Moraalinen vamma - Moral injury
Moraalivammalla tarkoitetaan yksilön moraalisen omantunnon ja arvojen loukkaantumista, joka johtuu havaitusta moraalirikoksesta, joka aiheuttaa syvää emotionaalista syyllisyyttä ja häpeää ja joissakin tapauksissa myös pettämisen, vihan ja syvän "moraalisen hämmennyksen" tunteen.
Määritelmä
Moraalisen vahingon käsite korostaa trauman psykologisia, sosiaalisia, kulttuurisia ja hengellisiä näkökohtia . Erillään psykopatologia , moraalinen vahinko on normaali inhimillinen vastauksena epänormaali traumaattinen tapahtuma. Mukaan Yhdysvaltain Department of Veterans Affairs , käsitettä käytetään kirjallisuudessa osalta mielenterveyden sotilaallisen veteraaneja, jotka ovat nähneet tai syyllistyneet tekoon taisteluissa että rikkoneet heidän syvien moraalisten uskomuksia ja odotuksia. Terveydenhuollon ammattilaisilla moraalinen vahinko viittaa käsittelemättömään moraaliseen ahdinkoon, joka johtaa vakavan sisäisen konfliktin kasaantumiseen, joka voi hukuttaa ihmisen hyvyyden ja inhimillisyyden. On tärkeää huomata, että huolimatta moraalisten traumojen tunnistamisesta sekä veteraaneille että terveydenhuollon ammattilaisille, tutkimus on pysynyt kummallisesti riippumattomana näiden kahden ryhmän välillä, joten terminologia ei ole yhtenäinen.
Historiallinen kehitys
Vuonna 1984 filosofi Andrew Jameton käsitteli käsitteen moraalinen ahdistus ensimmäisen kerran hoitokysymyksiä käsittelevässä kirjassaan Nursing Practice: The Medical Issues kuvaamaan psykologisia konflikteja, joita sairaanhoitajat kokivat "eettisten dilemmien" aikana. Hän kirjoitti, että "moraalinen ahdistus syntyy, kun ihminen tietää oikein, mutta institutionaaliset rajoitukset tekevät lähes mahdottomaksi jatkaa oikeaa toimintatapaa".
1990 -luvulla psykiatri Jonathan Shay ja hänen kollegansa keksivät käsitteen moraalinen vahinko perustuen lukuisiin armeijan/veteraanipotilaiden esittämiin kertomuksiin, koska he käsittivät epäoikeudenmukaisuuden johtamisen väärinkäytöksistä. Shayn määritelmä moraalisesta vahingosta koostui kolmesta osasta: ”Moraalinen vamma on läsnä, kun (i) on petetty moraalisesti oikein, (ii) joku, jolla on laillinen valta, ja (iii) korkean panoksen tilanteessa. Vuodesta 2002 lähtien Shay määritteli moraalisen vahingon johtuvan vallanhaltijan "pettämisestä siitä, mikä on oikein" korkean panoksen tilanteessa. "
Vuonna 2009 Brett Litz ja hänen kollegansa muuttivat termiä moraalinen vahinko: "syyllistyminen, kyvyttömyys estää tai todistaa tekoja, jotka rikkovat syvästi vakiintuneita moraalisia vakaumuksia ja odotuksia, voivat olla haitallisia pitkällä aikavälillä, emotionaalisesti, psykologisesti, käyttäytymiseen, hengellisesti" ja sosiaalisesti "(2009, s. 695). Litzin ym. Mukaan termi moraalinen vahinko oli kehitetty vastauksena mielenterveysdiagnoosien riittämättömyyteen, esimerkiksi posttraumaattinen stressihäiriö , kiteyttääkseen moraaliset ahdistukset, joita palvelun jäsenet kokivat sodasta palattuaan. Toisin kuin PTSD: n keskittyminen pelkoon liittyviin oireisiin, moraalinen vahinko keskittyy syyllisyyteen, häpeään, vihaan ja inhoon liittyviin oireisiin. Häpeä, jonka monet ihmiset kohtaavat moraalisen vamman seurauksena, voi ennustaa traumaattisen stressihäiriön oireita.
Vuonna 2011, koska nykyiset diagnoosit eivät kyenneet ottamaan huomioon moraalista tuskaa , tutkimus alkoi kapseloida sotureiden moraalisia konflikteja .
Vuodesta 2017 lähtien moraalisen vahingon rakenteesta ei ole olemassa järjestelmällisiä katsauksia tai meta-analyysejä, vaikka kirjallisuuskatsaus eri määritelmiin moraalisen vahingon alkamisen jälkeen on tehty.
Sotilaallinen näkökulma
Moraalisen vahingon rakenteen kehityksen ymmärtämiseksi on tutkittava väkivallan historiaa ja psykologisia seurauksia. Kautta historian ihmiset ovat tappaneet toisiaan ja osoittaneet suurta haluttomuutta tehdä niin. Sodankäyntiä käsittelevä kirjallisuus korostaa sotilaiden moraalista tuskaa taistelussa nykyaikaisista asepalvelusjäsenistä muinaisiin sotureihin. Eettiset ja moraaliset haasteet ovat luontaisia sodankäynnille. Tehtävässään olevat sotilaat voivat nähdä katastrofaalisia kärsimyksiä ja ankaraa julmuutta, mikä saa heidän perustavanlaatuiset uskomuksensa ihmiskunnasta ja maailmankatsomastaan horjuttamaan.
Sota -alueille lähetetyt palvelun jäsenet altistuvat yleensä kuolemalle, loukkaantumiselle ja väkivallalle. Asepalveluksen jäsenet edustavat väestöä, jolla on suurin riski saada traumaattinen stressihäiriö. PTSD sisällytettiin ensimmäisen kerran mielenterveyshäiriöiden diagnostiikka- ja tilastollisen käsikirjan kolmanteen painokseen, joka on American Psychiatric Associationin julkaisema käsikirja mielenterveyshäiriöiden luokittelemiseksi. Koska PTSD on kehittynyt diagnoosiksi, se edellyttää, että yksilöt ovat joko suoraan alttiina kuolemalle, uhkaavalle kuolemalle, vakavalle loukkaantumiselle tai seksuaaliselle väkivaltaisuudelle, todistavat sen henkilökohtaisesti, saavat tietää sen esiintymisestä välillisesti lähisukulaiselle tai ystävälle tai altistuvat toistuvasti traumaattisten tapahtumien vastenmielisiin yksityiskohtiin. PTSD sisältää neljä oireyhtymää, mukaan lukien tunkeutuminen, välttäminen ja negatiivinen mieliala ja ajatukset sekä muutokset kiihottumiseen ja reaktiivisuuteen. Henkilöt, joilla on PTSD, voivat kokea tunkeilevia ajatuksia kokiessaan uudelleen traumaattisia tapahtumia ja välttää ärsykkeitä, jotka muistuttavat heitä traumaattisesta tapahtumasta, ja heillä on yhä negatiivisempia ajatuksia ja mielialaa. Lisäksi henkilöillä, joilla on PTSD, voi esiintyä ärtyneitä tai aggressiivisia, itsetuhoisia käyttäytymisiä ja hypervigilanssia muiden kiihottumiseen liittyvien oireiden ohella.
Moraalisia vammoja voivat kokea myös soturit, joita vastaan on rikottu ja siten myös muissa olosuhteissa kuin taistelussa. Vahinko voi näissä tapauksissa sisältää petoksen ja vihan tunteen. Esimerkiksi silloin, kun sotaan uskotaan, että sodan tarkoitus on hävittää joukkotuhoaseet, mutta toteaa, että näin ei tapahdu, sotilas voi kokea moraalisia vammoja. Ne, jotka ovat nähneet ja kokeneet kuoleman, sekasorton, tuhon ja väkivallan ja joiden maailmankuva on murtunut - elämän pyhyys, turvallisuus, rakkaus, terveys, rauha jne. - voivat myös kärsiä moraalisia vammoja.
Sota -ajan väkivaltaisuus altistaa armeijan ja veteraaniväestön suuremmalle moraalisten vammojen riskille. Vuonna 2003 kerättyjen tilastojen mukaan 32 prosenttia Irakiin ja Afganistaniin lähetetyistä amerikkalaisista palvelijoista oli vastuussa vihollisen kuolemasta, 60 prosenttia oli nähnyt sekä sairaita että haavoittuneita naisia ja lapsia, joille he eivät kyenneet antamaan apua ja 20 prosenttia ilmoitti olevansa vastuussa ei-taistelijan kuolemasta. Samanlaista työtä on tehty Kanadan armeijan yhteydessä - Afganistanin operaatioon lähetetyistä Kanadan asevoimien henkilöstöstä yli puolet kannatti traumaattista tapahtumaa, joka liittyi käsitteellisesti moraaliseen loukkaukseen. Erityisesti 43 prosenttia näki sairaita tai loukkaantuneita naisia tai lapsia, joita he eivät voineet auttaa; 7 prosenttia koki olevansa vastuussa kanadalaisen tai liittolaisen henkilöstön kuolemasta ja 38 prosentilla oli vaikeuksia erottaa taistelijat ja ei -taistelijat. Muiden pelkoon perustuvien käyttöönottoon liittyvien stressitekijöiden hallinta, altistuminen tällaisille mahdollisesti moraalisesti vahingollisille tapahtumille on liittynyt PTSD: n ja masennuksen lisääntymiseen sotilashenkilöstössä.
Sodan aikana palvelun jäsenen henkilökohtaiset eettiset säännöt voivat olla ristiriidassa sen kanssa, mitä heiltä odotetaan sodan aikana. Noin 27 prosenttia lähetetyistä sotilaista on ilmoittanut, että heillä on eettinen ongelma, johon he eivät tienneet miten vastata. Tutkimukset ovat osoittaneet, että pidemmät ja useammat käyttöönotot voivat lisätä epäeettistä käyttäytymistä taistelukentällä. Tämä on ongelmallista, kun otetaan huomioon, että Irakin ja Afganistanin sodan käyttöönottoaika on pidentynyt. Sodan aikana armeija edistää eettistä armahdusta vihollisen tappamisesta, mikä on vastoin monien palvelusjäsenten tyypillistä moraalilainsäädäntöä. Palvelusjäsenen lähettämisen aikana vihollisen tappaminen on odotettavissa ja usein palkitaan. Tästä huolimatta kun palvelun jäsen palaa kotiin, sosiokulttuuriset odotukset ovat suurelta osin erilaiset kuin silloin, kun heidät lähetettiin. Kotimaiset eettiset säännöt eivät ole muuttuneet, joten siirtyminen käyttöönotosta kotiin on vaikeaa joillekin palvelun jäsenille. Tämä ristiriita henkilökohtaisten eettisten sääntöjen sekä armeijan eettisten sääntöjen ja odotusten kanssa voi entisestään lisätä palvelusjäsenen syvää häpeän ja syyllisyyden tunnetta heidän toimistaan ulkomailla.
Terveydenhuollon ammattilaisissa
Terveydenhuollon ammattilaisten moraalisen ahdistuksen käsitteli ensimmäisen kerran vuonna 1984 Andrew Jameton. Käsitettä tutkittiin vähitellen seuraavien 30 vuoden aikana sekä hoitotyössä että veteraanikirjallisuudessa, vaikka määritelmät olivat hieman erilaiset. Terveydenhuollon kirjallisuudessa moraalinen vahinko viittaa negatiivisten vaikutusten kertymiseen jatkuvalla altistumisella moraalisesti ahdistaville tilanteille. Vuonna 2000 systeemisten ongelmien synnyttämää moraalisen ahdistuksen käsitettä kutsuttiin "eettiseksi kanariaksi". kiinnittää huomiota moraalisen ahdistuksen tunteeseen, joka ilmaisee systeemisen muutoksen tarpeen.
Vuonna 2018 ehdotettiin, että lääkäreiden ja muiden hoitopalvelujen tarjoajien keskuudessa voi esiintyä moraalisia vammoja, jotka vaikuttavat heidän mielenterveyteensä ja hyvinvointiinsa. Terveydenhuollon moraalisen vahingon käsite on keskustelun laajentaminen myötätunnon väsymyksestä ja "uupumuksesta", joista keskustelivat ensimmäisenä Simon G. Talbot ja Wendy Dean.
Yhdysvaltain lääkärit joutuivat tilanteisiin, jotka estivät heitä tekemästä sitä, mikä heidän mielestään on oikea toimintatapa eli huolehtia potilaasta hyvin. Sen sijaan he joutuivat kaksinkertaisiin, kolminkertaisiin ja nelinkertaisiin sidoksiin sähköisten terveystietojen, omien opintolainojensa, sairaalaan kohdistuvan potilaskuormituksen ja suoritettujen toimenpiteiden määrän välillä. Usein lääkärit ovat koulutettuja "kultaisen standardin" mukaisesti, mutta institutionaalisten kaksoissidosten vuoksi he eivät todellakaan voi suorittaa luokkansa parasta hoitoa.
Vuodesta 2018 lähtien moraalisia vammoja on tutkittu NHS: ssä työskentelevillä lääketieteen opiskelijoilla . Lokakuussa 2019 pidetyssä TED-puheessaan Sammy Batt-Rawden väitti, että lääkärit kärsivät psyykkistä vahinkoa, koska he eivät pysty antamaan potilaille tarvitsemaansa hoitoa vajaavaratussa NHS: ssä.
COVID-19-pandemian alkamisesta lähtien vuonna 2020 erityisesti Yhdysvaltojen terveydenhuollon työntekijät ovat kohdanneet hoitoprosessin kaltaisia päätöksiä, kun taas sairaalapolitiikka ja vakuutusrajoitukset ovat edelleen ilman tukea tai koulutusta siitä, miten näiden päätösten psykologinen käsittely ottaa. Terveydenhuollon korvausrakenteiden muutosten johdosta järjestelmät "optimoitiin" siihen pisteeseen, että ne toimivat jatkuvasti täydellä kapasiteetilla, ja niillä oli arvokasta löysyyttä pieniin nousuihin, paljon vähemmän kuin maailmanlaajuiseen pandemiaan. Sellaisenaan COVID-19 on vain pahentanut jo syvästi haastettua järjestelmää.
Psykologinen näkökulma
Brett Litz ja hänen kollegansa määrittelevät moraalisen vahingon olevan "syyllistyneitä, epäonnistuneita estämään, todistamasta tai oppimasta teoista, jotka rikkovat syvästi vallitsevia moraalisia vakaumuksia ja odotuksia". Litz ja hänen kollegansa keskittyvät moraalisen vamman kognitiivisiin, käyttäytymiseen liittyviin ja emotionaalisiin näkökohtiin ja väittävät, että kognitiivinen dissonanssi tapahtuu havaitun moraalisen rikkomuksen jälkeen, mikä johtaa vakaaseen sisäiseen syytökseen, minkä jälkeen häpeä, syyllisyys tai ahdistus aiheuttavat yksilön vetäytymään muista. Tuloksena on lisääntynyt itsemurhariski, joka johtuu demoralisoitumisesta, itsensä vahingoittamisesta ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä.
Psykologisia riskitekijöitä, jotka tekevät yksilöstä alttiimpia moraalisille vammoille, ovat neuroottisuus ja häpeäalttius. Suojaavia tekijöitä ovat itsetunto , anteeksiantavat tuet ja usko oikeudenmukaiseen maailmaan .
Sosiaalinen ja kulttuurinen näkökulma
Vuodesta 2018 lähtien antropologi Tine Molendijkin tutkimus on osoittanut, että koska ratkaisemattomat poliittiset konfliktit aiheuttavat sotilaille mahdollisesti moraalisesti vahingollisia tilanteita, veteraanien "kokemukset institutionaalisesta petoksesta" ja "tuloksena oleva korvausten etsintä" voivat olla myös osa moraalisesta vahingosta. Hän väittää, että sekä julkinen tuomitseminen että veteraanien julkinen sankarillisuus voivat vaikuttaa moraaliseen loukkaukseen, koska veteraanit kokevat molemmat yleensä sotakokemuksensa vieraantavina vääristyminä, mikä tarkoittaa, että molemmat voivat aiheuttaa "epäoikeudenmukaisuutta" kokemukselle.
Henkinen näkökulma
Rita Nakashima Brock ja Gabriella Lettini korostavat moraalista loukkaantumista "… ahdistuneina sieluina , eivät psykologisina häiriöinä". Tämä tapahtuu, kun veteraanit kamppailevat menetetyn ihmisyyden kanssa syrjittyjen moraalisten uskomusten rikkomisen jälkeen. The Soul Repair Centre Brite Divinity School on omistettu puuttua moraalinen vammoja tästä hengellisestä näkökulmasta.
Hoito
Shayn mukaan toipumisprosessin tulisi koostua "puhdistamisesta" "trauman yhteisöllistymisen" kautta. Shay pitää erityisen tärkeänä viestintää taiteellisilla ilmaisukeinoilla. Moraalinen vamma voitaisiin vapauttaa vain, kun "traumasta selviytynyt ... [on] sallittu ja valtuutettu ilmaisemaan kokemuksensa ....". Täysin "kotiin" tuleminen merkitsisi integroitumista kulttuuriin, jossa hyväksytään, arvostetaan ja kunnioitetaan, jolla on paikka, tarkoitus ja sosiaalinen tuki.
Litzin mukaan siviilien oli oltava avoimia kuullakseen veteraanien kokemuksia ilman ennakkoluuloja. Armeijan kulttuuri korostaa moraalista ja eettistä koodia, joka normalisoi sekä tappamisen että väkivallan sodan aikana. Litz ja hänen kollegansa (2009) ovat esittäneet hypoteesin CBT: n muokatusta versiosta, joka käsittelee kolmea moraalisen vahingon keskeistä aluetta: "hengenvaarallinen trauma, traumaattinen menetys ja moraalinen vahinko Irakin ja Afganistanin sotien merijalkaväelle". Tästä huolimatta tappamiseen tai väkivaltaan tämän kulttuurilinssin kautta osallistuvien palvelun jäsenten tekemillä päätöksillä olisi silti psykologisia ja hengellisiä vaikutuksia.
Oletetaan, että palvelun jäsenen PTSD -oireisiin liittyvän taustalla olevan häpeän hoito on välttämätöntä, ja on osoitettu, että häpeän tunteiden jättäminen hoitamatta voi aiheuttaa haitallisia vaikutuksia. Tämä voi vaikeuttaa moraalisen vahingon tunnistamista palvelun jäsenessä, koska häpeällä on tapana kasvaa hitaasti ajan myötä. Häpeä on yhdistetty komplikaatioihin, kuten ihmisten väliseen väkivaltaan, masennukseen ja itsemurhaan. Vuonna 2015 Gaudet ja hänen kollegansa kirjoittivat, että interventioista puuttuu ja uusia moraalisiin vammoihin liittyviä hoitotoimenpiteitä tarvitaan ja että moraalisten vammojen hoito ei riitä samalla tavalla kuin masennusta tai PTSD: tä. Huolimatta siitä, että moraalisten vammojen hoitoa ei ole tutkittu, muut tekijät, kuten nöyryys, kiitollisuus, kunnioitus ja myötätunto, ovat osoittaneet suojaavan tai antavan toivoa palvelun jäsenille.
Moraalisen vahingon hoitoa on kuvattu "sielun korjaamiseksi" moraalisen ahdistuksen luonteen vuoksi. Vaikka muut ihmiset kuin asepalvelusjäsenet voivat kokea moraalisia vammoja, tutkimuksessa on kiinnitetty erityistä huomiota sotilasväestön moraalisiin vammoihin. Ammatillisen mielenterveysavun hakeminen moraalisten vammojen vuoksi voi aiheuttaa joitain haasteita erityisesti sotilashenkilöstölle. Moraalivamma liittyy usein sosiaalisesti vetäytyviin tunteisiin, kuten syyllisyyteen ja häpeään. Nämä tunteet voivat edelleen vähentää todennäköisyyttä, että yksilöt hakevat apua, koska he pelkäävät muiden hylkäämistä tai tuomitsemista. Lisäksi sotilashenkilöstö voi epäröidä hakea apua todellisten tai oletettujen uravaikutusten vuoksi. Tuore tutkimus tästä aiheesta osoitti, että aktiivisesti lähetetyn sotilashenkilöstön joukossa ne, jotka olivat alttiina mahdollisesti moraalisesti vahingoittaville kokemuksille, välttävät todennäköisemmin armeijan mielenterveyspalveluja ja hakevat apua siviiliterveydenhuollon ammattilaiselta.
Muiden ammattien moraalinen loukkaus
Moraalisen vahingon käsite on hiljattain löydetty myös poliisien keskuudessa, ja se on todennäköisesti olemassa myös palomiesten keskuudessa ja muissa muodoissa ensiapuhenkilöstön työskennellessä, ja siihen pitäisi kuulua ensiapupalvelut, oikeudelliset puolustajat/asianajajat ja lasten/aikuisten suojelupalvelut. Myös ammatteja, joissa ei ole ihmisiä, kuten eläinlääkärit, on alkanut tutkia.