Terveysvakuutus - Health insurance

Sairausvakuutus tai sairausvakuutus on vakuutustyyppi, joka kattaa koko riskin tai osan siitä, että henkilö joutuu sairauskuluihin . Kuten muutkin vakuutustyypit, riski on monien ihmisten keskuudessa. Arvioimalla terveysriskin ja terveydenhuoltomenojen kokonaisriskin riskialtaan yli vakuutuksenantaja voi kehittää rutiininomaisen rahoitusrakenteen, kuten kuukausittaisen vakuutusmaksun tai palkkaveron , tarjotakseen rahaa vakuutuksessa määriteltyjen terveydenhuoltotukien maksamiseen sopimus. Hyötyä hallinnoi keskusorganisaatio, kuten valtion virasto, yksityinen yritys tai voittoa tavoittelematon yhteisö.

Mukaan sairausvakuutuslain Association of America , sairausvakuutus on määritelty "kattavuus säädetään maksuihin etuuksien seurauksena sairauden tai vamman. Se sisältää vakuutuksen tappiot onnettomuudesta, lääketieteen kustannuksella, vammaisuuteen tai tapaturmainen kuolema ja silpominen" .

Tausta

Terveys vakuutus politiikka on:

1. Sopimus välinen antajaa (esim vakuutusyhtiö tai valtio) ja yksilön ja / tai hänen sponsori (joka on työnantaja tai yhteisön organisaatio). Sopimus voidaan uusia (vuosittain, kuukausittain) tai elinikäiseksi, jos kyseessä on yksityinen vakuutus. Se voi myös olla pakollinen kaikille kansalaisille kansallisten suunnitelmien tapauksessa. Sairausvakuutuspalvelujen tarjoajan kattamat terveydenhoitokustannusten tyypit ja määrät on määritelty kirjallisesti, jäsensopimuksessa tai "Evidence of Coverage" -vihkosessa yksityisen vakuutuksen osalta tai kansallisessa [terveyspolitiikassa] julkisen vakuutuksen osalta.
2. (Yhdysvaltain erityinen) Yhdysvalloissa on kahdenlaisia ​​sairausvakuutuksia-veronmaksajien rahoittamia ja yksityisrahoitteisia. Esimerkki yksityisrahoitteisesta vakuutussuunnitelmasta on työnantajan rahoittama omarahoitteinen ERISA- suunnitelma. Yhtiö mainostaa yleensä, että heillä on yksi suurimmista vakuutusyhtiöistä. ERISA -tapauksessa vakuutusyhtiö "ei osallistu vakuutukseen", vaan vain hallinnoi sitä. Siksi ERISA -suunnitelmiin ei sovelleta valtion lakeja. ERISA -suunnitelmiin sovelletaan liittovaltion lakia, joka kuuluu Yhdysvaltain työministeriön (USDOL) lainkäyttövaltaan. Erityiset edut tai kattavuustiedot löytyvät yhteenvetosuunnitelman kuvauksesta (SPD). Valitus on suoritettava vakuutusyhtiön kautta ja sitten työnantajan suunnitelman luottamushenkilöön. Jos sitä edelleen vaaditaan, luottamusmiehen päätös voidaan viedä USDOLille tarkistamaan ERISA -vaatimustenmukaisuus ja sitten nostaa kanne liittovaltion tuomioistuimessa.

Yksittäisen vakuutetun velvollisuudet voivat olla erilaisia:

• Vakuutusmaksu: Summa, jonka vakuutuksenottaja tai hänen sponsorinsa (esim. Työnantaja) maksaa terveyssuunnitelmaan terveysturvan ostamiseksi. (Yhdysvaltain erityinen) Terveydenhuoltolain mukaan vakuutusmaksu lasketaan käyttämällä 5 vakuutettua henkilöä koskevaa erityistä tekijää. Näitä tekijöitä ovat ikä, sijainti, tupakan käyttö, yksilöllinen ja perheeseen ilmoittautuminen sekä se, minkä suunnitelman vakuutettu valitsee. Edullista hoitoa koskevan lain mukaan hallitus maksaa verohyvityksen kattaakseen osan vakuutusmaksusta henkilöille, jotka ostavat yksityisen vakuutuksen vakuutusmarkkinoiden kautta.
• Vähennyskelpoinen : Summa, vakuutetun on maksettava out-of-pocket ennen vakuutusyhtiö maksaa osuutensa. Esimerkiksi vakuutuksenottajat saattavat joutua maksamaan 7500 dollarin vähennyksen vuodessa, ennen kuin sairausvakuutusyhtiö kattaa heidän terveydenhuollonsa. Voi kestää useita lääkärikäyntejä tai reseptin täyttöä ennen kuin vakuutettu saavuttaa omavastuun ja vakuutusyhtiö alkaa maksaa hoidosta. Lisäksi useimmat vakuutukset eivät koske lääkärin käyntien tai reseptien yhteismaksua omavastuuasi vastaan.
• Omarahoitus : Summa, jonka vakuutetun on maksettava taskustaan ​​ennen kuin sairausvakuutusyhtiö maksaa tietystä vierailusta tai palvelusta. Vakuutettu voi esimerkiksi maksaa 45 dollarin yhteismaksun lääkärikäynnistä tai reseptin saamisesta. Osamaksu on maksettava joka kerta, kun tietty palvelu on hankittu.
• Yhteisvakuutus : Yhteisvakuutus on prosenttiosuus vakuutetun mahdollisesti maksamasta kokonaiskustannuksesta sen sijaan, että se maksetaan etukäteen (osamaksuna). Esimerkiksi jäsen voi joutua maksamaan 20% leikkauksen kustannuksista osamaksun lisäksi, kun taas vakuutusyhtiö maksaa loput 80%. Jos yhteisvakuutukselle on asetettu yläraja, vakuutuksenottaja voi joutua maksamaan hyvin vähän tai paljon, riippuen saamiensa palveluiden todellisista kustannuksista.
• Poikkeukset: Kaikki palvelut eivät sisälly. Laskutetut tavarat, kuten käyttö ja heitto, verot jne., Jätetään hyväksyttävän vaatimuksen ulkopuolelle. Vakuutettujen odotetaan yleensä maksavan kattamattomat palvelut kokonaisuudessaan omasta taskustaan.
• Kattavuusrajat: Jotkut sairausvakuutukset maksavat terveydenhuollosta vain tiettyyn dollariin asti. Vakuutetun voidaan odottaa maksavan kaikki kulut, jotka ylittävät terveyssuunnitelman enimmäismaksun tietystä palvelusta. Lisäksi joillakin vakuutusyhtiöiden järjestelmillä on vuosittainen tai elinikäinen maksimi. Näissä tapauksissa terveyssuunnitelma lopettaa maksun, kun se saavuttaa etuusmaksimin, ja vakuutuksenottajan on maksettava kaikki jäljellä olevat kustannukset.
• Maksun enimmäismäärä: Samanlainen kuin kattavuusrajat, paitsi että tässä tapauksessa vakuutetun maksuvelvollisuus päättyy, kun hän saavuttaa taskun enimmäismäärän, ja sairausvakuutus maksaa kaikki muut katetut kulut. Maksun enimmäismäärä voidaan rajoittaa tiettyyn etuusluokkaan (kuten reseptilääkkeisiin) tai sitä voidaan soveltaa kaikkiin tietyn etuusvuoden aikana tarjottaviin vakuutuksiin.
• Kapitaatio : Summa, jonka vakuutuksenantaja maksaa terveydenhuollon tarjoajalle ja josta palveluntarjoaja sitoutuu hoitamaan kaikkia vakuutuksenantajan jäseniä.
• Verkon sisäinen palveluntarjoaja: (Yhdysvaltain termi) Terveydenhuollon tarjoaja vakuutusyhtiön ennalta valitsemien palveluntarjoajien luettelossa. Vakuutuksenantaja tarjoaa alennettuun yhteisvakuutukseen tai yhteismaksuihin tai lisäetuja suunnitelman jäsenelle nähdäkseen verkon sisäisen palveluntarjoajan. Yleensä verkon tarjoajat ovat palveluntarjoajia, joilla on sopimus vakuutuksenantajan kanssa hyväksyäkseen korot, jotka ovat edelleen alennettuja "tavanomaisista ja tavanomaisista" maksuista, jotka vakuutuksenantaja maksaa verkon ulkopuolisille palveluntarjoajille.
• Ulkopuolinen palveluntarjoaja: Terveydenhuollon tarjoaja, joka ei ole tehnyt sopimusta suunnitelman kanssa. Jos käyttäjä käyttää verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa, potilas voi joutua maksamaan tältä palveluntarjoajalta saamansa edut ja palvelut. Jopa hätäpalvelujen osalta verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat voivat laskuttaa potilaita joistakin lisäkustannuksista.
• Aiempi valtuutus: Vakuutuksenantajan antama todistus tai lupa ennen sairaanhoitoa. Valtuutuksen saaminen tarkoittaa, että vakuutuksenantaja on velvollinen maksamaan palvelusta, jos se vastaa valtuutettua. Monet pienemmät rutiinipalvelut eivät vaadi lupaa.
• Kaava : luettelo lääkkeistä, jotka vakuutussuunnitelma suostuu kattamaan.
• Selitys eduista : Asiakirja, jonka vakuutuksenantaja voi lähettää potilaalle, jossa selitetään, mitä lääketieteellistä palvelua katettiin ja miten maksun määrä ja potilaan vastuun määrä määritettiin. Hätätilanteen laskutuksessa potilaille ilmoitetaan 30 päivän kuluessa palvelusta. Potilaille ilmoitetaan harvoin päivystyspalvelujen kustannuksista henkilökohtaisesti potilaan olosuhteiden ja muun logistiikan vuoksi ennen tämän kirjeen vastaanottamista.

Reseptilääkkeiden suunnitelmat ovat eräänlainen vakuutus, jota tarjotaan joidenkin sairausvakuutussuunnitelmien kautta. Yhdysvalloissa potilas maksaa yleensä yhteismaksun ja reseptilääkkeiden vakuutusosuuden tai koko saldon suunnitelman kaavassa olevista lääkkeistä . Tällaiset suunnitelmat ovat rutiininomaisesti osa kansallisia sairausvakuutusohjelmia. Esimerkiksi Kanadan Quebecin maakunnassa reseptilääkkevakuutus vaaditaan yleisesti osana julkista sairausvakuutussuunnitelmaa, mutta sen voi ostaa ja hallinnoida joko yksityisten tai ryhmäsuunnitelmien tai julkisen suunnitelman kautta.

Jotkut, elleivät useimmat, Yhdysvaltojen terveydenhuollon tarjoajat suostuvat laskuttamaan vakuutusyhtiötä, jos potilaat ovat valmiita allekirjoittamaan sopimuksen, jonka mukaan he ovat vastuussa summasta, jota vakuutusyhtiö ei maksa. Vakuutusyhtiö maksaa verkkopalveluntarjoajilta "kohtuullisia ja tavanomaisia" maksuja, jotka voivat olla pienempiä kuin palveluntarjoajan tavanomainen maksu. Palveluntarjoajalla voi olla myös erillinen sopimus vakuutuksenantajan kanssa hyväksyäkseen alennettu korko tai pääomitus palveluntarjoajan vakiomaksuista. Verkon tarjoajan käyttö maksaa potilaalle yleensä vähemmän.

Vertailut

Kansainyhteisön rahasto vertaa vuosittaisessa tutkimuksessaan "Mirror, Mirror on the Wall" vertailua Australiassa, Uudessa -Seelannissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa, Saksassa, Kanadassa ja Yhdysvalloissa toimivien terveydenhuoltojärjestelmien suorituskykyä. Vuoden 2007 tutkimuksessa todettiin, että vaikka Yhdysvaltain järjestelmä on kallein, se on jatkuvasti huonompi kuin muut maat. Yksi ero Yhdysvaltojen ja muiden tutkimuksen maiden välillä on, että Yhdysvallat on ainoa maa, jolla ei ole yleistä sairausvakuutusta.

Kansainyhteisön rahasto sai päätökseen kolmastoista vuotuisen terveyspolitiikkatutkimuksensa vuonna 2010. Tutkimuksessa tehdyssä tutkimuksessa "havaittiin merkittäviä eroja saatavuudessa, kustannusrasitteissa ja vakuutusten suunnitteluun liittyvissä sairausvakuutusongelmissa". Tutkituista maista tulokset osoittivat, että Yhdysvalloissa ihmisillä oli enemmän omia kuluja, enemmän kiistoja vakuutusyhtiöiden kanssa kuin muissa maissa ja enemmän vakuutusmaksuja evättiin; paperityöt olivat myös korkeammat, vaikka Saksalla oli vastaavan verran paperityötä.

Australia

Australian kansanterveysjärjestelmää kutsutaan Medicareksi , joka tarjoaa ilmaisen yleismaailmallisen pääsyn sairaalahoitoon ja tuettua sairaalan ulkopuolista hoitoa. Se rahoitetaan kaikkien veronmaksajien 2%: n veromaksuilla, 1%: n ylimääräisellä maksulla korkean tulotason tuloilta sekä yleisillä tuloilla.

Yksityistä sairausvakuutusjärjestelmää rahoittavat useat yksityiset sairausvakuutusjärjestöt. Suurin näistä on Medibank Private Limited , joka oli vuoteen 2014 asti valtion omistama yhteisö, kun se yksityistettiin ja listattiin Australian pörssissä .

Australian terveysrahastot voivat olla joko voittoa tavoittelevia, mukaan lukien Bupa ja nib ; "keskinäinen", mukaan lukien Australian yhtenäisyys ; tai "voittoa tavoittelematon", mukaan lukien GMHBA , HCF ja HBF-sairausvakuutus . Jotkut, kuten Police Health, ovat jäseninä vain tietyissä ryhmissä, mutta enemmistöllä on avoin jäsenyys. Useimpien terveysrahastojen jäsenyys on nyt saatavilla myös vertailusivustojen kautta. Nämä vertailusivustot toimivat provisioina ja niiden osallistuvien terveysrahastojen kanssa. Yksityisen sairausvakuutuksen oikeusasiamies ylläpitää myös ilmaista verkkosivustoa, jonka avulla kuluttajat voivat etsiä ja vertailla yksityisten sairausvakuutusyhtiöiden tuotteita, jotka sisältävät tietoja hinnasta ja vakuutustasosta.

Useimpia Australian yksityisen sairausvakuutuksen näkökohtia säännellään vuoden 2007 yksityisellä sairausvakuutuslailla . Yksityisen terveydenhuollon valituksen ja raportoinnin suorittaa riippumaton valtion virasto, yksityinen sairausvakuutusasiamies . Oikeusasiamies julkaisee vuosikertomuksen, jossa kerrotaan valitusten määrä ja luonne terveysrahastoa kohden verrattuna niiden markkinaosuuteen

Australian yksityinen terveysjärjestelmä toimii "yhteisön luokituksen" perusteella, jolloin maksut eivät vaihtele yksinomaan henkilön aiemman sairaushistorian, nykyisen terveydentilan tai (yleisesti ottaen) iän vuoksi (mutta katso Lifetime Health Cover alla). Tasapainottaminen on odotusjaksoja, erityisesti jo olemassa olevissa olosuhteissa (joita alalla kutsutaan yleensä PEA: ksi, joka tarkoittaa "ennestään esiintyvää sairautta"). Rahastoilla on oikeus määrätä enintään 12 kuukauden odotusaika kaikista sairauksista, joiden merkkejä ja oireita esiintyi kuuden kuukauden aikana, joka päättyi siihen päivään, jolloin henkilö otti ensimmäisen vakuutuksen. Heillä on myös oikeus määrätä 12 kuukauden odotusaika synnytysongelmaan liittyvien etuuksien saamiseksi ja kahden kuukauden odotusaika kaikkien muiden etuuksien osalta, kun henkilö ottaa ensimmäisen kerran yksityisen vakuutuksen. Rahastoilla on harkintavalta lyhentää tai poistaa tällaisia ​​odotusaikoja yksittäistapauksissa. Ne eivät myöskään voi aluksi pakottaa niitä, mutta tämä vaarantaa tällaisen rahaston "epäedullisen valinnan", houkuttelee suhteettoman paljon jäseniä muista rahastoista tai halukkaiden jäsenten joukosta, jotka olisivat muuten voineet liittyä muihin rahastoihin. varoja. Se houkuttaisi myös ihmisiä, joilla on sairaustila ja jotka eivät muuten olisi voineet ottaa vakuutusta ollenkaan, koska etuudet on evätty 12 kuukaudeksi PEA -säännön vuoksi. Näistä ehdoista maksettavat etuudet tekisivät painetta kaikkien rahaston jäsenten vakuutusmaksuihin, mikä johtaisi joidenkin jäsenten irtisanomiseen, mikä johtaisi maksujen lisäkorotuksiin ja seuraisi noidankehä korkeampia maksuja erottavia jäseniä.

Australian hallitus on ottanut käyttöön useita kannustimia kannustaakseen aikuisia ottamaan yksityisen sairausvakuutuksen. Nämä sisältävät:

• Elinikäinen sairausvakuutus : Jos henkilö ei ole ottanut yksityistä sairaalasuojaa 1. heinäkuuta mennessä 31. syntymäpäivänsä jälkeen, silloin (ja jos) hän ottaa tämän ajanjakson jälkeen, heidän vakuutusmaksuihinsa on sisällytettävä 2%: n kuormitus vuosittain olivat ilman sairaalan suojaa. Näin ollen henkilö, joka ottaa yksityisen suojan ensimmäistä kertaa 40 -vuotiaana, maksaa 20 prosentin latauksen. Kuormitus poistetaan 10 vuoden jatkuvan sairaalan suojan jälkeen. Kuormitus koskee vain sairaalan vakuutusmaksuja, ei lisäkortteja.
• Medicare Levy Surcharge : Ihmisten, joiden verotettava tulo on suurempi kuin määritetty summa (tilikaudella 2011/12, 80 000 dollaria sinkuille ja 168 000 dollaria pariskunnille) ja joilla ei ole riittävää yksityisen sairaalan kattavuutta, on maksettava 1% lisämaksu vakio 1,5% Medicare Levy. Perustelu on, että jos tämän tuloryhmän ihmiset joutuvat maksamaan enemmän rahaa tavalla tai toisella, useimmat päättävät ostaa sen kanssa sairausvakuutuksen ja mahdollisuuden saada hyötyä, jos he tarvitsevat yksityistä sairaalahoitoa - eivätkä maksa sitä lisäveron muodossa ja heidän on katettava omat yksityiset sairaalakustannuksensa.
  • Australian hallitus ilmoitti toukokuussa 2008, että se ehdottaa kynnysarvojen nostamista 100 000 dollariin sinkuille ja 150 000 dollarille perheille. Nämä muutokset edellyttävät lainsäädännön hyväksyntää. Laki lain muuttamisesta on annettu, mutta senaatti ei hyväksynyt sitä. Muutettu versio hyväksyttiin 16. lokakuuta 2008. On kritisoitu, että muutokset saavat monet ihmiset luopumaan yksityisestä sairausvakuutuksestaan, mikä rasittaa julkista sairaalajärjestelmää entisestään ja nostaa maksuja yksityishenkilöiden kanssa. järjestelmä. Muut kommentoijat uskovat, että vaikutus on minimaalinen.
• Yksityinen sairausvakuutusalennus : Valtio tukee kaiken yksityisen sairausvakuutuksen vakuutusmaksuja, mukaan lukien sairaala- ja liitännäislisät, 10%, 20%tai 30%iästä riippuen. Ruddin hallitus ilmoitti toukokuussa 2009, että heinäkuusta 2010 lähtien hyvityksestä tullaan toimeentulotestiin ja tarjotaan liukuvassa mittakaavassa. Vaikka tämä siirto (joka olisi vaatinut lainsäädäntöä) voitettiin senaatissa tuolloin, vuoden 2011 alussa Gillardin hallitus ilmoitti suunnitelmista ottaa lainsäädäntö uudelleen käyttöön sen jälkeen, kun oppositio menettää senaatin voimatasapainon. ALP ja Vihreät ovat jo pitkään olleet vastaan hyvityksen, viitaten siihen "keskiluokan hyvinvointi".

Kanada

Kuten kohti Kanadan perustuslaki , terveydenhuolto on pääosin lääninhallitus vastuu Kanadassa (pääasiassa poikkeuksia ovat liittohallitus vastuu palveluista alkuperäiskansat kuuluvat perussopimusten Kanadan ratsupoliisi , asevoimien ja kansanedustajat) . Näin ollen kukin maakunta hallinnoi omaa sairausvakuutusohjelmaansa. Liittovaltio vaikuttaa sairausvakuutukseen verovaltuuksiensa ansiosta - se siirtää rahaa ja veropisteitä maakunnille kattamaan yleisten sairausvakuutusohjelmien kustannukset. Alle Kanadan Health Act , liittohallituksen toimeksiannoissa ja toimeenpanee vaatimus, että kaikilla ihmisillä on vapaa pääsy niin sanotuissa "lääketieteellisesti välttämätöntä palvelut" määritellään lähinnä hoidon toimittamia lääkärit tai sairaaloissa, ja hoitotyön osa pitkän aikavälin asuntojen hoito. Jos maakunnat sallivat lääkäreiden tai laitosten veloittaa potilailta lääketieteellisesti välttämättömiä palveluja, liittovaltion hallitus vähentää maksujaan maakunnille kiellettyjen maksujen määrällä. Yhdessä Kanadan maakuntien sairausvakuutusjärjestelmiä kutsutaan usein nimellä Medicare . Tämä julkinen vakuutus rahoitetaan verotuksella julkisyhteisöjen tuloista, vaikka Brittiläinen Kolumbia ja Ontario perivät pakollisen vakuutusmaksun kiinteämääräisinä yksityishenkilöille ja perheille lisätulojen tuottamiseksi - pohjimmiltaan lisämaksuna. Yksityinen sairausvakuutus on sallittu, mutta kuudessa osavaltion hallituksessa vain sellaisille palveluille, joita kansanterveyssuunnitelmat eivät kata (esimerkiksi osittain yksityiset tai yksityiset huoneet sairaaloissa ja reseptilääkkeiden suunnitelmat). Neljä maakuntaa sallii vakuutuksen myös Kanadan terveyslain edellyttämille palveluille, mutta käytännössä sille ei ole markkinoita. Kaikki kanadalaiset voivat vapaasti käyttää yksityistä vakuutusta valinnaisiin lääketieteellisiin palveluihin, kuten näön laserkorjausleikkaukseen, kosmeettiseen leikkaukseen ja muihin ei-perusterveydenhuollon toimenpiteisiin. Noin 65 prosentilla kanadalaisista on jonkinlainen täydentävä yksityinen sairausvakuutus; monet heistä saavat sen työnantajiensa kautta. Yksityisen sektorin palvelut, joita valtio ei ole maksanut, muodostavat lähes 30 prosenttia terveydenhuoltomenoista.

Vuonna 2005 Kanadan korkein oikeus katsoi kyseisen Chaoulli vastaan. Quebec , että maakunnan kielto yksityiset vakuutukset terveydenhuollon jo vakuutettu maakuntakaavan rikkoi Quebec peruskirjan oikeuksien ja vapauksien ja erityisesti kohdat, joissa käsitellään oikealla elämään ja turvallisuuteen , jos hoidon odotusajat olivat kohtuuttoman pitkiä, kuten tässä tapauksessa väitettiin. Päätös ei ole muuttanut Kanadan sairausvakuutusten yleistä mallia, mutta se on kannustanut yrityksiä ratkaista kysynnän ja tarjonnan ydinkysymyksiä ja odotusaikojen vaikutuksia.

Kiina

Kypros

Vuonna 2020 Kyproksessa otettiin käyttöön yleinen terveydenhuoltojärjestelmä (GHS, joka tunnetaan myös nimellä GESY), joka on riippumaton vakuutusrahasto, jonka kautta klinikat, yksityiset lääkärit, apteekit, laboratoriot, mikrobiologiset laboratoriot ja fysioterapeutit saavat palkkaa, jotta he voivat tarjota hoito Kyproksen vakituisille asukkaille, jotka maksavat rahastoon maksuja.

GESYn lisäksi yli 12 paikallista ja kansainvälistä vakuutusyhtiötä (esim. Bupa , Aetna, Cigna , Metlife ) tarjoaa yksilöllisiä ja ryhmäsairausvakuutussuunnitelmia . Suunnitelmat on jaettu kahteen pääryhmään, jotka kattavat sairaalakulut (eli sairaalahoito, leikkaukset) ja suunnitelmat, jotka kattavat sairaala- ja avohoitokulut (kuten lääkärikäynnit, lääkkeet, fysioterapiat).

Ranska

Kansallinen sairausvakuutusjärjestelmä otettiin käyttöön vuonna 1945, juuri toisen maailmansodan päättymisen jälkeen. Se oli kompromissi gaullistien ja kommunistien edustajien välillä Ranskan parlamentissa. Konservatiiviset gaullistit vastustivat valtion ylläpitämää terveydenhuoltojärjestelmää, kun taas kommunistit tukivat terveydenhuollon täydellistä kansallistamista brittiläisen Beveridgen mallin mukaisesti.

Tuloksena oleva ohjelma perustuu ammattiin: kaikkien työskentelevien on maksettava osa tuloistaan ​​voittoa tavoittelemattomalle sairausvakuutuskassalle, joka jakaa keskinäisen sairausriskin ja joka korvaa sairaanhoitokulut vaihtelevalla hinnalla. Myös vakuutettujen lapset ja puolisot ovat oikeutettuja etuuksiin. Kukin rahasto voi vapaasti hallinnoida omaa talousarviotaan, ja sitä käytetään korvaamaan sairaanhoitokulut sopivalla nopeudella, mutta useiden viime vuosien uudistusten jälkeen suurin osa varoista tarjoaa samantasoisia korvauksia ja etuja.

Hallituksella on kaksi vastuuta tässä järjestelmässä.

• Ensimmäinen hallituksen vastuu on lääkekulujen neuvottelutahdin vahvistaminen, ja se tekee sen kahdella tavalla: Terveysministeriö neuvottelee suoraan lääkkeiden hinnoista valmistajien kanssa naapurimaissa havaitun keskimääräisen myyntihinnan perusteella . Lääkärien ja asiantuntijoiden johtokunta päättää, tarjoaako lääke tarpeeksi arvokasta lääketieteellistä hyötyä korvattavaksi (huomaa, että suurin osa lääkkeistä korvataan, mukaan lukien homeopatia). Samanaikaisesti hallitus vahvistaa lääketieteellisten palvelujen korvausprosentin: tämä tarkoittaa, että lääkäri voi veloittaa maksun, jonka hän haluaa kuulemisesta tai tutkimuksesta, mutta sosiaaliturvajärjestelmä korvaa sen vain ennalta määrätyllä korolla. Nämä tariffit vahvistetaan vuosittain neuvottelemalla lääkäreitä edustavien järjestöjen kanssa.
• Toinen hallituksen vastuu on sairausvakuutusrahastojen valvonta, sen varmistaminen, että ne hallinnoivat saamiaan summia oikein, sekä julkisen sairaalan verkon valvonta.

Nykyään tämä järjestelmä on enemmän tai vähemmän ehjä. Kaikki Ranskan kansalaiset ja lailliset ulkomaalaiset kuuluvat johonkin näistä pakollisista ohjelmista, jotka rahoitetaan edelleen työntekijöiden osallistumisella. Vuodesta 1945 lähtien on kuitenkin tehty useita suuria muutoksia. Ensinnäkin eri terveydenhuoltorahastot (niitä on viisi: yleiset, riippumattomat, maatalouden, opiskelijat ja virkamiehet) korvaavat nyt kaikki samaan hintaan. Toiseksi, vuodesta 2000 lähtien hallitus tarjoaa nyt terveydenhuoltoa niille, jotka eivät ole pakollisen järjestelmän piirissä (niille, jotka eivät ole koskaan työskennelleet ja jotka eivät ole opiskelijoita, eli erittäin rikkaita tai erittäin köyhiä). Tämä järjestelmä, toisin kuin työntekijöiden rahoittama järjestelmä, rahoitetaan yleisellä verotuksella ja korvataan korkeammalla korolla kuin ammattiin perustuva järjestelmä niille, joilla ei ole varaa korvata eroa. Lopuksi hallinto on asentanut terveydenhuollon kustannusten nousun estämiseksi kaksi suunnitelmaa (vuosina 2004 ja 2006), joissa vakuutettujen on ilmoitettava lähettävä lääkäri, jotta he saavat korvauksen kaikista erikoisvierailuista. -1 euron maksu lääkärikäynnistä, 0,50 euroa jokaisesta määrätystä lääkkeestä ja 16–18 euron päivämaksu sairaalasta ja kalliista toimenpiteistä.

Tärkeä osa Ranskan vakuutusjärjestelmää on solidaarisuus: mitä sairaammaksi henkilö tulee, sitä vähemmän hän maksaa. Tämä tarkoittaa sitä, että vakavista tai kroonisista sairauksista kärsivien henkilöiden vakuutusjärjestelmä korvaa heille 100% kulut ja luopuu heidän osamaksustaan.

Lopuksi maksuihin, joita pakollinen järjestelmä ei kata, on saatavilla laaja valikoima yksityisiä täydentäviä vakuutussuunnitelmia. Näiden ohjelmien markkinat ovat erittäin kilpailukykyiset ja usein työnantajan tukemia, mikä tarkoittaa, että vakuutusmaksut ovat yleensä vaatimattomia. 85% ranskalaisista hyötyy täydentävästä yksityisestä sairausvakuutuksesta.

Saksa

Saksassa on maailman vanhin kansallinen sosiaaliturvajärjestelmä , jonka juuret ulottuvat Otto von Bismarckin vuoden 1883 sairausvakuutuslakiin.

Pakolliset vakuutukset ovat laajentuneet vuodesta 1885 alkaen 10%: lla työntekijöistä. vuonna 2009 vakuutus tehtiin pakolliseksi kaikille kansalaisille, yksityisellä sairausvakuutuksella itsenäisille ammatinharjoittajille tai tulorajan yläpuolella. Vuodesta 2016, 85% väestöstä kuuluu pakollisen lakisääteisen sairausvakuutuslain (SHI) ( Gesetzliche Krankenversicherung tai GKV ), ja loput kuuluvat yksityisiin vakuutuksiin ( Private Krankenversicherung tai PKV ). Saksan terveydenhuoltojärjestelmä oli 77 prosenttia valtion rahoittamaa ja 23 prosenttia yksityistä rahoitusta vuodesta 2004. Julkisen sairausvakuutusmaksut perustuvat yksilön tuloihin, mutta yksityiset sairausvakuutusmaksut perustuvat yksilön ikään ja terveydentilaan.

Korvaus on palvelumaksua , mutta hallitus ja ammattijärjestöt säätelevät lääkäreiden määrää, joilla on oikeus hyväksyä lakisääteinen sairausvakuutus tietyllä alueella.

Yhteismaksut otettiin käyttöön 1980-luvulla yrittämällä estää liiallinen käyttö. Keskimääräinen sairaalassaoloaika Saksassa on lyhentynyt viime vuosina 14 päivästä 9 päivään, mikä on silti huomattavasti pidempi kuin Yhdysvalloissa keskimäärin (5–6 päivää). Osa eroa on se, että sairaalan korvausten tärkein näkökohta on sairaalapäivien määrä verrattuna toimenpiteisiin tai diagnoosiin. Lääkekustannukset ovat nousseet huomattavasti ja nousseet lähes 60 prosenttia vuodesta 1991 vuoteen 2005. Kustannusten hillitsemisyrityksistä huolimatta terveydenhuoltomenot nousivat 10,7 prosenttiin suhteessa BKT: hen vuonna 2005 verrattuna muihin Länsi -Euroopan maihin, mutta huomattavasti vähemmän kuin Yhdysvalloissa (lähes 16% BKT: sta).

Saksalaisille tarjotaan kolmenlaisia ​​sosiaaliturvavakuutuksia, jotka liittyvät henkilön fyysiseen tilaan ja joita työnantaja ja työntekijä osarahoittavat: sairausvakuutus, tapaturmavakuutus ja pitkäaikaishoidon vakuutus. Pitkäaikaishoidon vakuutus ( Gesetzliche Pflegeversicherung ) syntyi vuonna 1994 ja on pakollinen. Työnantaja kattaa tapaturmavakuutuksen (gesetzliche Unfallversicherung), ja se kattaa periaatteessa kaikki työhön ja työpaikalle matkustamiseen liittyvät riskit.

Kreikka

Kreikan kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä kattaa sekä avohoidon että potilaanhoidon. Avohoitoa hoitavat sosiaaliset hallintorakenteet seuraavasti:

• EOPPY (National Organization for the Provision of Health Services): yksityiset terveydenhuollon tarjoajat
• PEDY (National Primary Healthcare Network) -yksiköt: julkinen terveydenhuolto
• Valtion sairaalat, maaseudun ja alueelliset lääketieteelliset yksiköt, ESY: n (National Health System) terveyskeskukset
• Yksityiset terveydenhuollon ammattilaiset: Lääkärit ja palvelut, joista ei ole tehty sopimusta EOPYYn kanssa.

Potilashoidon suorittavat:

• Kansallisen terveysjärjestelmän (ESY) valtion sairaalat.
• Yksityiset klinikat sopivat National Health Carrierin (EOPYY) kanssa
• Yksityiset sairaalat ja klinikat, jotka eivät ole sopimuksen kanssa National Health Carrierin kanssa.

Kreikassa kuka tahansa voi kattaa sairaalakulut yksityisellä vakuutuksella, jonka voi ostaa mikä tahansa alueella toimiva paikallinen tai monikansallinen vakuutusyhtiö (esim. Metlife, Interamerican, Aetna, IMG).

Intia

Intiassa terveydenhuoltopalvelujen tarjonta vaihtelee valtion mukaan. Julkiset terveyspalvelut ovat tärkeitä useimmissa osavaltioissa, mutta riittämättömien resurssien ja hallinnon vuoksi suuri väestö valitsee yksityiset terveyspalvelut.

Tietoisuuden parantamiseksi ja terveydenhuollon parantamiseksi Intian vakuutus- ja sääntelyviranomainen ja The General Corporation of India järjestävät terveydenhuoltokampanjoita koko väestölle. Vuonna 2018 pääministeri Narendra Modi ilmoitti etuoikeutetuille kansalaisille uuden julkisen sairausvakuutusrahaston Ayushman Bharat Yojana perustamisesta, ja hallitus väittää, että uusi järjestelmä pyrkii tavoittamaan yli 500 miljoonaa ihmistä.

Intiassa sairausvakuutusta tarjotaan pääasiassa kahta tyyppiä:

• Korvaussuunnitelma kattaa periaatteessa sairaalakulut ja sisältää alatyyppejä, kuten yksilövakuutukset, perhevakuutukset, eläkeläisvakuutukset, äitiysvakuutukset, ryhmävakuutukset.
• Kiinteät etuusjärjestelyt maksavat kiinteän summan ennalta päätetyistä sairauksista, kuten kriittisistä sairauksista, syövästä, sydänsairauksista jne. Sillä on myös alatyyppejään, kuten ennaltaehkäisevä vakuutus, vakava sairaus, tapaturma.

Vakuutuksen tyypistä ja sairausvakuutusta tarjoavasta yrityksestä riippuen kattavuus sisältää sairaalahoitoa edeltävät ja sen jälkeiset maksut, ambulanssimaksut, päivähoidon kulut, terveystarkastukset jne.

On keskeistä tietää poissulkemisista, joita vakuutusjärjestelmät eivät kata:

• Hammassairauksiin tai leikkauksiin liittyvä hoito
• Kaikenlaisia ​​sukupuolitauteja ja aidsia
• Ei-allopaattinen hoito

Harvat yritykset tarjoavat vakuutusta tällaisia ​​sairauksia tai tiloja vastaan, mutta se riippuu tyypistä ja vakuutussummasta.

Jotkut tärkeät näkökohdat, jotka on otettava huomioon ennen sairausvakuutuksen valitsemista Intiassa, ovat korvausvaatimusten suhde, vakuutusrajat ja ylärajat, kattavuus ja sairaalaverkot.

Japani

Japanissa on saatavana kolme päätyyppistä vakuutusohjelmaa: työntekijöiden sairausvakuutus (健康 保 険 Kenkō-Hoken), kansallinen sairausvakuutus (国民 健康 保 険 Kokumin-Kenkō-Hoken) ja myöhäisvaiheen vanhusten lääketieteellinen järjestelmä (後期 高 齢 医療 制度) Kouki-Kourei-Iryouseido). Vaikka yksityinen sairausvakuutus on saatavilla, kaikkien Japanin kansalaisten, vakituisten asukkaiden ja muiden kuin japanilaisten, joiden viisumi kestää vuoden tai pidempään, on oltava joko kansallisessa sairausvakuutuksessa tai työntekijöiden sairausvakuutuksessa. Kansallinen sairausvakuutus on tarkoitettu niille, jotka eivät ole oikeutettuja mihinkään työperusteiseen sairausvakuutusohjelmaan. Late-Elderly Medical System on suunniteltu 75-vuotiaille ja sitä vanhemmille.

Kansallinen sairausvakuutus on järjestetty kotitalousperusteisesti. Kun kotitalous on jättänyt hakemuksen, koko perhe katetaan. Hakijat saavat sairausvakuutuskortin, jota on käytettävä sairaalassa hoidettaessa. Kuukausipalkkio on vaadittu, mutta yhteismaksut ovat standardoituja, joten maksajan odotetaan kattavan vain kymmenen-kolmekymmentä prosenttia kustannuksista iästä riippuen. Jos kustannukset ylittävät ennalta määrätyt rajat, maksajat voivat hakea alennusta kansallisesta sairausvakuutusohjelmasta.

Työntekijöiden sairausvakuutus kattaa sairaudet, vammat ja kuolemat riippumatta siitä, tapahtuiko työpaikalla tapahtuma. Työntekijöiden sairausvakuutus kattaa enintään 180 päivää sairaanhoitoa vuodessa työperäisten sairauksien tai vammojen osalta ja 180 päivää vuodessa muiden sairauksien tai vammojen osalta. Työnantajien ja työntekijöiden on osallistuttava tasaisesti työntekijöiden sairausvakuutuksen piiriin.

Myöhäisvaiheen vanhusten sairaanhoitojärjestelmä alkoi vuonna 1983 vuoden 1982 terveydenhuollon ikääntyneen lain jälkeen. Sen ansiosta monet sairausvakuutusjärjestelmät voivat tarjota taloudellista apua vanhuksille. On lääketieteellinen kattavuusmaksu. Vakuutettujen on oltava joko yli 70 -vuotiaita tai yli 65 -vuotiaita, joilla on tunnustettu vamma. Myöhäisvaiheen vanhusten sairaanhoitojärjestelmä sisältää ennaltaehkäisevän ja tavanomaisen sairaanhoidon.

Terveydenhuoltojärjestelmän ongelmat

Japanin väestön ikääntymisen vuoksi myöhäisvaiheen vanhusten lääketieteellinen järjestelmä muodostaa kolmanneksen maan terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Kun eläkkeelle siirtyvät työntekijät siirtyvät työntekijöiden sairausvakuutuksesta myöhäisvaiheen vanhusten sairaanhoitojärjestelmään, sairausvakuutuksen kansallisten kustannusten odotetaan nousevan, koska yksilölliset terveydenhuoltomenot kasvavat yleensä iän myötä.

Alankomaat

Vuonna 2006 Alankomaissa tuli voimaan uusi sairausvakuutusjärjestelmä. Tämä uusi järjestelmä välttää perinteisten sairausvakuutusmuotojen kaksi epäedullista valintaa ja moraalista vaaraa käyttämällä sääntelyn ja vakuutusten tasauspoolin yhdistelmää . Moraalinen vaara vältetään velvoittamalla vakuutusyhtiöt tarjoamaan vähintään yksi vakuutus, joka täyttää hallituksen asettaman vähimmäistason, ja kaikki aikuiset asukkaat ovat lain mukaan velvollisia ostamaan tämän vakuutuksen valitsemaltaan vakuutusyhtiöltä. Kaikki vakuutusyhtiöt saavat varoja tasoituspoolista kattaakseen tämän hallituksen määräämän suojan kustannukset. Tätä poolia hoitaa sääntelyviranomainen, joka kerää työnantajilta palkkaperusteisia maksuja, jotka muodostavat noin 50 prosenttia kaikesta terveydenhuollon rahoituksesta, ja hallituksen rahoitusta ihmisille, joilla ei ole varaa terveydenhuoltoon, mikä on 5 prosenttia.

Loput 45 prosenttia terveydenhuollon rahoituksesta tulee yleisön maksamista vakuutusmaksuista, joista yritykset kilpailevat hinnasta, vaikka ero kilpailevien vakuutuksenantajien välillä on vain noin 5 prosenttia. Vakuutusyhtiöt voivat kuitenkin vapaasti myydä lisävakuutuksia, jotka kattavat kansallisen vähimmäismäärän. Nämä politiikat eivät saa rahoitusta tasoituspoolista, mutta ne kattavat lisähoitoja, kuten hammashoitoja ja fysioterapiaa, joita pakollinen politiikka ei maksa.

Tasoituspoolista saatava rahoitus jaetaan vakuutusyhtiöille jokaiselle henkilölle, jonka he vakuuttavat vaaditun vakuutuksen mukaisesti. Suuren riskin henkilöt saavat kuitenkin enemmän uima-altaasta, ja pienituloiset ja alle 18-vuotiaat saavat vakuutuksensa kokonaan. Tämän vuoksi vakuutusyhtiöt eivät enää pidä vakuuttavia riskialttiita henkilöitä houkuttelevana ehdotuksena välttäen haitallisen valinnan mahdolliset ongelmat.

Vakuutusyhtiöillä ei saa olla yhteismaksuja, ylärajoja tai vähennyksiä tai evätä vakuutusta keneltäkään henkilöltä, joka hakee vakuutusta, tai veloittaa mitään muuta kuin kansallisesti vahvistetut ja julkaistut vakiovakuutusmaksut. Siksi jokainen vakuutusta ostava henkilö maksaa saman hinnan kuin kaikki muut, jotka ostavat saman vakuutuksen, ja jokainen henkilö saa vähintään vähimmäisturvan.

Uusi Seelanti

Vuodesta 1974 lähtien Uudessa-Seelannissa on ollut onnettomuuskorvausyhtiön (ACC) kautta yleinen henkilövahinkojen sairausvakuutusjärjestelmä . ACC-järjestelmä kattaa suurimman osan Uudessa-Seelannissa (mukaan lukien ulkomailla vierailevat) aiheutuneiden vammojen hoitoon liittyvistä kustannuksista riippumatta siitä, miten vahinko tapahtui, ja kattaa myös menetetyt tulot (80 prosenttia työntekijän vammoja edeltävistä tuloista) ja kustannukset pitkäaikaiseen kuntoutukseen, kuten vakavasti loukkaantuneiden koti- ja ajoneuvomuutoksiin. Järjestelmästä rahoitetaan yhdistelmällä työnantajan palkkasummia (työtapaturmista), työntekijöiden verotettavista tuloista (palkansaajien ei-työtapaturmista), ajoneuvojen ajokorttimaksuista ja bensiinimaksuista (moottoriajoneuvo-onnettomuuksista) ja varoja yleisestä veropohjasta (lasten, eläkeläisten, työttömien, ulkomailla vierailevien henkilöiden ja muiden kuin työtapaturmien varalta)

Ruanda

Ruanda on yksi harvoista pienituloisista maista, joka on toteuttanut yhteisöpohjaisia ​​sairausvakuutusjärjestelmiä vähentääkseen taloudellisia esteitä, jotka estävät köyhiä etsimästä ja saamasta tarvittavia terveyspalveluja. Tämä järjestelmä on auttanut tavoittamaan 90% maan väestöstä terveydenhuollon kattavuudella.

Singapore

Singaporen asukkaiden elinajanodote on yksi maailman pisimmistä . Tämän pitkän elämän aikana epävarmojen sairaalahoitoa vaativien tilanteiden kohtaaminen on väistämätöntä. Sairausvakuutus tai sairausvakuutus kattaa korkeat terveydenhuoltomenot sairaalahoidon aikana.

Singaporen kansalaisten ja vakituisten asukkaiden sairausvakuutus

MediShield Life on universaali sairausvakuutus, joka kattaa kaikki Singaporen kansalaiset ja vakituiset asukkaat. MediShield Life kattaa sairaalahoidon kulut osastolla B2 tai C julkisessa sairaalassa oleskelusta. Sairaalahoitoa varten yksityisessä sairaalassa tai osastolla A tai B1 julkisessa sairaalassa MediShield Life -vakuutus on sidottu B2- tai C -osaston hintoihin ja vakuutetun on maksettava jäljellä oleva laskusumma. Tämä jäljellä oleva laskusumma voidaan maksaa MediSave -ohjelmalla, mutta MediSave -käyttöön sovelletaan rajoituksia. MediShield Life ei kata ulkomaisia ​​sairaanhoitokuluja eikä vakavien sairauksien hoitoa, joita on hoidettu 12 kuukauden aikana ennen MediShield Life -vakuutuksen alkua. MediShield Life ei myöskään kata synnynnäisten epämuodostumien (synnynnäisten sairauksien) hoitoa, kauneusleikkauksia, raskauteen liittyviä maksuja ja mielisairauksia.

Koska MediShield Life -edut on rajattu B2- tai C -osaston sairaalahoitoon julkisissa sairaaloissa, Integrated Shield -suunnitelmat kattavat sairaalahoidon yksityisissä sairaaloissa tai osaston A tai B1 julkisissa sairaaloissa. Integroitu Shield -vakuutussuunnitelma kattaa suuret sairaalahoidon laskut yksityissairaaloille tai osastolle A tai B1. Vakuutetun on kuitenkin edelleen maksettava osa laskun summasta. Tämä on Singaporen terveydenhuollon filosofian mukaista, joka edistää henkilökohtaista vastuuta ja saa ihmiset jakamaan terveydenhuollon kustannukset. Tämän filosofian mukaan omavastuuta, yhteisvakuutusta ja peroraatiota sovelletaan useimpiin Singaporen sairausvakuutussuunnitelmiin. Tällaiset sairausvakuutussuunnitelmat tarjoavat mahdollisuuden ostaa sairausvakuutuksen ajaja kattamaan nämä maksut.

Sairaalavakuutus ulkomaalaisille Singaporessa

Toisin kuin Singaporen kansalaiset ja vakituiset asukkaat, MediShield Life ei automaattisesti kata ulkomaalaisia. Ulkomaalaiset voivat ostaa sairausvakuutussuunnitelmia useilta Singaporen henkivakuuttajilta.

Sveitsi

Sveitsin terveydenhuolto on yleismaailmallista ja sitä säätelee Sveitsin liittovaltion sairausvakuutuslaki. Sairausvakuutus on pakollinen kaikille Sveitsissä asuville henkilöille (kolmen kuukauden kuluessa asumisesta tai syntymästä maassa). Siksi se on sama koko maassa ja välttää kaksoisstandardit terveydenhuollossa. Vakuutuksenantajien on tarjottava tämä perusvakuutus kaikille iästä tai sairaudesta riippumatta. He eivät saa tehdä voittoa tästä perusvakuutuksesta, mutta voivat saada lisäsuunnitelmia.

Yleinen pakollinen vakuutus tarjoaa hoitoa sairauden tai onnettomuuden ja raskauden sattuessa. Sairausvakuutus kattaa vakuutetun sairaanhoidon, lääkityksen ja sairaalahoidon kustannukset. Vakuutettu maksaa kuitenkin osan kustannuksista enimmäismäärään asti, joka voi vaihdella yksilöllisesti valitun suunnitelman mukaan, minkä jälkeen vakuutusmaksut mukautetaan vastaavasti. Koko terveydenhuoltojärjestelmä on suunnattu yleisiin tavoitteisiin, jotka ovat yleisen kansanterveyden parantaminen ja kustannusten alentaminen samalla kun kannustetaan henkilökohtaiseen vastuuseen.

Sveitsin terveydenhuoltojärjestelmä on yhdistelmä julkisia, tuettuja yksityisiä ja täysin yksityisiä järjestelmiä. Vakuutusmaksut vaihtelevat vakuutusyhtiöittäin, yksilöllisesti valittu ylimäärä ( franchise ), vakuutetun asuinpaikka ja valittu lisäetu (vakuutus, rutiininomainen hammashoito, osittain yksityinen tai yksityinen osasto) jne.).

Vakuutetulla on täysi valinnanvapaus niiden noin 60 tunnetun terveydenhuollon tarjoajan joukossa, jotka ovat päteviä hoitamaan tilansa (omalla alueellaan) sillä edellytyksellä, että vakuutus kattaa kulut virallisen tariffin tasoon asti. On valinnanvapaus, kun valitaan vakuutusyhtiö, jolle maksetaan vakuutusmaksu, yleensä kuukausittain. Vakuutettu maksaa perusjärjestelyn vakuutusmaksun enintään 8% henkilökohtaisista tuloistaan. Jos vakuutusmaksu on tätä suurempi, hallitus antaa vakuutetulle käteistukea mahdollisen lisämaksun maksamiseksi.

Pakollista vakuutusta voidaan täydentää yksityisillä "täydentävillä" vakuutuksilla, jotka mahdollistavat joidenkin perusvakuutuksen ulkopuolelle jäävien hoitoluokkien kattamisen tai parantavat huone- ja palvelutasoa sairaalahoidossa. Tähän voi kuulua täydentävä lääketiede, rutiininomainen hammashoito ja yksityisosaston sairaalahoito, jotka eivät kuulu pakollisen vakuutuksen piiriin.

Pakollisen sairausvakuutuksen osalta vakuutusyhtiöt eivät voi asettaa vakuutukselle mitään ikään, sukupuoleen tai terveydentilaan liittyviä ehtoja. Vaikka maksut voivat vaihdella yhtiöittäin, niiden on oltava samanlaisia ​​samassa yrityksessä kaikille saman ikäryhmän ja alueen vakuutetuille sukupuolesta tai terveydentilasta riippumatta. Tämä ei koske täydentäviä vakuutuksia, joiden maksut ovat riskiperusteisia.

Sveitsissä lapsikuolleisuus on noin 3,6 tuhannesta. Yleinen elinajanodote vuonna 2012 oli miehillä 80,5 vuotta verrattuna 84,7 vuoteen naisilla. Nämä ovat maailman parhaita lukuja.

Yhdistynyt kuningaskunta

UK : n National Health Service (NHS) on julkisesti rahoitetun terveydenhuollon järjestelmä, joka tarjoaa kattavuus kaikille vakituinen asuinpaikka Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Se ei ole ehdottomasti vakuutusjärjestelmä, koska (a) vakuutusmaksuja ei ole kerätty, (b) kuluja ei veloiteta potilastasolla ja (c) kuluja ei makseta etukäteen poolista. Sillä kuitenkin saavutetaan vakuutuksen päätavoite, joka on sairaudesta johtuvan taloudellisen riskin hajauttaminen. NHS: n ylläpitokustannukset (arviolta 104 miljardia puntaa vuosina 2007–8) katetaan suoraan yleisestä verotuksesta. NHS tarjoaa suurimman osan Yhdistyneen kuningaskunnan terveydenhuollosta, mukaan lukien perusterveydenhuolto , sairaalahoito , pitkäaikainen terveydenhuolto , silmälääketiede ja hammaslääketiede .

Yksityinen terveydenhuolto on jatkunut NHS: n rinnalla, ja se maksetaan suurelta osin yksityisellä vakuutuksella, mutta sitä käyttää alle 8% väestöstä ja yleensä NHS-palvelujen lisäyksenä. On monia hoitoja, joita yksityinen sektori ei tarjoa. Esimerkiksi raskauden sairausvakuutus ei yleensä kuulu rajoituslausekkeiden piiriin. Tyypillisiä Bupa -järjestelmien (ja monien muiden vakuutusyhtiöiden) poissulkemisia ovat:

ikääntyminen, vaihdevuodet ja murrosikä; AIDS/HIV; allergiat tai allergiset häiriöt; syntyvyyden hallinta, raskaus, seksuaaliset ongelmat ja sukupuolen muutokset; krooniset sairaudet; komplikaatiot poissuljetusta tai rajoitetusta tilasta/ hoidosta; toipuminen, kuntoutus ja yleinen hoitotyö; kosmeettinen, korjaava tai laihtuminen; kuurous; hammas-/suunhoito (kuten täytteet, ikenien sairaudet, leuan kutistuminen jne.); dialyysi; lääkkeet ja sidokset avo- tai kotikäyttöön †; kokeelliset lääkkeet ja hoito; näkö; Hormonikorvaushoito ja luun densitometria; oppimisvaikeudet, käyttäytymis- ja kehitysongelmat; hoito ulkomaille ja kotiuttaminen; fyysiset apuvälineet ja laitteet; olemassa olevat tai erityisedellytykset; raskaus ja synnytys; seulonta ja ennaltaehkäisevä hoito; unihäiriöt ja -häiriöt; puhehäiriöt; oireiden väliaikainen lievitys. († = poikkeustapauksia lukuun ottamatta)

Yhdistyneessä kuningaskunnassa on useita muita yrityksiä, joihin kuuluvat muun muassa Chubb Limited , AXA , Aviva , Bupa , Groupama Healthcare , WPA ja VitalityHealth . Samanlaisia ​​poissulkemisia sovelletaan ostetun käytännön mukaan.

Vuonna 2009 brittiläisten lääkäreiden tärkein edustusto, British Medical Association, antoi poliittisen lausuman, jossa se ilmaisi huolensa Yhdistyneen kuningaskunnan sairausvakuutusmarkkinoiden kehityksestä. Vuosittaisessa edustajakokouksessaan, josta konsulttipolitiikkaryhmä (eli ylilääkärit) oli sopinut aiemmin todeten, että BMA oli "erittäin huolissaan siitä, että joidenkin yksityisten terveydenhuoltovakuutusyhtiöiden politiikat estävät tai rajoittavat potilaita, jotka voivat valita (i) konsultteja" jotka hoitavat heitä; ii) sairaala, jossa heitä hoidetaan; iii) suorittavat lisämaksuja kattamaan mahdolliset erot vakuutusyhtiön myöntämän rahoituksen ja valitun yksityisen hoidon kustannusten välillä. " Se kehotti BMA: ta julkistamaan nämä huolenaiheet, jotta potilaat olisivat täysin tietoisia tehdessään valintoja yksityisestä sairausvakuutuksesta. Vakuutusyhtiöiden käytäntöä päättää, minkä konsulttin potilas voi nähdä toisin kuin yleislääkärit tai potilaat, kutsutaan avoimiksi lähetteiksi . NHS tarjoaa potilaille valikoiman sairaaloita ja konsultteja eikä veloita palveluistaan.

Yksityistä sektoria on käytetty NHS -kapasiteetin lisäämiseen huolimatta siitä, että suuri osa brittiläisestä julkisuudesta vastustaa tällaista osallistumista. Mukaan Maailman terveysjärjestön , valtion rahoitusta kattoi 86% koko terveydenhuollon menot Britanniassa vuodesta 2004, yksityisten menojen kattaa loput 14%.

Lähes joka kolmas NHS -sairaalahoitoa saavasta potilaasta on yksityisvakuutettu, ja vakuutuksenantaja voi maksaa kulut. Jotkut yksityiset järjestelmät tarjoavat käteismaksuja potilaille, jotka valitsevat NHS -hoidon, estääkseen yksityisten tilojen käytön. Yksityisten terveysanalyytikkojen Laingin ja Buissonin marraskuussa 2012 julkaisemassa raportissa arvioitiin, että yli 250 000 leikkausta tehtiin potilaille, joilla on yksityinen sairausvakuutus, joka maksaa 359 miljoonaa puntaa. Lisäksi hätä- tai kirurgiseen hoitoon käytettiin 609 miljoonaa puntaa. Yksityinen sairausvakuutus ei yleensä kata ensiapua, mutta myöhempi toipuminen voidaan maksaa, jos potilas siirretään yksityiseen potilasyksikköön.

Yhdysvallat

Lyhytaikainen sairausvakuutus

Elokuun 1. päivänä 2018 DHHS antoi lopullisen säännön, joka teki liittovaltion muutoksia lyhytaikaiseen, lyhytaikaiseen sairausvakuutukseen (STLDI), joka pidentää sopimuksen enimmäisaikaa 364 päivään ja uusitaan enintään 36 kuukauteen. Tämä uusi sääntö, yhdessä päättymistä rangaistus Yksittäiset toimeksianto on edullinen Care Act , on käyty riippumattoman analyysin.

Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä perustuu vahvasti yksityiseen sairausvakuutukseen, joka on useimpien amerikkalaisten ensisijainen kattavuus. Vuodesta 2018 lähtien 68,9%: lla amerikkalaisista aikuisista oli yksityinen sairausvakuutus The Center for Disease Control and Preventionin mukaan . Viraston Healthcare Research and Quality (AHRQ) todettiin, että vuonna 2011, yksityiset vakuutukset laskutettiin 12,2 miljoonaa Yhdysvaltain sairaalahoidossa sairaalahoitoa ja aiheutuneet noin $ 112,5 miljardia yhteenlaskettu laitoshoito sairaalassa kustannukset (29% maan kokonaiskulutuksesta kokonaiskustannukset). Julkiset ohjelmat ovat ensisijainen kattavuus useimmille eläkeläisille sekä pienituloisille lapsille ja perheille, jotka täyttävät tietyt kelpoisuusvaatimukset. Ensisijaiset julkiset ohjelmat ovat Medicare , liittovaltion sosiaalivakuutusohjelma eläkeläisille ja tietyille vammaisille; ja Medicaid , jota liittohallitus ja osavaltiot rahoittavat yhdessä, mutta jota hallinnoidaan osavaltion tasolla ja joka kattaa tietyt hyvin pienituloiset lapset ja heidän perheensä. Yhdessä Medicaren ja Medicaidin osuus oli noin 63 prosenttia kansallisista sairaalahoidon kustannuksista vuonna 2011. SCHIP on liittovaltion kumppanuus, joka palvelee tiettyjä lapsia ja perheitä, jotka eivät ole oikeutettuja Medicaidiin, mutta joilla ei ole varaa yksityiseen vakuutukseen. Muita julkisia ohjelmia ovat TRICAREn ja Veterans Health Administrationin tarjoamat sotilaalliset terveyshyödyt ja Intian terveyspalvelun tarjoamat edut . Joissakin osavaltioissa on lisäohjelmia pienituloisille henkilöille.

1990 -luvun lopulla ja 2000 -luvun alussa terveydenhuoltoalan yrityksiä alkoi ilmestyä auttamaan potilaita selviytymään terveydenhuoltojärjestelmän monimutkaisuuksista. Terveydenhuoltojärjestelmän monimutkaisuus on johtanut monenlaisiin ongelmiin amerikkalaisille. Tutkimuksen mukaan 62 prosentilla vuonna 2007 konkurssiin julistaneista oli maksamattomia sairaanhoitokuluja vähintään 1000 dollaria, ja 92 prosentissa näistä tapauksista sairaalavelat ylittivät 5000 dollaria. Lähes 80 prosentilla konkurssiin hakeutuneista oli sairausvakuutus. Medicare- ja Medicaid -ohjelmien arvioidaan muodostavan pian 50 prosenttia kaikista kansallisista terveysmenoista. Nämä tekijät ja monet muut herättivät kiinnostusta Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmän uudistamiseen. Vuonna 2010 presidentti Obama allekirjoitti lain potilasturvasta ja kohtuuhintaisesta hoidosta . Tämä laki sisältää "henkilökohtaisen toimeksiannon", jonka mukaan jokaisella amerikkalaisella on oltava sairausvakuutus (tai maksettava sakko). Terveyspolitiikan asiantuntijat, kuten David Cutler ja Jonathan Gruber , sekä yhdysvaltalainen sairausvakuutusaularyhmä America's Health Insurance Plans väittivät, että tämä säännös on pakollinen, jotta voidaan tarjota "taattu ongelma" ja "yhteisön luokitus", jotka käsittelevät epäsuosittuja piirteitä Amerikan sairausvakuutusjärjestelmä, kuten vakuutusmaksujen painotus, poissulkeminen olemassa olevista olosuhteista ja vakuutuksenhakijoiden ennakkotarkastus. Korkein oikeus kuuli 26. – 28. Maaliskuuta väitteitä lain pätevyydestä. Potilaan suojelua ja kohtuuhintaista hoitoa koskeva laki määritettiin perustuslailliseksi 28. kesäkuuta 2012. Korkein oikeus päätti, että kongressilla oli valtuudet soveltaa henkilökohtaista toimeksiantoa verotuksellisten valtuuksiensa puitteissa.

Historia ja evoluutio

1800 -luvun lopulla alkoi olla saatavana "tapaturmavakuutus", joka toimi paljon kuin nykyaikainen työkyvyttömyysvakuutus. Tämä maksumalli jatkui 1900 -luvun alkuun asti joillakin lainkäyttöalueilla (kuten Kaliforniassa), missä kaikki sairausvakuutusta säätelevät lait viittasivat tosiasiassa työkyvyttömyysvakuutukseen.

Tapaturmavakuutuksen tarjosi ensin Yhdysvalloissa Massachusettsin Franklin Health Assurance Company. Tämä vuonna 1850 perustettu yritys tarjosi vakuutuksen rautatie- ja höyrylaiva -onnettomuuksien aiheuttamista vammoista. Kuusikymmentä organisaatiota tarjosi tapaturmavakuutuksia Yhdysvalloissa vuoteen 1866 mennessä, mutta ala vahvistui nopeasti pian sen jälkeen. Vaikka oli olemassa aiempia kokeita, sairausvakuutus sai alkunsa Yhdysvalloissa tosiasiallisesti vuodesta 1890. Ensimmäinen työnantajan tukema ryhmävammaiskäytäntö annettiin vuonna 1911.

Ennen sairauskuluvakuutuksen kehittämistä potilaiden odotettiin maksavan terveydenhoitokustannukset omasta taskustaan niin sanotun palvelumaksullisen liiketoimintamallin mukaisesti. 1900-luvun puolivälistä myöhään perinteinen työkyvyttömyysvakuutus kehittyi nykyaikaiseksi sairausvakuutusohjelmaksi. Yksi merkittävä este tälle kehitykselle oli se, että tuomioistuimet kielsivät varhaisen kattavan sairausvakuutuksen muodot, koska ne olivat rikkoneet voittoa tavoittelevien yritysten perinteistä kieltoa harjoittaa ammattiaan . Valtion lainsäätäjien oli puututtava asiaan ja nimenomaisesti laillistettava sairausvakuutus poikkeuksena tähän perinteiseen sääntöön. Nykyään useimmat kattavat yksityiset sairausvakuutusohjelmat kattavat rutiininomaisten, ennaltaehkäisevien ja kiireellisten terveydenhuoltomenettelyjen kustannukset. Ne kattavat myös tai osittain kattamaan tiettyjen reseptiä ja over-the-counter huumeita . Vakuutusyhtiöt määrittävät, mitä lääkkeitä vakuutus kattaa hinnan, saatavuuden ja terapeuttisten vastaavuuksien perusteella. Luetteloa lääkkeistä, jotka vakuutusohjelma suostuu kattamaan, kutsutaan kaaviksi . Lisäksi jotkut reseptilääkkeet voivat vaatia ennakkolupaa ennen kuin vakuutusohjelma suostuu kattamaan sen kustannukset.

Sairaala- ja sairaanhoitokustannukset otettiin käyttöön 1900 -luvun ensimmäisellä puoliskolla. 1920-luvulla yksittäiset sairaalat alkoivat tarjota palveluita yksityishenkilöille ennakkomaksulla, mikä johti lopulta Sinisen Ristin organisaatioiden kehittymiseen . Nykypäivän terveydenhuoltojärjestöjen (HMO) edeltäjät ovat alkaneet vuodesta 1929 1930 -luvulle asti ja toisen maailmansodan aikana .

Vuoden 1974 työntekijöiden eläketuloturvalaki (ERISA) sääsi terveysetuussuunnitelman toimintaa, jos työnantaja päättää sellaisen laatimisesta, mikä ei ole pakollista. Vuoden 1985 konsolidoitu omnibusbudjetin sovittelulaki (COBRA) antaa entiselle työntekijälle oikeuden jatkaa vakuutusta työnantajan sponsoroiman ryhmän terveysetuussuunnitelman mukaisesti.

1990-luvun aikana hallinnoidut hoitovakuutusjärjestelmät , mukaan lukien terveydenhuollon organisaatiot (HMO) , ensisijaiset palveluntarjoajat , tai palvelupisteiden suunnitelmat kasvoivat noin 25 prosentista yhdysvaltalaisista työntekijöistä, joilla oli työnantajan tukema kattavuus. Vakuutuksenantajat käyttävät hallittua huolenpitoa eri tekniikoilla kustannusten käsittelemiseksi ja laadun parantamiseksi, mukaan lukien neuvottelut hinnoista ("verkon sisäiset tarjoajat"), käytönhallinta ja laadunvarmistusvaatimukset, kuten akkreditointi akkreditointijärjestelmissä, kuten yhteinen komissio ja American Accreditation Healthcare Commission.

Työnantajilla ja työntekijöillä voi olla jonkin verran valinnanvaraa suunnitelmien yksityiskohdissa, mukaan lukien terveyden säästötilit , omavastuu ja yhteisvakuutus . Vuodesta 2015 lähtien on ilmennyt suuntaus, että työnantajat tarjoavat paljon vähennyskelpoisia suunnitelmia , joita kutsutaan kuluttajalähtöisiksi terveydenhuoltosuunnitelmiksi ja jotka aiheuttavat työntekijöille enemmän kustannuksia, kun taas työntekijät hyötyvät maksamalla pienempiä kuukausipalkkoja. Lisäksi korkean vähennyskelpoisen suunnitelman avulla työntekijät voivat avata terveydensäästötilin, jonka avulla he voivat osallistua säästöihin ennen veroja tulevien lääketieteellisten tarpeiden täyttämiseen. Jotkut työnantajat tarjoavat työntekijöilleen useita suunnitelmia.

Venäjä

Yksityiset sairausvakuutusmarkkinat, jotka tunnetaan venäjäksi "vapaaehtoisena sairausvakuutuksena" ( venäjäksi : добровольное медицинское страхование, ДМС ) erottaakseen ne valtion rahoittamasta pakollisesta sairausvakuutuksesta , ovat kokeneet jatkuvaa kasvua. Se otettiin käyttöön lokakuussa 1992.

Taiwan

Katso myös

Viitteet