainsäädännön mukaista ( StGB: n 57 § ).

Saksan tutkintavirasto julkaisi alustavan raportin 7. maaliskuuta 2017. Raportissa todettiin, että infrastruktuuri oli täysin toimiva, mutta jotkin asiakirjat olivat hieman vanhentuneita (esimerkiksi käyttämätön GSM-R-radion täyttöasema listattiin). Uudistettu aikajana osoitti, että hätäpuhelu soitettiin ensin 35 sekuntia ennen onnettomuutta, mutta väärälle hätäpuheluryhmälle. Hätä koodi ratatyöläisille oli valittu kahdesti (koodi 569 "Radanvarsikokoonpanot ylläpitohoitoryhmässä: Tärkeät puhelu", " Notruf-Strecke ", jossa lukee " Ei Str MWM - MRO ") sijasta yleisen GSM-R-hätänumeron ( koodi 299, " Junaryhmät : Hätäpuhelu", " Zugfunknotruf ", merkintä " ZF -Not MWM - MRO "). Lopullinen tutkimusraportti julkaistiin 29. lokakuuta 2018.

Aikajana

Poistumissignaali Bad Aibling Kurparkissa. Onnettomuuspäivänä kolme valkoista pistettä punaisen lampun alapuolella antoivat junan ohittaa sen

Uudistettu aikajana osoittaa, että länteen kulkeva juna 79506 tuli Kolbermooriin kulkevalle osuudelle klo 6.37. Ensimmäinen tapahtuma seuraavassa tapahtumasarjassa tapahtui kello 6.38, kun junan välittäjä asetti junalle signaalit, jotka sallivat sekä Kolbermoorin asemalle pääsyn että poistumisen kohti Bad Aiblingia. Länteen kulkeva juna saapui asemalle klo 6.40. Junan piti odottaa laiturilla kello 6.45 asti itään suuntautuvan junan saapumista.

Itäinen juna 79505 saapuu Bad Aiblingin asemalle klo 6.42. Koska Kolbermoorin poistumissignaali oli asetettu ohittamaan, signaalilaatikko esti yhden raidan osan Bad Aiblingiin tälle junalle. Siitä huolimatta junan välittäjä yritti asettaa Bad Aiblingista kohti Kolbermooria suuntautuvan itään suuntautuvan junan poistumissignaalin. Hän ratkaisi tilanteen olettaen teknisen virheen käyttämällä korvaavaa signaalia "tilaus" klo 6:43 aseman poistumissignaalille ja toista korvaavaa signaalia seuraavalla asemalla Bad Aibling Kurpark klo 6:45. Nyt molemmat junat pääsivät yksisuuntaiseen osuuteen vastakkaiseen suuntaan.

Itäsuuntainen juna lähtee Bad Aiblingin asemalta klo 6.43:38. Aika otettiin junan tallennimesta, kun juna kulkee aktiivisen PZB -induktorin yli vaarassa olevan signaalin kohdalla. Länteen kulkeva juna 79506 Kolbermoorissa odottaa säännöllistä lähtöaikaa, joka lähtee asemalta klo 06:45:02. Itään suuntautuvan junan 79505 junarekisteri näytti pysähdyksen kello 06:45:14 Bad Aibling Kurparkissa, joka jatkoi nopeasti yhden raidan osuutta. Signaali vaarassa Bad Aibling Kurparkissa tallennettiin kello 06:45:46 (katso kuva).

Pian myöhemmin junan välittäjä tunnisti tilanteen, kun molemmat junat ilmestyivät samalle radalle, kun taas veturinkuljettajat eivät näe toisiaan Bad Aiblingin jäteveden lähellä sijaitsevan kaaren takia. Klo 06:46:20 junan lähettäjä lähetti hätäsignaalin, jonka muut työntekijät saivat, mutta ei veturinkuljettajat. Molemmissa junan tallentimissa on hätäjarru kello 06:46:55, vain sekunti ennen onnettomuutta. Ennen hätäjarrutusta juna kulki nopeudella 56 km/h ja 92 km/h. Junan tallentimien viimeiset merkinnät klo 06:46:56 osoittavat jäljellä olevan nopeuden 52 km/h ja 87 km/h. Yläjohtojen virransyöttö katkaistiin automaattisesti kello 6.47:02 oikosulun perusteella.

Suositukset

Vuonna 2017 julkaistussa tutkimusraportissa suositellaan, että GSM-R-päätelaitteiden valikkovaihtoehtoja muutetaan siten, että hätäpainikkeen painamisen jälkeen on käytettävissä vain yksi valikkovaihtoehto. Tämä yksittäinen valikkokohta yhdistäisi radan ylläpidon hätätilanteet (koodi 569) ja junan hätätilanteet (koodi 299). Kahden hätätoiminnon olemassaolo perustuu yleiseen GSM-R-standardiin, joka määrittelee vain junien hätäkoodin. Jotta radan työntekijät voisivat edelleen varoittaa junan lähettäjää (löydetystä esteestä), Deutsche Bahn ei yrittänyt muuttaa EU: n laajuista yhdenmukaistettua standardia, vaan pyysi toista kanavaa hyväksytyssä kansallisessa sääntelyviranomaisessa ( Eisenbahnbundesamt ). . Näin aiemmat ei-digitaaliset kämmenpuhelimet voitaisiin korvata uusilla askel askeleelta. Tämän seurauksena radatyöntekijöillä ja veturinkuljettajilla on vain yksi hätäkanava, ja vain junan lähettäjällä on kaksi.

Vuonna 2018 julkaistuun lopulliseen tutkimusraporttiin lisättiin muutama suositus. Tutkijat olivat pyytäneet Braunschweigin teknillistä yliopistoa arvioimaan psykologista ympäristöä. Tieteellinen raportti on liitetty loppuraporttiin. Tutkijat huomauttivat, että virallisessa sääntökirjassa ei ole osiota siitä, miten tehdä alustava analyysi toimintahäiriöiden sattuessa (toisin kuin Sveitsi, joka oli järjestänyt sääntökirjan uudelleen 1990 -luvulla lisäämällä luvun "Kernprozess Störungen"), kun taas vaaditut vaiheet on jaettu rautatehtäviin liittyvien eri osien yli. Juna -lähettäjien koulutukseen tulisi sisältyä myös vihjeitä oikeasta käyttäytymisestä henkisen alikuormituksen aikana.

Katso myös

Viitteet

Ulkoiset linkit

Koordinaatit : 47,8486 ° N 12,0295 ° E 47 ° 50′55 ″ N 12 ° 01′46 ″ it /  / 47,8486; 12.0295 ( Bad Aiblingin rautatieonnettomuuspaikka )