Autoimmuuninen hemolyyttinen anemia - Autoimmune hemolytic anemia

Autoimmuuni hemolyyttinen anemia
Muut nimet Autoimmuuninen hemolyyttinen anemia
Erikoisuus Hematologia Muokkaa tätä Wikidatassa

Autoimmuuni hemolyyttinen anemia ( AIHA ) ilmenee, kun vasta-aineet, jotka on kohdistettu ihmisen omia punasoluja (RBC) vastaan, aiheuttavat niiden puhkeamisen (lyysin), mikä johtaa riittämättömään määrään happea kuljettavia punasoluja verenkiertoon. Vakavissa tapauksissa punasolujen käyttöikä lyhenee normaalista 100–120 päivästä vain muutamaan päivään. Punasolujen solunsisäiset komponentit vapautuvat verenkiertoon ja kudoksiin, mikä johtaa joihinkin tämän tilan tyypillisiin oireisiin. Vasta-aineet ovat yleensä suunnattu korkean esiintyvyyden antigeenejä vastaan , joten ne vaikuttavat myös yleisesti allogeenisiin punasoluihin (punasolut, jotka ovat peräisin henkilön ulkopuolelta, esim. Verensiirron tapauksessa ). AIHA on suhteellisen harvinainen sairaus, joka vaikuttaa yhdestä kolmeen ihmistä 100 000: aa kohti vuodessa. Autoimmuuninen hemolyysi voi olla edeltäjä myöhemmin alkavalle systeemiselle lupus erythematosukselle .

Tässä taudissa käytetty terminologia on hieman epäselvä. Vaikka MeSH käyttää termiä "autoimmuuni hemolyyttinen anemia", jotkut lähteet pitävät parempana termiä "immunohemolyyttinen anemia", joten lääkereaktiot voidaan sisällyttää tähän luokkaan. National Cancer Institute arvioi "immunohemolyyttistä anemia", "autoimmuuni hemolyyttinen anemia", ja "immuunikompleksisairaudet anemia" kaikille olla synonyymejä.

Merkit ja oireet

Pallosoluja löytyy immunologisesti välittämistä hemolyyttisistä anemioista .

Syyt

AIHA: n syyt ovat huonosti ymmärrettyjä. Tauti voi olla primaarinen tai toissijainen jonkin muun taustalla olevan sairauden vuoksi. Ensisijainen sairaus on idiopaattinen (näitä kahta termiä käytetään synonyyminä). Idiopaattinen AIHA aiheuttaa noin 50% tapauksista.

Toissijainen AIHA voi johtua monista muista sairauksista. Lämpimällä ja kylmällä AIHA: lla on omat yleisemmät toissijaiset syyt. Yleisimpiä toissijaisen lämpimätyyppisen AIHA: n syitä ovat lymfoproliferatiiviset häiriöt (esim. Krooninen lymfaattinen leukemia , lymfooma ) ja muut autoimmuunisairaudet (esim. Systeeminen lupus erythematosus , nivelreuma , skleroderma , Crohnin tauti , haavainen paksusuolitulehdus ). Lämpötyyppisen AIHA: n harvinaisempia syitä ovat muut kasvaimet kuin imusolmukkeet ja infektio. Toissijainen kylmä tyypin AIHA johtuu myös pääasiassa lymfoproliferatiivisista häiriöistä, mutta sen aiheuttaa myös yleisesti infektio, erityisesti mykoplasma, viruskeuhkokuume, tarttuva mononukleoosi ja muut hengitystieinfektiot. Harvemmin se voi johtua samanaikaisista autoimmuunisairauksista.

Huumeiden aiheuttama AIHA , vaikkakin harvinainen, voi johtua useista lääkkeistä, mukaan lukien α-metyylidopa ja penisilliini . Tämä on tyypin II immuunivaste , jossa lääke sitoutuu makromolekyyleihin punasolujen pinnalla ja toimii antigeeninä. Vasta -aineita tuotetaan punasoluja vastaan, mikä johtaa komplementin aktivaatioon. Komplementtifragmentit, kuten C3a, C4a ja C5a, aktivoivat rakeiset leukosyytit (esim. Neutrofiilit), kun taas järjestelmän muut komponentit (C6, C7, C8, C9) voivat joko muodostaa kalvon hyökkäyskompleksin (MAC) tai sitoa vasta -aineen , auttaa fagosytoosia makrofageilla (C3b). Tämä on eräänlainen "penisilliini -allergia".

Noin puolessa tapauksista autoimmuunisen hemolyyttisen anemian syytä ei voida määrittää (idiopaattinen tai primaarinen). Tämä tila voi myös johtua tai esiintyä toisen häiriön (toissijainen) kanssa tai harvoin, esiintyä tiettyjen lääkkeiden (kuten penisilliinin ) käytön jälkeen tai sen jälkeen, kun henkilölle on tehty veren ja luuytimen kantasolusiirto .

Autoimmuunisen hemolyyttisen anemian toissijaisia ​​syitä ovat:

Patofysiologia

AIHA voi johtua useista eri vasta -aineluokista, ja pääasialliset syy -ryhmät ovat IgG- ja IgM -vasta -aineet. Riippuen siitä, mikä on mukana, patologia vaihtelee. IgG ei ole kovin tehokas komplementin aktivoimisessa ja sitoo tehokkaasti fagosyyttien Fc -reseptorin (FcR) , AIHA: lle, johon liittyy IgG, on yleensä ominaista punasolujen fagosytoosi. IgM on voimakas klassisen komplementtireitin aktivaattori , joten IgM: ää sisältävälle AIHA: lle on tunnusomaista komplementtivälitteinen punasolujen hajoaminen. IgM johtaa kuitenkin myös punasolujen fagosytoosiin, koska fagosyyttisoluilla on reseptoreita sitoutuneelle komplementille (eikä FcR: ille, kuten IgG AIHA: ssa). Yleensä IgG AIHA tapahtuu pernassa , kun taas IgM AIHA tapahtuu Kupffer -soluissa - maksan fagosyyttisoluissa . Fagosyyttistä AIHA: ta kutsutaan ekstravaskulaariseksi, kun taas komplementtivälitteistä punasolujen hajoamista kutsutaan intravaskulaariseksi AIHA: ksi. Jotta intravaskulaarinen AIHA voidaan tunnistaa, se vaatii ylivoimaisen komplementin aktivaation, joten suurin osa AIHA: sta on ekstravaskulaarinen- olipa se sitten IgG- tai IgM-välitteinen.

AIHA: ta ei voida liittää mihinkään yksittäiseen autovasta -aineeseen. Potilaassa olevan autovasta -aineen tai auto -vasta -aineiden määrittämiseksi suoritetaan Coombs -testi , joka tunnetaan myös nimellä antiglobuliinitesti. Coombs -testejä on kahdenlaisia, suoria ja epäsuoria; yleisemmin käytetään suoraa antiglobuliinitestiä (DAT). Vasta -aineiden luokittelu perustuu niiden aktiivisuuteen eri lämpötiloissa ja niiden etiologiaan. Vasta -aineita, joilla on korkea aktiivisuus fysiologisessa lämpötilassa (noin 37 ° C), kutsutaan lämpimiksi auto -vasta -aineiksi. Kylmät autovasta -aineet toimivat parhaiten 0–4 ° C: n lämpötiloissa. Potilailla, joilla on kylmä tyypin AIHA, on siten suurempi taudin aktiivisuus, kun kehon lämpötila laskee hypotermiseen tilaan. Yleensä vasta -aine tulee aktiiviseksi, kun se saavuttaa raajat, jolloin se opsonoi punasoluja. Kun nämä punasolut palaavat keskialueille, komplementti vaurioittaa niitä. Potilaat voivat esiintyä yhdessä tai molemmissa auto -vasta -aineissa; jos molemmat ovat läsnä, tautia kutsutaan "sekatyyppiseksi" AIHA: ksi.

Kun DAT suoritetaan, AIHA: n tyypilliset esitykset ovat seuraavat. Lämmin-tyyppinen AIHA osoittaa positiivisen reaktion antiseerumeilla IgG-vasta-aineille komplementin aktivoinnin kanssa tai ilman sitä. Tapauksia voi esiintyä myös yksinään komplementin kanssa tai IgA: n , IgM: n tai näiden kolmen vasta -aineluokan ja komplementin yhdistelmän kanssa. Kylmätyyppinen AIHA reagoi yleensä antiseerumien kanssa täydentääkseen ja toisinaan edellä mainittuja vasta-aineita. Tämä koskee sekä kylmää agglutiniinitautia että kylmää paroksismaalista hematuriaa. Yleensä lämpimän ja kylmän AIHA: n sekoitus osoittaa positiivisen reaktion IgG: lle ja komplementille, joskus vain IgG: lle ja joskus vain komplementille. Sekatyyppinen voi muiden tapaan esiintyä epätavallisesti positiivisin reaktioin muihin antiseerumeihin.

Diagnoosi

Diagnoosi tehdään ensin sulkemalla pois muut hemolyyttisen anemian syyt, kuten G6PD , talassemia , sirppisolusairaus jne. Kliininen historia on myös tärkeä selvittämään kaikki taustalla olevat sairaudet tai lääkkeet, jotka ovat saattaneet johtaa tautiin.

Tämän jälkeen suoritetaan laboratoriotutkimuksia taudin etiologian määrittämiseksi. Positiivisella DAT -testillä on huono spesifisyys AIHA: lle (sillä on monia differentiaalisia diagnooseja); joten täydentävä serologinen testaus on tarpeen positiivisen reaktion syyn selvittämiseksi. Hemolyysi on myös osoitettava laboratoriossa. Tyypillisiä tähän käytettäviä testejä ovat täydellinen verenkuva (CBC), jossa on perifeerinen näyte, bilirubiini, laktaattidehydrogenaasi (LDH) (erityisesti isoentsyymi 1), haptoglobiini ja virtsan hemoglobiini.

Luokitus

AIHA voidaan luokitella lämpimään autoimmuuniseen hemolyyttiseen anemiaan tai kylmään autoimmuuniseen hemolyyttiseen anemiaan , johon kuuluu kylmä agglutiniinitauti ja paroksismaalinen kylmä hemoglobinuria . Nämä luokitukset perustuvat taudin patogeneesiin osallistuvien autovasta -aineiden ominaisuuksiin. Jokaisella on erilainen syy, hoito ja ennuste, mikä tekee luokittelusta tärkeää hoidettaessa potilasta AIHA: lla.

Autoimmuuni hemolyyttinen anemia
  • Ensisijainen kylmä agglutiniinitauti
  • Toissijainen kylmä agglutiniinioireyhtymä
  • Idiopaattinen
  • Toissijainen
  • Akuutti, ohimenevä (muut infektiot kuin kuppa )
  • Krooninen (kuppa)
  • Lääkkeen aiheuttama immuuni hemolyyttinen anemia
  • Autoimmuunityyppi
  • Lääkkeen imeytymistyyppi
  • Neoantigeenityyppi

Todisteet hemolyysistä

Seuraavia havaintoja voi esiintyä:

Erityiset tutkimukset

Hoito

AIHA: n hoidosta on runsaasti kirjallisuutta. Hoidon tehokkuus riippuu joko lämpimän tai kylmän AIHA: n oikeasta diagnoosista.

Lämpötyyppinen AIHA on yleensä salakavalampi sairaus, jota ei voida hoitaa yksinkertaisesti poistamalla taustalla oleva syy. Kortikosteroidit ovat ensilinjan hoito. Niille, jotka eivät vastaa tai joilla on toistuva sairaus, voidaan harkita pernan poistamista. Muita vaihtoehtoja toistuvaan tai uusiutuvaan sairauteen ovat immunosuppressantit, kuten rituksimabi , danatsoli , syklofosfamidi , atsatiopriini tai syklosporiini .

Kylmää agglutiniinitautia hoidetaan välttäen kylmää altistumista. Potilaita, joilla on vaikeampi sairaus (oireinen anemia, verensiirtiriippuvuus), voidaan hoitaa rituksimabilla. Steroidit ja pernanpoisto ovat vähemmän tehokkaita kylmässä agglutiniinitaudissa.

Paroksismaalista kylmää hemoglobinuriaa hoidetaan poistamalla taustalla oleva syy, kuten infektio.

Historia

"Veren aiheuttama ikterus", joka syntyy vapauttamalla valtavia määriä värimateriaalia verisoluista ja sen jälkeen sapen muodostuminen, tunnisti ja kuvasi Vanlair ja Voltaire Masius 'vuonna 1871. Noin 20 vuotta myöhemmin Hayem erotti synnynnäisen hemolyyttisen anemian. ja krooniseen splenomegaliaan liittyvä tarttuva ikterus. Vuonna 1904 Donath ja Landsteiner ehdottivat, että seerumitekijä oli vastuussa hemolyysistä paroksismaalisessa kylmässä hemoglobinuriassa. Chauffardin johtamat ranskalaiset tutkijat korostivat punasolujen autoagglutinaation merkitystä potilailla, joilla on hankittu hemolyyttinen anemia. Vuonna 1930 Lederer ja Brill kuvailivat tapauksia akuutista hemolyysistä, johon liittyi nopea anemia ja nopea toipuminen verensiirtohoidon jälkeen. Näiden hemolyyttisten jaksojen uskottiin johtuvan tartunnanaiheuttajista. Selvää eroa synnynnäisen ja hankitun hemolyyttisen anemian välillä tehtiin kuitenkin vasta Dameshek ja Schwartz vuonna 1938, ja vuonna 1940 he osoittivat epänormaalien hemolysiinien esiintymisen hankittujen hemolyyttisen anemian potilaiden seerumeissa ja oletivat immuunimekanismin .

Viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana punasolujen veriryhmiä ja seerumin vasta-aineita määrittävät tutkimukset ovat tuottaneet diagnostisia menetelmiä, jotka ovat luoneet perustan immunologisille käsitteille, jotka liittyvät moniin hankittuihin hemolyyttisiin tiloihin. Näistä kehityksistä Coombsin, Mourantin ja Racen vuonna 1945 kuvaama antiglobuliinitesti on osoittautunut yhdeksi tärkeimmistä, hyödyllisistä työkaluista, jotka ovat nyt saatavilla immuunihemolyyttisten tilojen havaitsemiseen. Tämä tekniikka osoitti, että kanin vasta -aine ihmisen globuliinia vastaan ​​indusoi ihmisen punasolujen agglutinaatiota, "päällystetty epätäydellisellä valikoimalla reesusvasta -aineita". C. Moreschlit oli käyttänyt samaa menetelmää vuonna 1908 vuohen antikani-punasolujärjestelmässä. Testi oli ennenaikainen ja unohtui. Vuonna 1946 Boorman, Dodd ja Loutit suorittivat suoran antiglobuliinitestin erilaisiin hemolyyttisiin anemioihin ja loivat perustan autoimmuunin selvälle erottamiselle synnynnäisestä hemolyyttisestä anemiasta.

Hemolyyttinen tila on olemassa aina, kun punasolujen eloonjäämisaika lyhenee normaalista 120 päivän keskiarvosta. Hemolyyttinen anemia on hemolyyttinen tila, jossa anemia on läsnä, ja luuydintoiminto ei ole pääteltävissä kompensoimaan punasolujen lyhentynyttä ikää. Immuuniset hemolyyttiset tilat ovat niitä, jotka ovat sekä aneemisia että ei-aneemisia ja joihin liittyy immuunimekanismeja, jotka koostuvat antigeeni-vasta-ainereaktioista. Nämä reaktiot voivat johtua toisiinsa liittymättömistä antigeeni-vasta-ainekomplekseista, jotka kiinnittyvät viattomaan sivullisen erytrosyyttiin, tai vastaavista antigeeni-vasta-aineyhdistelmistä, joissa isäntäpunasolu tai jokin sen rakenteen osa on tai on tullut antigeeniseksi. Jälkimmäistä antigeeni-vasta-ainereaktion tyyppiä voidaan kutsua "autoimmuuniseksi", ja näin tuotetut hemolyyttiset anemiat ovat autoimmuunisia hemolyyttisiä anemioita.

Lapsilla

Yleensä lasten AIHA: lla on hyvä ennuste ja se rajoittuu itsestään. Kuitenkin, jos tauti ilmenee kahden ensimmäisen elinvuoden tai nuoruusiän aikana, se seuraa usein kroonisempaa kulkua , joka vaatii pitkäaikaista immunosuppressiota ja jolla on vakavia kehitysvaikutuksia. Hoidon tavoitteena voi joskus olla steroidien käytön vähentäminen taudin hallinnassa. Tässä tapauksessa voidaan harkita pernan poistamista sekä muita immunosuppressiivisia lääkkeitä. Infektio on vakava huolenaihe potilailla, jotka saavat pitkäaikaista immunosuppressiivista hoitoa, erityisesti hyvin pienillä lapsilla (alle kaksi vuotta).

Katso myös

Viitteet

Ulkoiset linkit

Luokitus
Ulkoiset resurssit