Akuutti yleistynyt eksantematoottinen pustuloosi - Acute generalized exanthematous pustulosis

Akuutti yleistynyt eksantematoottinen pustuloosi
Muut nimet Myrkyllinen pustuloderma, pustulaarinen lääkepurkaus
Useita pieniä subkorneaalisia märkärakkuloita punoittavissa laastareissa
Akuutti yleistynyt eksantematoottinen pustuloosi
Erikoisuus Dermatologia

Akuutti yleistynyt eksantematoottinen pustuloosi ( AGEP ) (tunnetaan myös nimellä pustulaarinen lääkepurkaus ja toksinen pustuloderma ) on harvinainen ihoreaktio, joka 90 prosentissa tapauksista liittyy lääkityksen antamiseen.

AGEP: lle on ominaista äkilliset ihonpurkaukset, jotka ilmestyvät keskimäärin viiden päivän kuluttua lääkityksen aloittamisesta. Nämä purkaukset ovat märkärakkuloita eli pieniä punaisia ​​valkoisia tai punaisia ​​kohoumia ihossa, jotka sisältävät sameaa tai märkivää materiaalia (mätä). Ihovauriot häviävät yleensä 1–3 päivän kuluessa loukkaavan lääkityksen lopettamisesta. Vakavampiin tapauksiin liittyy kuitenkin pysyvämpi häiriö, joka voi olla monimutkainen sekundaaristen ihoinfektioiden ja / tai maksan, keuhkojen ja / tai munuaisten osallisuuden vuoksi.

Vakavia ihon haittavaikutusten (SCAR) häiriöitä pidetään lääkeaineen indusoimana T-soluina, jotka sitten aloittavat synnynnäiset immuunivasteet, jotka kohdistuvat epäasianmukaisesti itse kudoksiin. Tutkimukset DRESS oireyhtymän, Stevens-Johnsonin oireyhtymä (SJS), toksinen epidermaalinen nekrolyysi (TEN) ja SJS / TEN päällekkäisyyksiä osoittavat, että monet ihmiset ovat alttiita kehittämään näitä reaktioita tietylle lääkitys perustuu niiden geneettisesti määrätyn ilmentymä erityisesti ihmisen leukosyytin antigeeni (ts. HLA) alleelit tai T-solureseptorit ja / tai niiden tehokkuus tietyn SCARS: ää indusoivan lääkkeen adsorboinnissa, jakautumisessa kudoksiin, metaboloinnissa ja / tai eliminoinnissa. Todisteita näistä alttiuksista AGEP: ssä ei ole niin vakiintunutta.

Merkit ja oireet

AGEP on akuutti lääkepurkaus, jolle on ominaista lukuisat pienet, pääasiassa ei-follikulaariset, steriilit ihon märkärakkulat, jotka syntyvät punaisella turvonnut ihon suurilla alueilla yleensä muutaman päivän kuluessa yllyttävän lääkkeen ottamisesta. Ihonpurkaukset ovat usein kutinaisia, ja niihin liittyy kuume , päänsärky , suuri määrä neutrofiilejä ja eosinofiilejä veressä ja kohonnut veren tulehdusmerkkien taso (ts. Punasolujen sedimentoitumisnopeus ja C-reaktiivinen proteiini ). Ihonpurkaukset päättyvät tyypillisesti viikon kuluessa syy-lääkityksen lopettamisesta.

Harvinaisissa tapauksissa keuhko- ja luuytimissä on myös raportoitu vaikeuttavan AGEP: tä. Näiden elinten osallistuminen kuitenkin ratkaistaan ​​tyypillisesti yhdessä ihonpurkausten kanssa. AGEP näyttää tyypillisesti lievän kulun: yleensä siihen ei liity hengenvaarallisia komplikaatioita, vaikka ihovaurioiden superinfektiot voivat olla vakavia tai jopa hengenvaarallisia. AGEP: n kuolleisuus on alle 5%.

Syy

Noin 90% AGEP-reaktioista liittyy lääkkeisiin. Loput AGEP-tapaukset on liitetty tarttuviin ja muihin aineisiin.

Lääkkeet

Yleisimmin ilmoitettuja lääkkeitä, joihin on liittynyt AGEP: n kehittymistä, ovat penisilliini , aminopenisilliinit , makrolidit , kinolonit , sulfonamidit , hydroksiklorokiini , terbinafiini ja diltiatseemi . Täydellisempi luettelo huumeista, jotka on lajiteltu niiden suunnitellun toiminnan mukaan, ovat:

Mikrobi-infektiot

Infektiot parvovirus B19 , mykoplasma , sytomegalovirus , coxsackie B4-virus , Epstein-Barrin virus (EBV) , keuhkoklamydia , E. coli , ja Echinococcus on raportoitu liittyvän kehityksen AGEP puuttuessa näennäinen lääkkeen indusoima syy. Näiden lääkkeestä riippumattomien AGEP-tapausten kehittymisen patofysiologia on epäselvä. Virusinfektioiden on myös havaittu liittyvän SJS: n, SJS / TEN: n ja TEN: n kehittymiseen ilman syy-lääkettä.

Muut aineet

Kasviperäisten lääkkeiden, hämähäkki puree, jopamidolilla (käytetään radiocontrast ), lakat , elohopea , psoraleenia (yhdistettynä ultravioletti A hoitoon psoriasis ), ja ksenobioottien on yhdistetty kehittämiseen AGEP on tapauskertomuksiin .

Patofysiologia

Pääartikkeli: Vakavat ihon haittavaikutukset § Patofysiologia

Kuten muutkin lääkkeiden aiheuttamat SCAR-häiriöt, AGEP on tyypin IV yliherkkyysreaktio , jossa lääke tai sen metaboliitti stimuloi sytotoksisia T-soluja (ts. CD8 + T-solut) tai T-auttajasoluja (ts. CD4 + T-solut) käynnistääkseen autoimmuunireaktioita, jotka hyökkäävät itse kudokset. SCAR-tyypit ovat tyypin IV, alatyypin IVb (DRESS-oireyhtymä), tyypin IV, alatyypin IVc (SJS, SJS / TEN, TEN) tai tyypin IV, alatyypin IVd (AGEP) yliherkkyysreaktiot. AGEP eroaa tästä syystä muista SCAR-häiriöistä siinä mielessä, että siihen liittyy epäasianmukaisesti aktivoituneiden neutrofiilien kudosvaurioita ja sytokiinien liiallinen tuotanto, joka stimuloi neutrofiilien tuotantoa, kudoksiin rekrytointia ja / tai aktivaatiota ( Interleukin 8 , Interleukin 17 , GM -CSF ) ja edistävät synnynnäisiä immuuni- ja autoimmuunivasteita ( Interleukiini 22 ).

AGEP eroaa myös muista SCAR-häiriöistä sen todistusaineiston suhteen, joka tukee taustalla olevaa mekanismia, jolla lääke tai sen metaboliitti stimuloi CD8 + T- tai CD4 + T-soluja. Tutkimukset osoittavat, että mekanismi, jolla lääke tai sen metaboliitit aikaansaavat tämän stimulaation, sisältää synnynnäisen immuunijärjestelmän antigeenien esitystien kumoamisen . Lääke tai metaboliitti sitoutuu kovalenttisesti isäntäproteiiniin muodostaakseen ei-itsensä, lääkkeeseen liittyvän epitoopin . Antigeeniä esittelevä solu (APC) vie näitä proteiineja; pilkkoo ne pieniksi peptideiksi; sijoittaa peptidit uraan ihmisen leukosyyttiantigeenikomponentissa (ts. HLA) niiden tärkeimmässä histokompatibiliteettikompleksissa (ts. MHC) (APC); ja esittelee MHC-assosioidut peptidit T-solureseptorille CD8 + T- tai CD4 + T-soluissa. Ne peptidit, jotka ilmentävät lääkkeeseen liittyvää ei-itsepitooppia HLA-A- , HLA-B- , HLA-C- , HLA-DM- , HLA-DO- , HLA-DP- , HLA-DQ- tai HLA-DR- proteiineissa, voivat sitoutua T-solureseptori reseptoria kantavan emo-T-solun stimuloimiseksi hyökkäämään itse kudoksiin. Vaihtoehtoisesti lääke tai metaboliitti voi myös stimuloida T-soluja sijoittamalla HLA-proteiinin uraan toimimaan ei-itsepitooppina, sitoutumaan tämän uran ulkopuolelle muuttamaan HLA-proteiinia siten, että se muodostaa ei-itsepitoopin, tai ohittaa APC sitoutumalla suoraan T-solureseptoriin. Ei-itsepitooppien on kuitenkin sitoututtava spesifisiin HLA- serotyyppeihin stimuloimaan T-soluja, ja ihmispopulaatio ilmentää noin 13 000 erilaista HLA-serotyyppiä, kun taas yksilö ilmentää vain murto-osaa niistä. Koska SCAR-lääkkeitä indusoiva lääke tai metaboliitti on vuorovaikutuksessa vain yhden tai muutaman HLA-serotyypin kanssa, niiden kyky indusoida SCAR-tauteja rajoitetaan niihin henkilöihin, jotka ilmentävät lääkkeen tai metaboliitin kohteena olevia HLA-serotyyppejä. Siten vain harvinaiset yksilöt ovat alttiita kehittämään SCAR-vastauksia tietylle lääkkeelle niiden HLA-serotyyppien ilmentymisen perusteella. Tutkimuksissa on tunnistettu useita HLA-serotyyppejä, jotka liittyvät DRESS-oireyhtymän, SJS: n, SJS / TEN: n ja TEN: n kehittymiseen vastauksena erilaisiin lääkkeisiin, jotka aiheuttavat nämä häiriöt, kehitettiin testejä näiden serotyyppien ilmentävien yksilöiden tunnistamiseksi ja siten todettiin, että näiden henkilöiden tulisi välttää loukkaava huume. AGEP: hen ja spesifisiin lääkkeisiin liittyviä HLA-serotyyppejä ei ole tunnistettu. Vuonna 1995 tehdyssä tutkimuksessa tunnistettiin tuntemattomien serotyyppien HLA-B51, HLA-DR11 ja HLA-DQ3, jotka liittyvät AGEP: n kehittymiseen, mutta tuloksia ei ole vahvistettu, laajennettu tunnistettavien serotyyppien tunnistamiseksi, eivätkä ne siksi ole hyödyllisiä yksilöiden tunnistamisessa. alttiina kehittämään AGEP vastauksena mihin tahansa lääkkeeseen. Vastaavasti spesifinen T-solureseptorivariantti on liitetty DRESS-oireyhtymän, SJS: n, SJS / TEN: n ja TEN: n, mutta ei AGEP: n, kehittymiseen.

ADME: n , ts. Yksilön tehokkuuden imeytyä , jakaa , metabolisoida ja erittää lääkettä) vaihteluiden on havaittu esiintyvän DRESS-oireyhtymän, SJS: n, SJS / TEN: n ja TEN: n tapauksissa. Nämä vaihtelut vaikuttavat lääkkeen tai lääkeaineen metaboliitin tasoihin ja kestoon kudoksissa ja vaikuttavat siten lääkkeen tai lääkeaineen metaboliitin kykyyn herättää SCAR-arvoja.

Harvoissa tapauksissa AGEP: n kehittymisen on raportoitu tapahtuvan yksilöillä , joiden IL36RN- geenin toimintamutaatiot menetetään . Tämä geeni koodaa interleukiini 36 -reseptorin antagonistia (IL36RA). IL36RA estää interleukiini-36- sytokiinien (nimittäin IL-36a , IL-36p ja IL-36y ) tulehdusta estävät vaikutukset keratinosyytteihin , synoviosyyteihin , dendriittisoluihin , makrofageihin ja T-soluihin . Se tekee niin sitoutumalla näihin sytokiinireseptoreihin, IL1RL2: een ja IL1RAP: iin , muttei stimuloimalla niitä , häiritsemällä siten interleukiini-36-sytokiinien sitoutumista IL1RL2: een ja IL1RAP: iin ja stimuloimalla niitä. Kuitenkin IL36RN toiminnan menetys mutaatio on raportoitu tapauksia yleistynyt pustelipsoriaasi . Tämän mutaation esiintyminen kahdessa näennäisesti etuyhteydettömässä häiriössä on johtanut ehdotuksiin, että AGEP: n luokitteleminen SCARiksi tai psoriaasin muodoksi edellyttää tutkimusta.

Diagnoosi

AGEP-diagnoosi voi olla suora tyypillisissä tapauksissa, joissa henkilö: on ottanut lääkettä, jonka tiedetään aiheuttavan häiriötä; kehittää useita steriilejä pustuleita, jotka peittävät suuria punaisen turpoavan ihon alueita muutaman päivän kuluttua lääkkeen alkuperäisestä saannista; ja on histologia on koepala vaurioita, jotka osoittaa pustules hieman alle ihon Marraskedessa (uloin kerros), apoptoottisten (eli nekroottinen ) keratinosyyttien , spongioosin on Okasolukerroksesta , ja soluttautumista näiden kudosten neutrofiilit sekä monissa muttei kaikissa tapauksissa, eosinofiilit . Monissa AGEP-tapauksissa on kuitenkin vähemmän selkeitä kliinisiä piirteitä häiriöstä. AGEP on erotettava yleistyneestä pustulaarisesta psoriaasista (GPP), jonka kanssa sillä on monia kliinisiä ja histologisia piirteitä. Historia psoriaasista, tyypillisten psoriaattisten ihovaurioiden esiintyminen diagnoosin tekohetkellä ja histologiset todisteet nekroottisten keratinosyyttien, neutrofiilejä sisältävien infiltraattien, eosinofiilien infiltraattien ja / tai mutkittelevien tai laajentuneiden verisuonten puutteesta suosii AGEP: lle. Muut olosuhteet joskus sekoittaa AGEP ovat pustulosan purkaukset aiheuttaa bakteeri, sienet, Herpesvirusten , ja varicella zoster-virus (ts aiheuttava aine vesirokko ).

Useiden testien on ehdotettu olevan käyttökelpoisia tietyn lääkkeen diagnoosin tukemiseksi ja / tai sekoittamiseksi AGEP: n syyksi erityisesti yksilöille, joille kehittyy ihovaurioita useiden lääkkeiden käytön aikana. Näitä ovat laastaritestit , joissa iholle levitetään pieniä määriä epäilyttäviä lääkkeitä, jotka imeytyvät laastareihin; ihoallergiatestit , joissa lääkkeitä käytetään ihon pistoksena tai ihonsisäisenä injektiona; ja suullinen provokaatio, jossa lääkkeitä otetaan yhtenä pienenä annoksena suun kautta. Näitä testejä ei ole otettu laajalti käyttöön niiden epäherkkyyden ja etenkin oraalisten provokaatiotestien, mahdollisuuden aiheuttaa uusiutumisen tai pahenemisen tai häiriön vuoksi. In vitro, kun mm sekalymfosyyttireaktio testeistä, jotka ovat vaste yksilöiden veren mononukleaaristen solujen epäillä huumeiden ja ELISPOT- testit, joissa tiettyjä lääke-lymfosyyttien tai niiden lääkkeen aiheuttaman vapautumisen AGEP välittäjäaineiden (esim interferoni-γ interleukiini 4 , tai mitattuja granulysiiniä ) ei myöskään ole laajalti omaksuttu niiden spesifisyyden puutteen vuoksi.

Luokitus

Häiriö luokitellaan vakavien iho-haittavaikutusten ryhmään (ts. SCAR). SCARs-häiriöryhmään kuuluu neljä muuta lääkkeen aiheuttamaa ihoreaktiota: eosinofilian ja systeemisten oireiden (DRESS-oireyhtymä), Stevens – Johnsonin oireyhtymän (SJS), toksisen epidermaalisen nekrolyysin (TEN) ja Stevens-Johnsonin / toksisen epidermaalisen nekrolyysin päällekkäisyys oireyhtymä (SJS / TEN). Vaikka alun perin SJS: n, SJS / TEN: n ja TEN: n kuvataan erillisiksi lääkkeen aiheuttamiksi haittavaikutuksiksi, reaktioita pidetään nyt epidermisen nekrolyysin ilmentyminä, jotka eroavat toisistaan ​​vain ihon osallisuuden laajuudessa. Vaikka kaikki viisi SCAR-häiriötä ovat mahdollisesti tappavia, AGEP: llä on ryhmän alin kuolleisuus.

Hoito

AGEP-hoito alkaa rikkoneen lääkkeen välittömällä lopettamisella. Henkilöille, jotka kehittävät AGEP-lääkettä useiden lääkkeiden käytön aikana, ei-välttämättömät lääkkeet tulisi lopettaa ja välttämättömät lääkkeet korvata kemiallisesti etuyhteydettömillä lääkkeillä, joita käytetään vaihtoehtona lopetetuille lääkkeille. Useissa lääkeaineiden saannissa iho- ja / tai in vitro -testeistä voi olla hyötyä loukkaavan lääkkeen tunnistamisessa. Lainvastaisen lääkkeen tunnistamisen ja lopettamisen lisäksi henkilöt, joilla on lieviä oireita, eivät välttämättä tarvitse muuta hoitoa. Ne, joita vaivaavat merkittävämmät oireet, kuten kutina tai kuume, saattavat tarvita antihistamiineja , paikallisia kortikosteroideja , systeemisiä kortikosteroideja ja / tai antipyreettejä . Maksan, keuhkojen, munuaisten ja / tai vakavien ihokomplikaatioiden kärsivät henkilöt saattavat tarvita suuria annoksia systeemisiä kortikosteroideja ja elinkohtaisia ​​toimenpiteitä. Ihoinfektiot , jotka voivat johtaa sepsiksen , ovat AGEP: n mahdollisesti tappavia komplikaatioita; ehkäisevät menetelmät ja tällaisten infektioiden nopea hoito sopivilla antibiooteilla ja tarvittaessa muut tukitoimet ovat kriittisiä tämän komplikaation hoidossa. Kaiken kaikkiaan AGEP: n kuolleisuus on alle 5%, ja viimeaikaisissa raporteissa ei ole kuolleita. Tyypillisesti AGEP-potilailla on nopea toipumisnopeus jopa silloin, kun he kokevat mainittuja komplikaatioita.

Katso myös

Viitteet

Ulkoiset linkit

Luokitus
Ulkoiset resurssit