Ylidiagnoosi - Overdiagnosis

Ylidiagnoosi on diagnoosi "sairaudesta", joka ei koskaan aiheuta oireita tai kuolemaa potilaan tavallisesti odotetun elinkaaren aikana. Ylidiagnostiikka on sivuvaikutus on seulonta varhainen muotoja tauti . Vaikka seulonta pelastaa ihmishenkiä joissakin tapauksissa, toisissa se voi muuttaa ihmiset tarpeettomasti potilaiksi ja johtaa hoitoihin , joista ei ole mitään hyötyä ja jotka mahdollisesti vahingoittavat. Biologiassa normaalin valtavan vaihtelevuuden vuoksi on luontaista, että mitä enemmän seulotaan, sitä satunnaisempia havaintoja yleensä löydetään. Suurelle osalle heistä sopivin lääketieteellinen vastaus on tunnistaa heidät sellaisiksi, jotka eivät vaadi väliintuloa; mutta sen määrittäminen, mitä toimia tietty havainto edellyttää ("huomiotta jättäminen", tarkkaavainen odotus tai väliintulo), voi olla hyvin vaikeaa, johtuen siitä, että differentiaalidiagnoosi on epävarma tai koska riskisuhde on epävarma (toimenpiteen aiheuttamat riskit, nimittäin haittatapahtumat , vs. puutteesta aiheutuvat riskit).

Ylidiagnoosi tapahtuu, kun sairaus diagnosoidaan oikein, mutta diagnoosilla ei ole merkitystä. Oikealla diagnoosilla ei voi olla merkitystä, koska sairauden hoito ei ole saatavilla, sitä ei tarvita tai sitä ei haluta. Jotkut ihmiset väittävät, että termi "ylidiagnoosi" on sopimaton ja että "ylikäsittely" edustaa enemmän ilmiötä.

Koska useimmat diagnosoidut ihmiset ovat myös hoidettuja, on vaikea arvioida, onko ylidiagnoosi tapahtunut yksilöllä. Yksilön ylidiagnoosia ei voida määrittää elämän aikana. Ylidiagnoosi on varma vain silloin, kun henkilö jää hoitamatta, ei koskaan kehitä sairauden oireita ja kuolee johonkin muuhun. Siten suurin osa johtopäätöksistä ylidiagnoosista tulee populaatioiden tutkimuksesta . Nopeasti kasvavat testaus- ja taudidiagnointitasot taudin pelätyn lopputuloksen (esim. Kuolema) pysyessä vakaina nopeuksina viittaavat vahvasti ylidiagnoosiin. Vakuuttavin on kuitenkin näyttö satunnaistetusta tutkimuksesta, joka koski seulontatestiä, jonka tarkoituksena oli havaita prekliininen sairaus. Jatkuva havaitun taudin ylittyminen testatussa ryhmässä vuosia kokeen päätyttyä on paras todiste ylidiagnoosin esiintymisestä.

Vaikka ylidiagnoosi on mahdollisesti sovellettavissa minkä tahansa sairauden diagnosointiin, sen alkuperä on syöpäseulonnassa - oireettomien potilaiden järjestelmällinen arviointi syövän varhaisten muotojen havaitsemiseksi . Syöpäseulonnan keskeinen haitta on ylidiagnoosi - sellaisten poikkeavuuksien havaitseminen, jotka täyttävät syövän patologisen määritelmän (mikroskoopin alla), mutta eivät koskaan aiheuta oireita tai kuolemaa potilaan tavallisesti odotetun elinkaaren aikana.

Ylidiagnoosi ja syövän etenemisen vaihtelevuus

Syöpäseulonta on pyrkimys havaita syöpä varhaisessa vaiheessa esikliinisen vaiheen aikana-ajanjakso, joka alkaa epänormaalista solusta ja päättyy, kun potilas havaitsee syövän oireita. On jo pitkään tiedetty, että joillakin ihmisillä on syöpiä, joilla on lyhyet prekliiniset vaiheet (nopeasti kasvavat, aggressiiviset syövät), kun taas toisilla on syöpiä, joilla on pitkät prekliiniset vaiheet (hitaasti kasvavat syövät). Ja tällä heterogeenisyydellä on valitettava seuraus: nimittäin seulonnalla on taipumus havaita suhteettomasti hitaasti kasvavia syöpiä (koska ne ovat havaittavissa pitkään) ja suhteettomasti jättää väliin nopeasti kasvavat syövät (koska ne ovat vain saatavilla havaitaan lyhyeksi ajaksi) - juuri sellaisia ​​syöpiä, joita haluaisimme saada kiinni. Lisätietoja on kohdassa Seulonta (lääke) #Length time bias .

Tällä pitkäaikaisella mallilla on piilotettu olettamus: nimittäin, että kaikki syövät väistämättä etenevät. Jotkut prekliiniset syövät eivät kuitenkaan aiheuta ongelmia potilaille. Ja jos seulonta (tai testaus jostain muusta syystä) havaitsee nämä syövät, ylidiagnoosi on tapahtunut.

Alla oleva kuva esittää syövän etenemisen heterogeenisyyttä käyttäen 4 nuolta edustaakseen syövän etenemisen neljää luokkaa.

Syöpäseulonta on hyödyllisintä hitaasti etenevien syöpien havaitsemisessa, mutta voi aiheuttaa ylidiagnoosia, jos havaitaan hyvin hitaita tai ei-eteneviä syöpiä.

"Nopea" -niminen nuoli edustaa nopeasti kasvavaa syöpää, joka johtaa nopeasti oireisiin ja kuolemaan. Nämä ovat pahimpia syövän muotoja, ja valitettavasti ne esiintyvät usein seulontatestien välillä. "Hidas" -niminen nuoli edustaa hitaasti kasvavaa syöpää, joka johtaa oireisiin ja kuolemaan, mutta vasta monien vuosien kuluttua. Nämä ovat syöpiä, joiden seulonnalla on kiistatta suurin hyöty.

"Erittäin hidas" -niminen nuoli edustaa syöpää, joka ei koskaan aiheuta ongelmia, koska se kasvaa hyvin hitaasti. Jos syöpä kasvaa tarpeeksi hitaasti, potilaat kuolevat jostain muusta syystä ennen kuin syöpä kasvaa tarpeeksi suureksi oireiden tuottamiseksi. Tämä on erityisen todennäköistä pienillä syöpillä vanhuksilla - eturauhassyöpä vanhemmilla miehillä on näkyvin kliininen esimerkki.

"Ei-progressiivinen" -niminen nuoli edustaa syöpää, joka ei koskaan aiheuta ongelmia, koska se ei kasva ollenkaan. Toisin sanoen on olemassa solun poikkeavuuksia, jotka täyttävät syövän patologisen määritelmän, mutta eivät koskaan kasva aiheuttamaan oireita - vaihtoehtoisesti ne voivat kasvaa ja sitten taantua. Vaikka ei-etenevien syöpien käsite voi tuntua epätodennäköiseltä, perustutkijat ovat alkaneet paljastaa biologisia mekanismeja, jotka pysäyttävät syövän etenemisen. Jotkut syövät ylittävät verensokerinsa (ja ovat nälkäisiä), toiset tunnistetaan isännän immuunijärjestelmästä (ja ne ovat onnistuneesti hillittyjä), ja jotkut eivät ole aluksi kovin aggressiivisia.

Ylidiagnoosi tapahtuu, kun havaitaan joko "ei-progressiivisia" syöpiä tai "hyvin hitaasti" kasvavia syöpiä (tarkemmin sanottuna riittävän hitaasti, että ihmiset kuolevat jostakin muusta ennen kuin syöpä aiheuttaa oireita). Näitä kahta syöpämuotoa kutsutaan yhdessä nimellä pseudodisease - kirjaimellisesti väärä sairaus. Koska sana "sairaus" merkitsee jotain, joka saa tai saa ihmisen sairastumaan (mikä aiheuttaa oireita), pseudosairaus on sopiva sana kuvaamaan näitä poikkeavuuksia. Siten toinen ylidiagnoosin määritelmä on yksinkertaisesti pseudotaudin havaitseminen.

Todisteita syövän ylidiagnoosista

Ylidiagnoosin ilmiö ymmärretään laajimmin eturauhassyövässä . Uusien eturauhassyöpätapausten määrä kasvoi dramaattisesti PSA (eturauhasen spesifinen antigeeni ) -seulontatestin käyttöönoton jälkeen. Ylidiagnoosiongelman vuoksi useimmat organisaatiot suosittelevat eturauhassyövän seulontaa miehillä, joiden elinajanodote on rajallinen - määritellään yleensä alle 10 vuodeksi (katso myös eturauhassyövän seulonta ).

Ylidiagnostiikka on tunnistettu mammografiaseulonnalla varten rintasyövän . Malmön satunnaistetun mammografiatutkimuksen pitkäaikaisessa seurannassa havaittiin, että seulotussa ryhmässä oli jatkuvasti 115 rintasyöpää 15 vuotta kokeen päätyttyä (10%: n ylidiagnoosi). Toimittajalle lähetetyssä kirjeessä kirjoittajat, jotka eivät liittyneet satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tietojen alkuperäiseen tutkimukseen, väittivät, että neljäsosa mammografisesti havaituista rintasyövistä edustaa ylidiagnoosia. Mammografian seulontaohjelmien järjestelmällinen tarkastelu ilmoitti, että ylidiagnoosiaste on noin 50%, mikä on sama asia kuin se, että kolmasosa diagnosoiduista rintasyöpätapauksista on ylidiagnosoitu.

Ylidiagnoosi on havaittu myös keuhkosyövän rintakehän seulonnassa . Mayo Clinicin satunnaistetun seulontatutkimuksen pitkäaikaisessa seurannassa rintakehän röntgensäteillä ja yskössytologialla havaittiin, että seulotussa ryhmässä oli jatkuvasti yli 46 keuhkosyöpätapausta 13 vuotta tutkimuksen päättymisen jälkeen, mikä viittaa siihen, että 20–40% tavanomaisella röntgenseulonnalla havaitut keuhkosyövät edustavat ylidiagnoosia. On olemassa huomattavaa näyttöä siitä, että ylidiagnoosin ongelma on paljon suurempi keuhkosyövän seulonnassa spiraalitomografian avulla

Ylidiagnoosi on myös liitetty varhaiseen havaitsemiseen monissa muissa syövissä, mukaan lukien neuroblastooma, melanooma ja kilpirauhassyöpä. Itse asiassa jonkinlainen ylidiagnoosi syövän varhaisessa havaitsemisessa on luultavasti sääntö, ei poikkeus.

Todisteet tartuntatautien ylidiagnoosista

Tartuntatautien, kuten malarian tai lavantaudin, ylidiagnoosiin liittyvät ongelmat jatkuvat monilla alueilla ympäri maailmaa. Esimerkiksi malarian ylidiagnoosi on hyvin dokumentoitu Afrikan maissa, ja se johtaa paikallisen ja kansallisen tason raportoitujen malariatasojen liialliseen inflaatioon. Terveydenhuoltolaitoksilla on taipumus diagnosoida liikaa malariaa potilailla, joilla on oireita, kuten kuumetta, perinteisten käsitysten vuoksi (esimerkiksi mikä tahansa kuume, joka vastaa malariaa) ja laboratoriokokeisiin liittyvistä ongelmista (ks . Malarian diagnoosi ). Siksi malarian ylidiagnoosi johtaa muiden kuumetta aiheuttavien tilojen alihoitoon, mutta myös malarialääkkeiden liialliseen määräämiseen .

Ylidiagnoosin haitat

Ylidiagnosoidut potilaat eivät voi hyötyä "syövänsä" havaitsemisesta ja hoidosta, koska syövän ei koskaan ollut tarkoitus aiheuttaa oireita tai kuolemaa. Niistä voi olla vain haittaa. Ylidiagnoosiin liittyy kolme haittaluokkaa:

1. Tarpeettoman diagnoosin ja hoidon fyysiset vaikutukset: Kaikilla lääketieteellisillä toimenpiteillä on sivuvaikutuksia. Tämä pätee erityisesti syövän hoitoon. Leikkaus, sädehoito ja kemoterapia aiheuttavat erilaisia ​​sairastuvuus- ja kuolleisuusriskejä.
2. Psykologiset vaikutukset: Yksilölle on taakka yksinkertaisesti "sairastuneeksi" (esim. "Syöpäpotilaalle" merkitseminen) ja siihen liittyvä lisääntynyt haavoittuvuus.
3. Taloudellinen taakka: Ei pelkästään siihen liittyvät hoitokustannukset (joista potilas ei voi hyötyä, koska tauti ei ole uhka), vaan myös - ainakin Yhdysvaltojen nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässä - mahdollinen kustannusten nousu sairausvakuutus tai jopa kyvyttömyys hankkia sitä (esim. diagnoosi luo jo olemassa olevan sairauden, joka vaikuttaa sairausvakuutukseen). Samanlaisia ​​ongelmia voi ilmetä henkivakuutuksen yhteydessä. Toisin kuin sairausvakuutus, henkivakuutus ei kuulu kohtuuhintaisen hoidon lain soveltamisalaan, joten vakuutuksenantajilla on vielä enemmän liikkumavaraa evätä tai vähentää vakuutusturvaa tai lisätä maksuja potilaan tilan vuoksi.

Vaikka monet pitävät vääriä positiivisia tuloksia syövän seulonnan tärkeimpänä haittapuolena, on olemassa tietoja, jotka viittaavat siihen, että - kun potilaille ilmoitetaan ylidiagnoosista - he ovat paljon enemmän huolissaan ylidiagnoosista kuin vääriä positiivisia tuloksia.

Ero ylidiagnoosin, väärän diagnoosin ja väärien positiivisten tulosten välillä

Ylidiagnoosi sekoitetaan usein termiin " väärät positiiviset " testitulokset ja virheellinen diagnoosi , mutta ne ovat kolme erillistä käsitettä. Väärin positiivinen testitulos viittaa testiin, joka viittaa sairauden esiintymiseen, mutta lopulta osoittautuu virheelliseksi (yleensä toisella, tarkemmalla testillä). Potilaille, joiden testitulokset ovat vääriä, voidaan kertoa, että heillä on sairaus ja että heitä on hoidettu virheellisesti. ylidiagnosoiduille potilaille kerrotaan, että heillä on sairaus ja he saavat yleensä hoitoa. Väärin diagnosoiduilla potilailla ei ole sairautta ollenkaan tai heillä on täysin erilainen tila, mutta heitä hoidetaan joka tapauksessa.

Myös ylidiagnoosi eroaa ylitestauksesta. Ylitestaus on ilmiö, jossa potilaat saavat lääketieteellisen testin, jota he eivät tarvitse; se ei hyödytä heitä. Esimerkiksi potilas, joka saa lannerangan röntgenkuvan, kun hänellä on alaselkäkipuja ilman pahoja merkkejä tai oireita (laihtuminen, kuume, alaraajojen sulkeet jne.) Ja oireita on ollut läsnä alle 4 viikkoa. Useimmat testit altistuvat ylitestaukselle, mutta sydämen ultraäänitutkimusten (sydämen ultraäänitutkimukset) on osoitettu olevan erityisen alttiita ylikokeille. Ylikokeiden havaitseminen on vaikeaa; viime aikoina on syntynyt monia väestötason arvioita, joilla pyritään havaitsemaan mahdollinen ylitestaus. Yleisin näistä arvioista on maantieteellinen vaihtelu testikäytössä. Nämä arviot havaitsevat alueita, sairaaloita tai yleisiä käytäntöjä, jotka tilaavat paljon enemmän testejä verrattuna vertaisiinsa riippumatta alueiden välisistä potilaiden väestötiedoista. Muita käytettyjä menetelmiä ovat sellaisten yleisten käytäntöjen tunnistaminen, jotka määräävät suuremman osan normaalin tuloksen tuottavista testeistä, ja sellaisten testien tunnistaminen, joiden käyttö lisääntyy ajallisesti ilman perusteltua syytä.

Ylidiagnoosin harha selviytymistilastoissa

Ylidiagnoosilla, joka vaikuttaa suhteettomasti kuolemaan johtavien tilojen varhaiseen diagnosointiin, on vaikutusta eloonjäämistilastojen lisäämiseen. Mitä enemmän ylidiagnoosia, sitä parempi selviytyminen näyttää. Tämä näyttää siltä, ​​että varhainen diagnoosi tekee hyvää. Lisää testejä kannustetaan, mikä johtaa ylidiagnoosiin.

Ylidiagnoosi lisää aina selviytymistilastoja. Eloonjäämisaste lasketaan niiden potilaiden osuutena, jotka ovat elossa tietyn ajan (esim. 5 tai 10 vuoden) kuluttua diagnoosista. Ylidiagnoosi täyttää sekä selviytymistilastojen osoittimen että nimittäjän. Alla oleva kuva osoittaa, kuinka ylidiagnoosi - pseudotaudin havaitseminen - lisää eloonjäämistilastoa, vaikka kuolleiden määrä olisi vakaa.

Ylidiagnoosi voi lisätä eloonjäämisasteita ilman todellisia terveyshyötyjä.

Kuvittele, että nykyisessä käytännössä ei havaita pseudosairautta ja että 1000 diagnosoidusta potilaasta vain 100 on elossa 10 vuotta myöhemmin (eli 10 vuoden eloonjääminen on 100 jaettuna 1000: lla tai 10%: lla). Kuvittele nyt, että näiden syöpien tunnistamisen lisäksi spiraalinen CT-skannaus tunnistaa myös 4000 pseudosairautta sairastavaa potilasta-jotka kaikki selviävät 10 vuotta, koska heillä on ei-etenevä syöpä. Uusi 10 vuoden eloonjääminen sisältää nämä potilaat sekä osoittajaan että nimittäjään-mikä johtaa 10 vuoden eloonjäämiseen 4100 jaettuna 5000: lla tai 82%: lla. Huomaa, että vaikka selviytyminen on muuttunut dramaattisesti, kuolleiden määrä ei ole muuttunut - kummassakin tapauksessa 900 potilasta on kuollut. Tämä esimerkki osoittaa, kuinka selviytymisastetta voidaan lisätä ylidiagnoosilla, vaikka kukaan ei välttele kuolemaa.

Ratkaisuja ylidiagnoosiin

"Syövän" poistaminen pieniriskisten diagnoosien nimistä

On ehdotettu, että joistakin pahanlaatuisista sairauksista sanat syöpä tai karsinooma poistetaan nimestä. Toinen ehdotus on nimetä olosuhteet epiteelin alkuperää oleviksi indolentiksi vaurioiksi tai IDLE.

Analogia voidaan tehdä Neisseria meningitidiksen kanssa , joka on bakteeri, jota esiintyy 5–15%: lla aikuisväestöstä ja joka voi aiheuttaa hengenvaarallisen aivokalvontulehduksen . Olisi harhaanjohtavaa sanoa, että mikro -organismia kantavilla "on aivokalvontulehdus".

Katso myös

• Taudin herättäminen
• Väärin positiivinen
• Lääkitys
• Interventio (lääketiede)
• Potilaan koulutus
• Schooliosis
• Seulonta (lääke)

Viitteet

Lue lisää

• Welch, H. Gilbert, Schwartz, Lisa. Ylidiagnosoitu: ihmisten sairastaminen terveyden tavoittelussa . Beacon Press; 2011-01-18. ISBN  9780807022009 .