Yhteinen päätöksenteko lääketieteessä - Shared decision-making in medicine

Jaettu päätöksenteko lääketieteessä ( SDM ) on prosessi, jossa sekä potilas että lääkäri osallistuvat lääketieteelliseen päätöksentekoprosessiin ja sopivat hoitopäätöksistä. Terveydenhuollon tarjoajat selittävät potilaille hoitoja ja vaihtoehtoja ja auttavat heitä valitsemaan hoitovaihtoehdon, joka vastaa parhaiten heidän mieltymyksiään sekä heidän ainutlaatuisia kulttuurisia ja henkilökohtaisia uskomuksiaan.

SDM: stä poiketen perinteinen biolääketieteellinen hoitojärjestelmä asetti lääkärit auktoriteettiin, ja potilailla oli passiivinen rooli hoidossa. Lääkärit neuvoivat potilaita siitä, mitä tehdä, ja potilaat osallistuivat harvoin hoitopäätökseen.

Historia

Yksi ensimmäisistä tapauksista, joissa termiä jaettu päätöksenteko käytettiin, oli Robert Veatchin raportissa lääketieteen etiikasta vuonna 1972. Sitä käytettiin uudelleen vuonna 1982 "Presidentin toimikunnassa lääketieteen ja biolääketieteen eettisten ongelmien tutkimuksessa" Käyttäytymistutkimus. " Tämä työ rakensi kasvavaa kiinnostusta potilaskeskeisyyteen ja korostetaan yhä enemmän potilaiden itsenäisyyden tunnustamista terveydenhuollon vuorovaikutuksessa 1970-luvulta lähtien. Jotkut jopa väittävät, että 1980-luvulla tapahtui yleinen paradigman muutos, jossa potilaat osallistuivat enemmän lääketieteelliseen päätöksentekoon kuin ennen. Esimerkiksi vuonna 2007 tehdyssä katsauksessa 115 potilaan osallistumistutkimusta havaittiin, että suurin osa vastaajista halusi osallistua lääketieteelliseen päätöksentekoon vain 50 prosentissa tutkimuksista ennen vuotta 2000, kun taas 71 prosentissa tutkimuksista vuoden 2000 jälkeen löytyi suurin osa vastaajista, jotka halusivat osallistua.

Toinen varhainen ja tärkeä tekijä jaetussa päätöksenteossa tuli Jack Wennbergiltä. Turhautuneena terveydenhuollon vaihteluissa, joita ei voida selittää väestötarpeella tai potilaiden mieltymyksillä, hän kuvasi perusteettoman vaihtelun käsitteen, jonka hän katsoi johtuvan erilaisista lääkärikäytännöistä. Keskeinen keino vähentää tätä perusteetonta vaihtelua oli tunnustaa "tulosten todennäköisyyksien ja potilaan mieltymyksiä tarkasti vastaavien arvojen tärkeiden arvioiden tärkeys". Yhteinen päätöksenteko antaisi potilaiden mieltymyksille ja arvoille mahdollisuuden määrittää oikea terveydenhuollon käyttöaste. Tämän vuoksi Dartmouthin terveyspolitiikan ja kliinisen käytännön instituutti teki yhteisestä päätöksenteosta keskeisen osan työohjelmaansa.

Charles et ai. kuvaili joukon yhteisen päätöksenteon piirteitä ja totesi, että "vähintään kaksi osallistujaa, lääkäri ja potilas ovat mukana; että molemmat osapuolet jakavat tietoja; että molemmat osapuolet ryhtyvät toimiin päästäkseen yksimielisyyteen ensisijaisesta hoidosta; ja että sopimus saavutetaan toteutettavasta hoidosta ". Kaikki viimeiset tekijät eivät ole täysin hyväksyneitä kentällä. Näkemystä siitä, että on hyväksyttävää olla eri mieltä, pidetään myös yhteisen päätöksenteon hyväksyttävänä tuloksena.

Potilaan itsenäisyys ja tietoinen suostumus

Yhteisessä päätöksenteossa potilaat tekevät yhteistyötä lääkäreiden kanssa parhaan hoitovaihtoehdon valitsemiseksi.

SDM perustuu sekä potilaan itsenäisyyden että tietoisen suostumuksen perusoletukseen . Malli tunnustaa, että potilailla on henkilökohtaisia arvoja, jotka vaikuttavat riskien ja hyötyjen tulkintaan eri tavalla kuin lääkäri tulkitsee niitä. Tietoinen suostumus on yhteisen päätöksenteon ydin, eli jos potilaat eivät täysin ymmärrä kaikkien hoitovaihtoehtojen etuja ja haittoja, he eivät voi osallistua päätösten tekemiseen. Usein on kuitenkin useita vaihtoehtoja, eikä ole selvää valintaa, mikä vaihtoehto on paras, varsinkin kun käsillä oleva päätös koskee mieltymysherkkää tilaa. Yhteinen päätöksenteko eroaa tietoisesta suostumuksesta siinä mielessä, että potilaat perustavat päätöksensä arvoihinsa ja vakaumuksiinsa sekä ovat täysin tietoisia. Näin ollen tietyissä tilanteissa lääkärin näkökulma voi poiketa päätöksestä, joka vastaa eniten potilaan arvoja, arvioita, mielipiteitä tai odotuksia tuloksista.

Osallistumista ennakoivat tekijät

Potilaiden osallistuminen liittyy alaan, joka liittyy yhteiseen päätöksentekoon, mutta joka keskittyy tarkemmin potilaan rooliin potilaan ja lääkärin välisessä suhteessa. On tiettyjä potilaan ominaisuuksia, jotka vaikuttavat heidän osallistumisensa laajuuteen. Yksi tutkimus osoitti, että naispotilaat, jotka ovat nuorempia ja koulutetumpia ja joilla on muita potilaita vähemmän vakavia sairauksia, osallistuvat todennäköisemmin lääketieteellisiin päätöksiin. Eli enemmän koulutusta näyttää lisäävän osallistumista ja vanhuus vähentävän sitä. Toisessa tutkimuksessa todettiin, että ikä ei ollut käänteisesti sidoksissa osallistumistasoihin, mutta potilaat, jotka eivät ole yhtä sujuvia lukujen ja tilastojen kanssa, antoivat lääkäreilleen mahdollisuuden tehdä lääketieteellisiä päätöksiä. Myös kulttuuri vaikuttaa. Yleensä esimerkiksi amerikkalaisilla on aktiivisempi rooli lääkärin ja potilaan välisessä suhteessa, esimerkiksi esittämällä seurantakysymyksiä ja tutkimalla hoitovaihtoehtoja, kuin saksalaisilla. Eräässä tutkimuksessa mustat potilaat ilmoittivat osallistuvansa vähemmän yhteiseen päätöksentekoon kuin valkoiset potilaat, mutta toinen tutkimus osoitti, että mustat potilaat haluavat osallistua yhtä paljon kuin valkoiset kollegansa ja todennäköisemmin kertovat aloittavansa keskustelun terveydenhuollostaan heidän lääkärinsä.

Yksilöt, jotka arvostavat terveyttään korkeammalla todennäköisyydellä, näyttävät todennäköisemmin passiivista roolia lääketieteellisessä päätöksenteossa kuin ne, jotka asettivat terveydelle alhaisemman arvon. Tutkijat Arora ja McHorney väittävät, että havainto voi johtua heidän huolestumisestaan terveyteen liittyvien huolenaiheiden keskuudessa niiden keskuudessa, jotka arvostavat terveyttä, mikä johtaa taipumukseen antaa asiantuntijan itsensä sijaan tehdä tärkeitä lääketieteellisiä päätöksiä.

On yhä enemmän todisteita siitä, että kun potilaille annetaan reaaliaikainen, esteetön pääsy omaan lääketieteelliseen tietoonsa, heidän ymmärryksensä heidän terveydestään paranee ja heidän kykynsä pitää huolta itsestään. Tutkimustulokset osoittavat, että täysi pääsy tietueisiin antaa potilaille mahdollisuuden osallistua aktiivisemmin hoidon laatuun, kuten seurata epänormaaleja testituloksia ja päättää, milloin hakea hoitoa. Se, että potilaat saavat helposti pääsyn lääkäreiden muistiinpanoihin, on osoittautunut vaikuttavan myönteisesti lääkäri-potilas-suhteeseen lisäämällä potilaiden luottamusta, turvallisuutta ja sitoutumista. Potilaat, joilla on pääsy muistiinpanoihin, osoittavat myös suurempaa kiinnostusta ottaa aktiivisempi rooli lääketieteellisten asiakirjojensa luomisessa. Lääketieteen instituutti on äskettäin suositellut avointen muistiinpanojen käyttöönottoa keinona parantaa diagnoosin tarkkuutta potilaiden sitoutumisen kautta.

Muut tutkimukset ovat osoittaneet, että vahvimmat potilaan osallistumista ennakoivat tekijät eivät ole potilaiden omia ominaisuuksia, vaan ne ovat ominaisia tilanteelle, kuten kliiniseen ympäristöön ja lääkärin viestintätapaan. Lääkärit käyttävät usein kumppanuutta rakentavaa ja tukevaa viestintää, mikä on helpottanut potilaiden sitoutumista. tehdä.

Yleensä lääkärit osallistuvat enemmän potilaskeskeiseen viestintään, kun he puhuvat enemmän osallistuvien potilaiden kanssa kuin vähän osallistuvien potilaiden kanssa. Lisäksi kun potilas neuvottelee saman rodun lääkärin kanssa, potilas kokee kyseisen lääkärin ottavan heidät mukaan enemmän kuin eri rodun lääkäriä.

SDM -mallit

OPTION -malli

Elwyn et ai. kuvasi joukkoa toimivaltuuksia yhteistä päätöksentekoa varten, joka koostuu seuraavista vaiheista a) päätöksentekoa vaativan ongelman määrittely, b) tasapainon kuvaaminen (mikä tarkoittaa, että kliinisesti puhuttaessa on vähän valittavaa hoitojen välillä) ja epävarmuus paras toimintatapa, joka johtaa c) tietojen antamiseen käytettävissä olevien vaihtoehtojen ominaisuuksista ja d) neuvotteluprosessin tukemiseen. Näiden vaiheiden perusteella on kehitetty arviointiasteikko, jolla mitataan, missä määrin lääkärit ottavat potilaat mukaan päätöksentekoon (OPTION-asteikko) ja käännetty hollanniksi, kiinaksi, ranskaksi, saksaksi, espanjaksi ja italiaksi.

Kolmen puheen malli

Toinen malli ehdottaa kolmea eri "keskustelun" vaihetta: ryhmäpuhe, vaihtoehtoinen keskustelu ja päätöspuhe. Ensinnäkin lääkärit pyrkivät luomaan tukevaa suhdetta potilaaseen, kun he esittävät ajatuksen vaihtoehtoisten toimien (vaihtoehtojen) olemassaolon tunnustamisesta - tämä on tiimin muodostaminen potilaan ja hänen perheensä kanssa. Toiseksi lääkäri esittelee vaihtoehdot selkeällä tavalla ja kuvailee ja selittää todennäköisten hyötyjen ja haittojen todennäköisyydet - tämä on vaihtoehtoinen keskustelu. Viimeisessä vaiheessa potilaiden mieltymykset rakennetaan, saadaan esiin ja integroidaan - tämä on päätöspuhetta. Tämän mallin perusteella on julkaistu lyhyempi 5-numeroinen versio OPTION-asteikosta.

Ammattimainen malli

Yhä enemmän hoitoa eivät tarjoa yksilöt vaan ammattienväliset terveydenhuoltoryhmät, joihin kuuluvat sairaanhoitajat, sosiaalityöntekijät ja muut hoidon tarjoajat. Näissä tilanteissa potilaiden terveydenhoitopäätökset jaetaan useiden ammattilaisten kanssa samanaikaisesti tai peräkkäin. Ammattienvälinen jaettu päätöksenteko (IP-SDM) -malli on kolmitasoinen kaksiakselinen kehys, joka ottaa tämän monimutkaisuuden huomioon. Sen kolme tasoa ovat asiayhteydelliset vaikutukset yksilötasolla, vaikutukset systeemisellä tai organisatorisella tasolla ja vaikutukset laajemmalla politiikalla tai sosiaalisella tasolla. Akselit ovat SDM -prosessi (pystysuora) ja eri ihmiset (vaakasuora). Kun hän on vuorovaikutuksessa yhden tai useamman terveydenhuollon ammattilaisen ja perheenjäsenen kanssa, hän kulkee jäsennellyn prosessin läpi, mukaan lukien selitys tehtävästä päätöksestä. tiedonvaihto; saada arvoja ja mieltymyksiä; keskustellaan vaihtoehtojen toteutettavuudesta; ensisijainen valinta verrattuna tehtyyn päätökseen; päätösten suunnittelu ja täytäntöönpano; ja tulokset. Tämän mallin validoinnin jälkeen vuonna 2011 se on otettu käyttöön muun muassa kuntoutuksessa, dementian hoidossa, mielenterveydessä, vastasyntyneiden tehohoidossa, sairaalan kapteenissa ja koulutustutkimuksessa.

Ekologinen malli

Potilaiden osallistumista koskevia mittauksia voidaan käyttää myös yhteisen päätöksenteon osa-alueiden mittaamiseen. Streetin tutkimukseen perustuva potilaiden osallistumisen ekologinen malli sisältää neljä potilaan osallistumisen pääkomponenttia. Ensimmäinen on tiedonhaku, mitattuna potilaan esittämien terveyteen liittyvien kysymysten lukumääränä ja kuinka monta kertaa potilas pyytää lääkäriä tarkistamaan tiedot (esim. Pyytää lääkäriä toistamaan tiedot tai tekemään yhteenvedon siitä, mitä lääkäri sanoi tietojen varmistamiseksi) ymmärrettiin). Toinen osa on vakuuttavia lausuntoja. esim. suositusten tekeminen lääkäreille, mielipiteen tai mieltymysten ilmaiseminen tai eri mieltä oleminen. Kolmas osa on tietojen antaminen oireista, sairaushistoriasta ja psykososiaalisista tekijöistä joko lääkärin kehotuksesta tai ilman. Potilaan osallistumisen viimeinen osa on huolenilmaukset, mukaan lukien affektiiviset vastaukset, kuten ahdistus, huoli tai negatiiviset tunteet. Osallistumisen laajuus voidaan määrittää sen perusteella, kuinka usein potilas näyttää nämä neljä yleistä käyttäytymistä.

Päätöksenteon apuvälineet

Jaettu päätöksenteko perustuu yhä enemmän päätöksenteon apuvälineiden käyttöön potilaiden auttamisessa valitsemaan paras hoitovaihtoehto. Potilaan päätöksenteon apuvälineet, jotka voivat olla esitteitä, video- tai ääninauhoja tai vuorovaikutteista mediaa, täydentävät potilas-lääkäri-suhdetta ja auttavat potilaita tekemään lääketieteellisiä päätöksiä, jotka vastaavat parhaiten heidän arvojaan ja mieltymyksiään. Interaktiiviset ohjelmistot tai Internet-sivustot on myös suunniteltu helpottamaan yhteistä päätöksentekoa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että päätöksenteon apuvälineiden käyttö voi lisätä potilaiden luottamusta lääkäreihin ja helpottaa siten yhteistä päätöksentekoprosessia.Monet päätöksenteon apuvälineitä koskevat tutkimukset ja täytäntöönpanotutkimukset (vuoteen 2010 asti) sisältyvät kirjaan Shared Decision Making in Healthcare: Evidence-based Patient Choice, 2. painos.

Kansainvälisen Potilaan päätös avun Standards (IPDAS) Collaboration, joukko tutkijoita johtama professorit Annette O'Connor Kanadassa ja Glyn Elwyn on Yhdistyneessä kuningaskunnassa , on julkaissut standardeja, jotka edustavat toimia yli 100 osallistujaa 14 eri maasta ympäri maailmaa auttaa määrittämään potilaan päätöksenteon apuvälineiden laadun. IPDAS -standardit auttavat potilaita ja terveydenhuollon ammattilaisia arvioimaan päätöksenteon apuvälineiden sisältöä, kehitysprosessia ja tehokkuutta. IPDAS: n mukaan sertifioitujen päätöksenteon apuvälineiden pitäisi esimerkiksi tarjota tietoa vaihtoehdoista, esittää todennäköisyyksiä tuloksista ja sisällyttää menetelmiä potilaiden arvojen selvittämiseksi.

Tärkeä paikka yhteisen päätöksenteon (SDM) päätöksenteon käsittelyssä on monikriteeristen päätösanalyysimenetelmien (MCDA) käyttö. ISPORin (International Society for Pharmacoeconomics and Outputs Research) MCDA Emerging Good Practices -työryhmän ensimmäinen raportti tunnistaa SDM: n MCDA: n tukemana. Saman ryhmän toisessa ISPOR -raportissa todetaan seuraavaa MCDA: n käytön viimeisimmästä käytöstä terveydenhuollossa: "MCDA: n käyttö terveydenhuollossa on alkuvaiheessaan, joten hyviä käytäntöjä koskevia ohjeita voidaan pitää vain" kehitteillä olevina " tässä vaiheessa ... Vaikka on mahdollista tunnistaa hyviä käytäntöjä, joiden pitäisi antaa tietoa MCDA: n käytöstä terveydenhuollossa, tästä tutkimuksesta olisi väistämättä hyötyä. "

Valitettavasti suurin osa nykyään terveydenhuollossa käytetyistä MCDA-malleista kehitettiin ei-lääketieteellisiin sovelluksiin. Tämä on johtanut moniin tapauksiin, joissa MCDA-malleja on käytetty väärin terveydenhuollossa ja erityisesti yhteisessä päätöksenteossa.

Hyvä esimerkki on elämän kriittisen SDM: n päätöksenteon apuvälineet. Lisäaineena käytettävien MCDA-mallien käyttö elämänkriittisessä jaetussa päätöksenteossa on harhaanjohtavaa, koska lisämallit ovat luonteeltaan korvaavia. Toisin sanoen yhden ominaisuuden hyvä suorituskyky voi korvata toisen ominaisuuden huonon suorituskyvyn. Lisämallit voivat johtaa intuitiivisiin skenaarioihin, joissa korkeaan elämänlaatuun liittyvä hoito, mutta erittäin lyhyt elinajanodote, voi osoittautua suositeltavammaksi vaihtoehdoksi kuin hoito, joka liittyy kohtalaisen heikkoon elämänlaatuun, mutta paljon pidempi elinajanodote.

Vaikka on olemassa lukuisia lähestymistapoja potilaiden ottamiseen mukaan päätöksenteon apuvälineisiin, heidät mukaan näiden työkalujen suunnitteluun ja kehittämiseen, tarpeiden arvioinnista sisällön kehittämisen tarkasteluun prototyyppien luomisen, pilotoinnin ja käytettävyystestauksen kautta, hyödyttävät prosessia yleisesti. .

Kohtuullisuustesti elämän kriittiselle jaetulle päätöksenteolle

Morton on ehdottanut yleistä kohtuullisuustestiä päätöksentekotyökaluille:

"A sure sign that a decision rule is faulty is when one applies it to a situation in which the answer is obvious and it produces the wrong result."

Edellä esitetyt seikat ovat saaneet Kujawskin, Triantaphylloun ja Yanaseen ottamaan käyttöön "kohtuullisuustestin" elämän kriittisen SDM: n tapauksessa. Heidän kohtuullisuustestinsä esittää seuraavan keskeisen kysymyksen:

"Voiko hoito, joka johtaa ennenaikaiseen kuolemaan, voittaa hoidon, joka aiheuttaa hyväksyttäviä haittavaikutuksia?"

Päätöksenteon apuvälineitä, jotka vastaavat tähän testiin "kyllä", ei pitäisi harkita elämää kriittisessä SDM: ssä, koska ne voivat johtaa odottamattomiin tuloksiin. Huomaa, että "ei" -vastaus on välttämätön, mutta ei riittävä edellytys harkintaan. MCDA -mallien on myös heijastettava realistisesti yksilöllisiä mieltymyksiä.

Aiemmat kirjoittajat esittivät myös elämän kriittisen SDM: n mallin, joka perustuu monen attribuutin hyödyllisyysteoriaan (MAUT) ja QALYs ( laatuun mukautetut elinvuodet ) -konseptiin. Heidän mallinsa läpäisee kohtuullisuustestin. Malli valitsee hoidon, joka liittyy korkeimpaan laatuun mukautettuun elinajanodotteeseen (QALE), joka määritellään elinajanodotteen tuloksena hoidossa kerrottuna keskimääräisellä terveyshyödyllisyysarvolla.

Keskimääräinen terveyshyödyllisyysarvo on niiden tuotteiden summa, joiden todennäköisyydellä on haitallisia vaikutuksia tietyllä hoidolla kertaa terveyshyödyllisyysarvo vastaavien haitallisten vaikutusten alla.

Asianmukaisten päätöksenteon apuvälineiden suunnittelu SDM: lle on keskeinen osa SDM: ää, ja siksi se vaatii enemmän työtä tiedeyhteisöiltä ja ammatinharjoittajilta, jotta ne kypsyvät ja mahdollistavat siten SDM: n täyden potentiaalin saavuttamisen.

Toteutus

Rahoituselimet korostavat tiedon kääntämistä eli varmistavat, että tieteellinen tutkimus johtaa muutoksiin käytännössä. Yhteisen päätöksenteon tutkijat ovat keskittyneet SDM : n toteuttamiseen tai toteuttamiseen. Terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden havaitsemien yhteisen päätöksenteon esteiden tutkimusten perusteella monet tutkijat kehittävät järkeviä, teoriapohjaisia koulutusohjelmia ja päätöksenteon apuvälineitä ja arvioivat niiden tuloksia. Kanada on perustanut tutkimustuolin, joka keskittyy käytännön menetelmiin yhteisen päätöksenteon edistämiseksi ja toteuttamiseksi koko terveydenhuollon jatkumossa.

Tavalliseen hoitoon verrattuna päätöksenteon apuvälineiden käyttö auttaa ihmisiä tuntemaan olonsa paremmin tietoisiksi, aktiivisemmiksi hoidossaan, hoitamaan arvojaan paremmin ja parantamaan heidän käsitystään riskistä. Valitettavasti terveydenhuollon ammattilaiset ottavat heidät harvoin mukaan näihin päätöksiin. Äskettäin päivitetty Cochrane -katsaus kokosi yhteen todisteet keinoista auttaa terveydenhuollon ammattilaisia ottamaan potilaat paremmin mukaan terveyttä koskevien päätösten tekemiseen. Tässä tarkastelussa todettiin, että koulutuskokoukset, terveydenhuollon ammattilaisten palautteen ja oppimateriaalien antaminen sekä potilaspäätösapuvälineiden käyttö ovat joitakin kokeiltuja tekniikoita, joista voi olla apua. Tarkastelussa ei kuitenkaan voitu määrittää, mikä näistä oli paras.

Suuri osa kirjallisuudesta näyttää olettavan, että yhteisen päätöksenteon saavuttaminen edellyttää terveydenhuollon ammattilaisille riittävästi tietoa. Joitakin yrityksiä pyritään antamaan ja opettamaan potilaita odottamaan sitä.

Laki ja politiikka

Tunnustaen kasvavan yksimielisyyden siitä, että terveydenhuollon ammattilaisten on eettisesti välttämätöntä jakaa tärkeät päätökset potilaiden kanssa, useat Euroopan maat, Pohjois-Amerikka ja Australia ovat virallisesti tunnustaneet yhteisen päätöksenteon terveyspolitiikassaan ja sääntelykehyksessään. Jotkut Etelä-Amerikan ja Kaakkois-Aasian maat ovat ottaneet käyttöön myös asiaan liittyviä politiikkoja. Näiden uusien politiikkojen perustelut vaihtelevat kuluttajien tai potilaiden oikeuksien kunnioittamisesta enemmän utilitaristisiin väitteisiin, kuten siihen, että yhteinen päätöksenteko voisi auttaa hallitsemaan terveydenhuollon kustannuksia. Yleisesti ottaen poliittisten pyrkimysten ja käytännön todellisuuden välinen kuilu kuitenkin haukkuu edelleen.

Valtion ja yliopistojen koulutusohjelmat

Kanada, Saksa ja Yhdysvallat

Terveydenhuollon ammattilaisten kouluttaminen yhteiseen päätöksentekoon herättää päätöksentekijöiden huomion, kun se osoittaa potentiaalia käsitellä terveydenhuoltojärjestelmien kroonisia ongelmia, kuten huumeiden liiallista käyttöä tai seulontatestejä. Yksi tällainen ohjelma, joka on suunniteltu Kanadan Quebecin perusterveydenhuollon lääkäreille, osoitti, että yhteinen päätöksenteko voi vähentää antibioottien käyttöä akuuteissa hengitysvaikeuksissa (korvakivut, poskiontelotulehdus, keuhkoputkentulehdus jne.), Jotka johtuvat usein viruksista eivätkä vastaa antibiooteille.

Vaikka jotkut lääketieteelliset koulut (esim. Saksassa, Alankomaissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Kanadassa) jo sisältävät tällaisia koulutusohjelmia asuinohjelmiinsa, lääketieteellisten oppilaitosten ja ammatillisen täydennyskoulutuksen tarjoajien (kuten lääketieteen) kysyntä lisääntyy. lupaviranomaiset). Jatkuva luettelo olemassa olevista ohjelmista osoittaa, että ne vaihtelevat suuresti sen suhteen, mitä ne tarjoavat, ja niitä arvioidaan harvoin. Nämä havainnot johtivat kansainväliseen yritykseen luetella ja priorisoida yhteisen päätöksenteon edellyttämät taidot. Keskustelu siitä, mitä ydinosaamista tulisi opettaa ja miten sitä pitäisi mitata, palautetaan peruskysymyksiin: mitä tarkalleen ottaen on yhteinen päätöksenteko, onko päätökset aina jaettava ja miten ne voidaan arvioida tarkasti?

Harvey Fineberg, Yhdysvaltain lääketieteen instituutin johtaja , on ehdottanut, että yhteisen päätöksenteon tulisi muodostua potilaan erityistarpeiden ja mieltymysten mukaan, mikä voi olla kutsua lääkäri ottamaan täysi vastuu päätöksistä tai toisaalta äärimmäinen, lääkärin on tuettava ja ohjattava tekemään täysin itsenäisiä päätöksiä. Tämä viittaa siihen, että aivan kuten interventioissa, joiden on vastattava potilaan tyyliä ja mieltymyksiä, myös potilaan osallistumisasteen mieltymykset on otettava huomioon ja niitä on kunnioitettava.

Yhdistynyt kuningaskunta

Englannin NHS RightCare Shared Decision-Making -ohjelman tavoitteena on sisällyttää yhteinen päätöksenteko NHS-hoitoon. Tämä on osa laajempaa tavoitetta edistää potilaskeskeistä hoitoa, lisätä potilaiden valinnanvaraa, itsenäisyyttä ja osallistumista kliiniseen päätöksentekoon ja tehdä "mitään päätöksiä minusta ilman minua" todellisuudeksi. Jaettu päätöksenteko-ohjelma on osa QIPP (Right Improvement Productivity and Prevention) -huolto-ohjelmaa. Vuonna 2012 ohjelma siirtyi uuteen jännittävään vaiheeseen, ja sen tavoitteena on sisällyttää kolmen työvirran kautta yhteinen päätöksentekokäytäntö potilaiden ja heitä tukevien sekä terveydenhuollon ammattilaisten ja heidän opettajiensa kesken. Yksi kansallisen ohjelman osista on Advancing Quality Alliancen (AQuA) työ, jonka tehtävänä on luoda vastaanottava kulttuuri yhteiseen päätöksentekoon potilaiden ja terveydenhuollon ammattilaisten kanssa.

Mittaus

Useat tämän alan tutkijat ovat suunnitelleet asteikot mittaamaan, missä määrin yhteinen päätöksenteko tapahtuu kliinisessä kohtaamisessa ja sen vaikutuksissa potilaiden tai terveydenhuollon ammattilaisten tai molempien tai ulkopuolisten tarkkailijoiden näkökulmasta. Näiden asteikkojen tarkoituksena on tutkia, mitä tapahtuu yhteisessä päätöksenteossa ja kuinka paljon sitä tapahtuu, ja tavoitteena on soveltaa tätä tietoa kannustaakseen terveydenhuollon ammattilaisia harjoittamaan sitä. Näiden asteikkojen perusteella suunnitellaan yksinkertaisia työkaluja, jotka auttavat lääkäreitä ymmärtämään paremmin potilaidensa päätöstarpeita. Yksi tällainen työkalu, joka on validoitu, SURE, on nopea kyselylomake, jolla voit selvittää kiireisillä klinikoilla, mitkä potilaat eivät ole tyytyväisiä hoitopäätökseen (päätöksentekotapa). SURE perustuu O'Connorin päätöksentekotaulukkoon, jota käytetään yleisesti potilaiden päätöksenteon apuvälineiden arviointiin. Neljä kyllä-tai-ei-kysymystä ovat olemisesta S ure, U nderstanding kyseisiä tietoja, R ISK-hyötysuhdetta, ja tietolähteet ja E ncouragement.

Toinen aiheeseen liittyvä toimenpide arvioi potilaan ja lääkärin kohtaamisia käyttämällä kolmea potilaskeskeisen viestinnän osaa: lääkärin kykyä käsitellä sairautta ja sairautta suhteessa potilaan elämään; tutkia koko kontekstia potilaan elämäntilanteesta (esim. työ, sosiaaliset tuet, perhe) ja henkilökohtaisesta kehityksestä; ja päästä yhteisymmärrykseen potilaiden kanssa hoidon tavoitteista ja hoitostrategioista.

Potilaan ja palveluntarjoajan välinen viestintä

Vuonna 2018 julkaistussa järjestelmällisessä katsauksessa potilaiden ja palveluntarjoajien välisestä viestinnästä "Humanistinen viestintä jaetun päätöksenteon arvioinnissa" kirjoittajat raportoivat: "Viisi muuta tutkimusta raportoi pisteitä keskustelun humanistisista näkökohdista ja SDM-pisteitä ilman raportoivia yhdistyksiä. Almario et ai. Löysivät melko korkeat potilaiden ilmoittamat pisteet lääkäreiden ihmissuhdetaidoista (DISQ, ~ 89 /100) ja SDM (SDM-Q-9, ~ 79-100) ilman suuria eroja koehaarojen välillä. osoitti, että potilaiden ilmoittaman viestinnän laadun heikkeneminen liittyi suurempiin todennäköisyyksiin potilaan ahdistukseen, mutta ei potilaiden koettuun osallistumiseen päätöksentekoon. Tai-Seale ym. -99% osallistujista kussakin neljässä tutkimusryhmässä. Havaitut SDM-pisteet olivat 67-75% (CollaboRATE, huipputulokset raportoitu). Jouni et ai. re (CAHPS, 6 kohdetta) ja itse ilmoittama ja havaittu SDM. He dokumentoivat korkeat havaitut ja itse raportoidut SDM-pisteet (VAIHTOEHDOT, ~ 71 /100 ja SDM-Q, ~ 10,5 / 11) ja korkeat positiiviset vastaukset CAHPS-kysymyksiin (> 97% potilaista vastasi positiivisesti). Harter et ai. käytti myös sekä potilaan itseraportointimittauksia että kolmansien osapuolten tarkkailutoimia. He raportoivat empatiapisteeksi ~ 44/50 (CARE) sekä kontrolliryhmässä että interventiohaarassa ja SDM-pisteet ~ 73/100 molemmissa käsivarsissa (SDM-Q-9) ja ~ 21 vs. 27 /100 kontrollista ja interventiovarsi (VAIHTOEHTO 12).

Laajennus

Yhteisen päätöksenteon tutkijat ottavat yhä enemmän huomioon sen, että osallistuminen terveydenhuollon päätösten tekemiseen ei rajoitu aina vain yhteen potilaaseen ja yhteen terveydenhuollon ammattilaiseen kliinisessä ympäristössä. Usein useampi kuin yksi terveydenhuollon ammattilainen osallistuu päätökseen, kuten ammattiryhmät, jotka osallistuvat vanhuksen hoitoon, jolla voi olla useita terveysongelmia kerralla. Jotkut tutkijat esimerkiksi keskittyvät siihen, miten ammattien väliset tiimit voivat harjoittaa yhteistä päätöksentekoa keskenään ja potilaidensa kanssa. Tutkijat laajentavat myös yhteisen päätöksenteon määritelmää koskemaan sairaan henkilön puolisoa, perheenjäseniä tai ystäviä, varsinkin jos he ovat vastuussa lääkkeen antamisesta, kuljettamisesta tai laskujen maksamisesta. Päätökset, jotka jättävät ne huomiotta, eivät välttämättä perustu realistisiin vaihtoehtoihin tai niitä ei noudateta. Yhteistä päätöksentekoa sovelletaan nyt myös terveydenhuollon aloilla, joilla on laajemmat sosiaaliset vaikutukset, kuten heikkojen vanhusten ja heidän hoitajiensa tekemät päätökset kotona pysymisestä tai hoitolaitoksiin muuttamisesta.

Potilaan vaikutusmahdollisuudet

Potilaiden vaikutusmahdollisuuksien ansiosta potilaat voivat osallistua aktiivisesti oman terveydenhuoltoa koskeviin päätöksiin. Potilaiden vaikutusmahdollisuudet edellyttävät, että potilaat ottavat vastuun hoidon osa-alueista, kuten kunnioittavasta viestinnästä lääkäreiden ja muiden palveluntarjoajien kanssa, potilasturvallisuudesta, todisteiden keräämisestä, älykkäästä kulutuksesta, yhteisestä päätöksenteosta ja muusta.

EMPAThiE-tutkimuksessa määritettiin vaikutusvaltainen potilas potilaana, joka "… hallitsee tilansa hallintaa jokapäiväisessä elämässä. Hän ryhtyy toimiin parantaakseen elämänlaatuaan ja hänellä on tarvittavat tiedot, taidot, asenteet ja itsetietoisuus sopeutumiseen käyttäytymistään ja työskennellä tarvittaessa yhdessä muiden kanssa optimaalisen hyvinvoinnin saavuttamiseksi. "

Eri maat ovat antaneet lakeja ja järjestäneet useita kampanjoita tietoisuuden lisäämiseksi näistä asioista. Esimerkiksi Ranskassa 2. maaliskuuta 2002 annetulla lailla pyrittiin "terveysdemokratiaan", jossa potilaiden oikeuksia ja velvollisuuksia tarkasteltiin uudelleen, ja se antoi potilaille mahdollisuuden hallita terveyttään. Samanlaisia lakeja on annettu esimerkiksi Kroatiassa , Unkarissa ja Kataloniassa . Samana vuonna Britannia otti rangaistusmaksun muistuttaakseen potilaita heidän vastuustaan terveydenhuollossa.

Vuonna 2009 käynnistettiin brittiläisiä ja australialaisia kampanjoita, joissa korostettiin epäterveellisten elämäntapojen kustannuksia ja vastuullisuuden kulttuurin tarvetta. Euroopan unioni otti tämän asian vakavasti ja vuodesta 2005, on tarkistettava säännöllisesti kysymystä potilaiden oikeuksista eri politiikan kanssa yhteistyössä Maailman terveysjärjestön . Erilaiset lääketieteelliset järjestöt ovat myös seuranneet potilaiden vaikutusvaltaa polkuilla oikeuksia tai ilmoituksia.

SDM: n mittaaminen laadun indikaattorina

Viime vuosina potilaskeskeistä hoitoa ja yhteistä päätöksentekoa (SDM) on pidetty tärkeämpänä. On ehdotettu, että SDM: n arviointiin olisi keskityttävä enemmän laatuindikaattoreita . Kuitenkin äskettäin tehty espanjalainen laatuindikaattoreiden tutkimus osoitti, että rintasyövän hoidon laatuindikaattoreista ja hoitostandardeista ei ole yksimielisyyttä edes samassa maassa. Laajempi järjestelmällinen katsaus rintasyövän maailmanlaajuisiin QI -kohteisiin on osoittanut, että yli puolet maista ei ole luonut kansallista kliinistä reittiä tai integroitua rintasyövän hoitoprosessia BC -hoidon huippuosaamisen saavuttamiseksi. BC -hoidon laadun arvioinnissa QI: t olivat heterogeenisiä. Perushoitoon, potilastyytyväisyyteen ja kestävään kehitykseen keskittyvät laatuindikaattorit ovat niukat.

Edut

Äskettäin tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että yhteiseen päätöksentekoon osallistuvat yksilöt tuntevat olonsa turvallisemmaksi ja he voivat tuntea vahvemman sitoumuksen toipua. Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet, että SDM johtaa korkeampiin arvioihin hoidon laadusta. Lisäksi SDM parantaa potilaiden itsensä tehokkuutta , mikä puolestaan johtaa parempiin terveystuloksiin. Kun potilas osallistuu enemmän päätöksentekoprosessiin, myös itsehallinnon käyttäytymistiheys kasvaa. Itsehallintatapa jakautuu kolmeen laajaan luokkaan: terveyskäyttäytyminen (kuten liikunta); kuluttajakäyttäytyminen (kuten uuden hoidon riskien lukeminen); ja taudikohtaiset hoitostrategiat. Vastaavassa mielessä hiljattain tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että mitä enemmän diabetespotilailla muistaa lääkärin antamat tiedot, sitä enemmän potilas osallistui itsehoitoon kotona.

Jos potilaille annetaan henkilökohtaisia tietoja sepelvaltimoriskistä, se voi auttaa potilaita kolesterolitasojen parantamisessa. Tällaiset havainnot johtuvat todennäköisesti itsehallintatekniikoiden paranemisesta lääkäreiden henkilökohtaisen palautteen perusteella. Lisäksi toisen tutkimuksen tulokset osoittavat, että kardiovaskulaarisen riskin laskimen käyttö lisäsi potilaiden osallistumista ja tyytyväisyyttä hoitopäätöksen tekemiseen ja lopputulokseen ja vähensi päätöksenteon katumusta.

Ongelmia

Joidenkin potilaiden mielestä SDM -malli ei ole paras lähestymistapa hoitoon. Laadullisessa tutkimuksessa todettiin, että SDM: n esteitä voivat olla potilaan halu välttää osallistuminen, koska hän ei hallitse tilannetta, lääkärin kyvyttömyys muodostaa emotionaalinen yhteys potilaaseen, vuorovaikutus liian luottavaisen ja liian itsevarman lääkärin kanssa, ja yleiset rakenteelliset puutteet hoidossa, jotka voivat heikentää potilaan mahdollisuuksia hallita tilannetta. Lisäksi käyttäytymistekijöillä voi olla tärkeä rooli siinä, missä määrin potilas tuntee olonsa mukavaksi osallistua lääketieteellisiin päätöksiin. Esimerkiksi yksilöt, joilla on korkea ahdistuneisuus, eivät halua osallistua lääketieteelliseen päätöksentekoon.

Niille, jotka osallistuvat päätöksentekoon, on mahdollisia haittoja. Kun potilaat osallistuvat päätöksentekoprosessiin, lääkärit voivat välittää epävarmoja tai tuntemattomia todisteita päätöksen riskeistä ja hyödyistä. Tieteellisen epävarmuuden viestintä voi johtaa tyytymättömyyteen päätöksiin. SDM -mallin kriitikot väittävät, että lääkärit, jotka eivät halua kyseenalaistaa ja kyseenalaistaa potilaiden oletuksia, tekevät lääketieteellistä karhunpalvelusta potilaille, jotka ovat kaiken kaikkiaan vähemmän tietoisia ja taitavia kuin lääkäri. Lääkärit, jotka kannustavat potilaiden osallistumiseen, voivat auttaa potilasta tekemään päätöksen, joka vastaa potilaan arvoja ja mieltymyksiä.

Niille, jotka suunnittelevat lääketieteellisiä ohjeita , on huolehdittava siitä, ettei viitata vain satunnaisesti SDM: n suositeltavuuteen.

Äskettäin tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että tärkein este SDM: n käytölle kliinisessä käytännössä, joka oli tarkoitettu harjoittajille, oli ajan ja resurssien puute. Se heijastuu huonosti kliinisen käytännön ohjeisiin ja yhteisymmärrykseen, ja sen toteuttamisen esteet ovat edelleen olemassa. On jo osoitettu, että uudet käytännöt on suunniteltava niin, että ammattilaiset saavat riittävän koulutuksen integroimaan SDM kliiniseen käytäntöön ja valmistamaan heidät käyttämään SDM: ää riittävin resurssein ja ajan kanssa.

SDM perusterveydenhuollossa

Vanhempien potilaiden osallistuminen

Tällä hetkellä on vain vähän näyttöä vankan johtopäätöksen tekemiseksi siitä, että monen terveydentilan omaavien ikääntyneiden potilaiden osallistumisesta päätöksentekoon perusterveydenhuollon neuvottelujen aikana on hyötyä. Esimerkkejä potilaiden osallistumisesta heidän terveydenhuoltoa koskevaan päätöksentekoon ovat potilaspajat ja valmennus, yksilöllinen potilasvalmennus. Lisätutkimuksia tällä kehitysalueella tarvitaan.

SDM kliinisen käytännön ohjeissa (CPG) ja konsensuslausunnoissa (CS)

SDM: n laadun tutkimista ja raportointia CPG: ssä ja CS: ssä ei ole käsitelty riittävästi. On olemassa työkalu SDM: n laadun ja raportoinnin arvioimiseksi ohjeasiakirjoissa, jotka perustuvat AGREE II -lausuntoon ja RIGHT -instrumenttiin. Äskettäinen tutkimus paljasti, että rintasyövän hoitoa koskevat SDM -kuvaukset, selvennykset ja suositukset CPG: ssä ja CS: ssä olivat huonoja, joten tällä alalla on paljon parantamisen varaa. Vaikka SDM: stä raportoitiin useammin CPG: ssä ja CS: ssä viime vuosina, yllättävää, SDM: ää käsiteltiin harvemmin lääketieteellisissä lehdissä. SDM: ää olisi kuvattava ja edistettävä asianmukaisesti tulevaisuudessa, ja olisi otettava käyttöön erityisiä työkaluja sen käsittelyn ja edistämisen arvioimiseksi tietyissä syöpäsairauksien torjunta -aineissa. Lääketieteellisten aikakauslehtien pitäisi olla ratkaisevassa asemassa SDM: n tukemisessa tulevaisuudessa julkaistavissa CPG- ja CS -julkaisuissa.

Konferenssit

Monet tämän alan tutkijat ja harjoittajat tapaavat joka toinen vuosi International Shared Decision Making (ISDM) -konferenssissa, joka on pidetty Oxfordissa 2001, Swanseassa 2003, Ottawassa 2005, Freiburgissa 2007, Bostonissa 2009, Maastrichtissa 2011 , Lima vuonna 2013, Sydney, (Aus) vuonna 2015 ja Lyon vuonna 2017. Se järjestetään Quebec Cityssä vuonna 2019.

12. – 17. Joulukuuta 2010 Salzburgin maailmanlaajuinen seminaari aloitti sarjan, jonka istunto keskittyi aiheeseen "Suurin hyödyntämätön resurssi terveydenhuollossa? Potilaiden tiedottaminen ja ottaminen mukaan heidän hoitoa koskeviin päätöksiin". 58 osallistujan joukosta 18 maasta tehtiin tehokkaita johtopäätöksiä: ei ole vain eettisesti oikein, että potilaat otetaan tiiviimmin mukaan päätöksiin omasta lääketieteellisestä hoidostaan ja riskeistä, vaan se on käytännöllistä - esittämällä tiedot huolellisesti ja käyttämällä päätöksiä apua/polkuja - ja se alentaa kustannuksia. Perusteettomat käytännön vaihtelut vähenevät, joskus dramaattisesti.

Viraston Healthcare Research and Quality (AHRQ) Eisenberg Conference Series kokoaa yhteen "[e] Xperts terveyteen viestintä, terveysosaamista, yhteinen päätöksenteko, ja siihen liittyvillä aloilla kokoontuvat ... tarjota tietoa siitä, miten state-of-the-art Lääketieteen edistysaskeleet voidaan muuttaa huipputeknologiseksi kliiniseksi päätöksentekoksi ja terveysviestinnän parantamiseksi. "

Languages

In other projects