Moorgten putken törmäys -Moorgate tube crash

Moorgate putken törmäys
Umpikujatunneli laiturilla 9, Moorgate-asema
Yksityiskohdat
Päivämäärä	28. helmikuuta 1975 klo 8.46
Sijainti	Moorgate , Lontoo
Linja	Northern City Line
Operaattori	Lontoon metro
Syy	Kuljettaja ei pystynyt pysäyttämään
Tilastot
Junat	1
Matkustajat	c. 300
Kuolemat	43
Loukkaantunut	74
Luettelo Yhdistyneen kuningaskunnan rautatieonnettomuuksista vuosittain

Moorgaten putken onnettomuus tapahtui 28. helmikuuta 1975 kello 8.46 Lontoon metrolla Northern City Line -linjalla ; 43 ihmistä kuoli ja 74 loukkaantui, kun juna ei pysähtynyt linjan eteläisellä pääteasemalla, Moorgaten asemalla , ja törmäsi sen päätyseinään. Sitä pidetään Lontoon metron pahimpana rauhanajan onnettomuudena. Junassa ei löytynyt vikaa, ja ympäristöministeriön tiedustelussa todettiin, että onnettomuus johtui 56-vuotiaan kuljettajan Leslie Newsonin toiminnasta.

Törmäys pakotti ensimmäisen vaunun tunnelin katolle edestä ja takaa, mutta keskimmäinen jäi radalle; 16 metriä pitkä (52 jalkaa) linja-auto murskattiin 6,1 metriin (20 jalkaa). Toinen vaunu oli linjassa edestä, kun se törmäsi ensimmäiseen, ja kolmas ajoi toisen takaosan yli. Jarrut eivät olleet päällä ja kuolleen miehen kahva oli edelleen painettuna junan törmäyksessä. Loukkaantuneiden poistaminen kesti 13 tuntia, joista monet jouduttiin leikkaamaan irti hylystä. Koska viereiselle laiturille ei ajanut palveluita, jotka tuottaisivat ilmaa asemalle työntävän mäntäilmiön , ilmanvaihto oli huono ja tunnelin lämpötila nousi yli 49 °C:een (120 °F). Viimeisen, Newsonin ruumiin, poistamiseen kului vielä neljä päivää; hänen ohjaamonsa, joka oli tavallisesti 91 senttimetriä (3 jalkaa) syvä, oli puristunut 15 senttimetriin (6 tuumaa).

Newsonin ruumiinavaus ei osoittanut lääketieteellistä syytä selittää onnettomuutta . Syytä ei ole koskaan selvitetty, ja teoriat sisältävät itsemurhan, että hän on saattanut olla hajamielinen tai että hän on vaikuttanut sellaisiin tiloihin kuin ohimenevä globaali muistinmenetys tai akinesis mutismiin . Myöhempi tutkimus osoitti, että Newson oli myös selittämättömästi ylittänyt laiturit samalla reitillä kahdessa muussa tapauksessa aiemmin onnettomuusviikolla. Testit osoittivat, että Newsonin veren alkoholipitoisuus oli 80 mg/100 ml – taso, jolla voidaan tuomita rattijuopumuksesta – vaikka alkoholi on saattanut muodostua luonnollisessa hajoamisprosessissa neljän päivän aikana korkeassa lämpötilassa.

Onnettomuuden jälkeen Lontoon metro esitteli turvajärjestelmän, joka pysäyttää junan automaattisesti, kun se kulkee liian nopeasti. Tämä tunnettiin epävirallisesti Moorgate Protection - na . Northern City Line -yhteydet Moorgateen päättyivät lokakuussa 1975 ja British Rail -liikenne alkoi elokuussa 1976. Kuolleiden omaisten pitkän kampanjan jälkeen aseman lähellä paljastettiin kaksi muistomerkkiä, yksi heinäkuussa 2013 ja yksi helmikuussa 2014.

Tausta

Moorgate

class=notpageimage|

Moorgate Lontoon Cityssä

Lontoon metro – joka tunnetaan myös nimellä Underground tai Tube – on julkinen nopea liikennejärjestelmä , joka palvelee Lontoota ja joitakin osia viereisistä Buckinghamshiren , Essexin ja Hertfordshiren kreivikunnista . Ensimmäinen linja avattiin vuonna 1863 ja vuoteen 1975 mennessä verkko sisälsi 250 mailia (400 km) reittiä ; sinä vuonna kolme miljoonaa ihmistä käytti palvelua päivittäin. Tube oli yksi turvallisimmista kulkuvälineistä Isossa-Britanniassa vuonna 1975. Itsemurhien lisäksi metrossa tapahtui vain 14 kuolemaa vuosina 1938-1975, joista 12 tapahtui vuoden 1953 Stratfordin onnettomuudessa .

Vuoden 1938 tavaravaunun sisäpuoli , tyyppi, joka esiintyi törmäyksessä

Moorgaten asema Lontoon Cityssä oli päätepiste Northern City Line -linjan eteläpäässä , viisi pysäkkiä ja 2,6 mailia (4,2 km) Drayton Parkin pohjoispäästä . Moorgate on maanalaisen verkon ja esikaupunkien maanpäällisten palvelujen vaihtopaikka. Asema sisältää kymmenen laituria; numerot 7-10 ovat syvätasoisia ja numeroita 9 ja 10 käytetään Northern City Line -palvelussa. Laiturin 9 lopussa vuonna 1975 oli punainen varoitusvalo pylvään päällä, joka sijaitsi 61 senttimetriä korkean (2 jalkaa) hiekkakiven edessä , joka oli asetettu pysäyttämään junat. Vastus oli 11 metriä (36 jalkaa) pitkä, josta 5,8 metriä (19 jalkaa) oli lavan edessä olevilla kiskoilla ja 5,2 metriä (17 jalkaa) ylitystunnelin sisällä, joka oli 20,3 metriä (67 jalkaa) pitkä. , 4 metriä (13 jalkaa) korkea ja 4,9 metriä (16 jalkaa) leveä. Tunneli oli suunniteltu suuremmalle pääradan liikkuvalle kalustolle, joten se oli leveämpi kuin tavallinen putkitunnelin leveys 3,7 metriä (12 jalkaa). Puskuripysäytys , joka oli aikoinaan ollut hydraulinen, mutta ei ollut sellaisenaan toiminut jonkin aikaa ennen törmäystä, oli tunnelin päässä, kiinteän seinän edessä. Moorgaten lähestyminen Old Streetin asemalta , päätepysäkkiä edeltävältä pysäkiltä, ​​oli 1:150:ssä 196 metrin (642 ft) putoavalla kaltevalla, ennen kuin se laskeutui 71 metriä (233 jalkaa) laiturille 9; saksiristikko sijaitsi juuri ennen laitureita 9 ja 10. Radalla oli 40 mailia tunnissa ( 64 km/h) nopeusrajoitus ja sisääntuloon 15 mailia tunnissa (24 km/h). Moorgen asema.

Marraskuusta 1966 lähtien Northern City Line kulki vuoden 1938 liikkuvaa kalustoa . Varaston jarrut, ovet ja kompressorit tarkastettiin viikoittain; kaikki junan varusteet tarkastettiin kuuden viikon välein ja vaunut nostettiin teistä perusteellista tarkastusta varten kerran vuodessa.

Crash

28. helmikuuta 1975 Northern City Line -palvelun ensimmäistä vuoroa ajoi Leslie Newson, 56, joka oli työskennellyt London Transportissa vuodesta 1969 ja ajoi Northern City Line -linjalla viimeiset kolme kuukautta. Kollegansa tunsivat Newsonin huolellisena ja tunnollisena moottorimiehenä (kuljettajana). 28. helmikuuta hän kantoi työlaukussaan pullon maitoa, sokeria, sääntökirjaansa ja muistikirjaa; hänellä oli myös 270 puntaa takkissaan ostaakseen käytetyn auton tyttärelleen töiden jälkeen. Päivystävän henkilökunnan mukaan hänen käytöksensä vaikutti normaalilta. Ennen työvuoronsa alkamista hän joi kupin teetä ja jakoi sokerinsa kollegansa kanssa; hän sanoi vitsailevasti kollegalle "Ole rauhassa, haluan toisen kupin kun tulen töistä".

Päivän ensimmäiset paluumatkat Drayton Parkin ja Moorgaten välillä, jotka alkoivat klo 6.40, sujuivat ongelmitta. Robert Harris, 18-vuotias vartija, joka oli alkanut työskennellä Lontoon metrolla elokuussa 1974, myöhästyi ja liittyi junaan, kun se palasi Moorgateen klo 6.53; töihin pääsyä odottava kuljettaja otti paikkansa saapumiseensa asti. Newson ja Harris tekivät vielä kolme paluumatkaa ennen kuin juna lähti viimeisen matkansa Drayton Parkista kello 8.38, 30 sekuntia myöhässä. Junassa oli noin 300 matkustajaa; oli perjantai, ja koska se oli ruuhka-ajan huippu, suurin osa matkustajista oli työmatkalaisia. Koska uloskäynti laiturilta 9 oli ylitystunnelin vieressä, kaksi ensimmäistä vaunua olivat suositumpia työmatkalaisten keskuudessa ja enemmän täynnä kuin loput neljä. Vaikka läheisen City of London School for Girls -koulun oppilaat olisivat normaalisti olleet palveluksessa tuolloin, oppilailla oli vapaapäivä, koska koulu oli käytössä ulkokokeisiin. Toimittaja Sally Holloway huomauttaa onnettomuushistoriassaan, että uhrien määrä olisi voinut olla suurempi, jos tytöt olisivat käyneet koulua.

Kun juna lähti Old Streetiltä 56 sekunnin matkallaan Moorgateen, Harris kyllästyi ja jätti paikkansa vartijan ohjauspaneelin luo, jossa oli hätäjarrun säätimet, takavaunun etuosaan ja käveli vaunun taakse. juna etsimään sanomalehteä. Hän ei löytänyt sellaista ja käytti aikaansa lukemalla mainoksia vaunun takaosan seinillä.

Saapuessaan Moorgateen klo 8.46 juna, joka koostui kahdesta kolmen yhdistetyn auton yksiköstä, ei hidastanut. Se oli edelleen tehossa eikä jarruja ollut käytössä; se kulki aseman läpi nopeudella 30–40 mph (48–64 km/h). Päivystävä opastin ilmoitti myöhemmin, että juna näytti kiihtyvän, kun se kulki laituria pitkin. Paluumatkaa odottava matkustaja sanoi, että Newson näytti "tuijottavan suoraan eteenpäin ja olevan hieman elämää suurempi". Myöhemmin testattiin junia, jotka saapuivat laiturille 9 hitaalla nopeudella. Nämä osoittivat, että asemavalaistuksen vuoksi kuljettajan silmiä oli mahdotonta nähdä selvästi. Tasanteella seisovat todistajat näkivät Newsonin istuvan pystyssä ja kasvot eteenpäin, univormunsa siistinä ja edelleen hattunsa päässä; hänen kätensä näyttivät olevan junan ohjaimissa niin pitkälle kuin he pystyivät havaitsemaan.

Mittakaavakuva törmäyksestä, jossa näkyy kolmen etuvaunun koko ja sijainti ennen törmäystä ja sen jälkeen

Jarruja ei käytetty, ja kuolleen miehen kahva oli edelleen painettuna, kun juna saapui ylivuototunneliin ja heitti hiekkaa vedosta; ohjaamon törmättyä hydraulipuskuriin vaunu erotettiin telistään ja kori pakotettiin päätyseinään ja kattoon. Vaunun 15 ensimmäistä istuinta murskattiin 0,61 metriin (2 jalkaa). Toinen vaunu pakotettiin ensimmäisen takaosan alle, joka nurjasi kolmesta pisteestä V-kirjaimen muotoon hännän kanssa, ja sen takaosa pakotettiin tunnelin kattoon. Junan painon kasautuessa sen taakse 16 metriä pitkä (52 jalkaa) etuvaunu puristui 6,1 metriin (20 jalkaan). Kolmas auto vaurioitui molemmissa päissä, huomattavasti etupäässä, kun se ajoi toisen yli. Etuvaunussa matkustanut Javier Gonzalez kuvaili hetkeä, jolloin juna törmäsi:

Juuri sanomalehtini yläpuolella näin naisen istumassa minua vastapäätä ja sitten valot sammuivat. Minulla on kuva hänen kasvoistaan ​​tähän päivään asti. Hän kuoli. Pimeyden tullessa törmäyksestä kuului erittäin kova ääni, metalli ja lasi rikkoutuivat, ei huutoa, kaikki sekunnin murto-osassa, hengittää sisään. Kaikki oli ohi hetkessä.

42 matkustajaa ja kuljettaja kuolivat; 74 ihmistä hoidettiin sairaalassa vammojensa vuoksi. Se oli ja on edelleen maanalaisen rauhanajan pahin onnettomuus.

Pelastaa

Ensimmäinen soitto hätäkeskukseen tuli kello 8.48; Lontoon ambulanssipalvelu saapui klo 8.54 ja Lontoon palokunta klo 8.57. Samoihin aikoihin Lontoon kaupungin poliisi hälytti läheiselle St Bartholomew's Hospital -sairaalalle (Barts), että "putkijuna oli osunut puskureihin" Moorgatessa, mutta siinä vaiheessa ei ollut viitteitä onnettomuuden vakavuudesta. Sairaalasta lähetettiin pieni arviointiryhmä, johon kuului onnettomuuspoliisin ja lääketieteen opiskelija; 15 minuuttia myöhemmin lähetettiin elvytysyksikkö , vaikka sairaalan henkilökunta ei vieläkään tiennyt ongelman laajuudesta. Lontoon Cityn poliisi otti yhteyttä myös BP:n lääketieteelliseen yksikköön Britannic Housessa, Finsbury Circusissa . Tohtori Donald Dean ja kahden lääkärin ja kahden sairaanhoitajan ryhmä kävelivät asemalle auttamaan ja olivat ensimmäinen lääkintäapu tapahtumapaikalla. Arvioituaan tilanteen Dean tajusi, että hänellä ei ollut tarpeeksi kipulääkkeitä mukanaan tai BP:n myymälöissä, joten hän meni Bootsin Moorgate-konttoriin, jossa apteekki antoi hänelle koko liikkeen morfiinia ja petidiiniä . Palokunta suoritti lyhyen tarkastuksen paikalla ja nähtyään, mitä he olivat tekemisissä, tila päivitettiin suuronnettomuudeksi; lisää ambulansseja ja paloautoja lähetettiin pian. Yksi Bartsin lääkäreistä kuvaili myöhemmin kohtausta:

Ensimmäisen vaunun takaosa pakotettiin tunnelin katolle, kun toinen vaunu oli poistettu

Etuvaunu oli sanoinkuvaamaton kierrettyä metallia sotku, jossa elävät ja kuolleet kasautuivat yhteen, kietoutuen keskenään ja hylkyjen välillä. Oli mahdotonta arvioida [uhrien] määrää millään tarkkuudella, koska valaistus oli huono, uhrit olivat kaikki sotkeutuneet yhteen ja kaikki oli peitetty paksulla mustalla pölykerroksella. Monet uhreista vääntelevät tuskissa ja huusivat yksilöllistä huomiota. Varhaisessa vaiheessa oli selvää, että suurin ongelma oli ihmisten kasan irrottaminen, joista monet näyttivät olevan välittömässä tukehtumisvaarassa.

Noin kello 9:00 mennessä viimeinen uhri oli poistettu kolmannesta vaunusta. Klo 9.30 mennessä Moorgate ja monet ympäröivät tiet oli eristetty, jotta maan päällä oleville koordinointiryhmille jäi tilaa hallita ajoneuvojen virtaa – erityisesti sairaaloihin uhreja kuljettaville ambulansseille. Lontoon palokunnan päämajasta lähetettiin viesti kaikille Lontoon paloasemille; se arvioi, että 50 ihmistä oli edelleen loukussa, ja varoitti, että "tämä tapaus tulee pitkittymään". Jotta kalusto, pelastuslaitokset ja loukkaantuneet työmatkalaiset pääsisivät hylyn läpi selkeästi, vaunujen läpi järjestettiin ympyräreitti. Palomiehet leikkasivat rakenteeseen osiin, mukaan lukien vaunujen lattioihin ja kattoihin reikiä, joiden läpi oli mahdollista liikkua, vaikka se merkitsikin joidenkin alueiden läpi ryömimistä. Klo 10.00 lääkintäryhmä saapui Lontoon sairaalasta ja pystytti väliaikaisen leikkaussalin tasanteelle lähelle triage -ryhmää.

Laituri 9 oli 21 metrin (70 jalkaa) maan alla, ja palo- ja ambulanssihenkilöstön piti kuljettaa kaikki tarvitsemansa laitteet aseman läpi ja alas onnettomuuspaikalle. Niiden toimintasyvyys sekä maaperän ja betonin suojavaikutus tarkoittivat, että niiden radiot eivät päässeet pintaan. Viestit ja lisätarvikepyynnöt välittivät juoksijat, mikä johti virheisiin: yksi lääkäri pyysi lisää toimituksia kipua lievittävää Entonox -kaasua , mutta siihen mennessä, kun pyyntö saapui pintaan, se oli vääristynyt: "lääkäri haluaa tyhjän laatikko". Palokunta lähetti käyttöön pienen ryhmän "Figaro"-kokeellisella radiojärjestelmällä, joka toimi syvällä. Pelastuslaitoksen työolot vaikeutuivat koko päivän. Törmäys oli lennättänyt ilmaan nokea ja likaa hiekalta ja putkivaunujen kahden metallikerroksen välistä. Kaikki oli peitetty paksulla jäännöskerroksella, joka oli helposti häiriintynyt. Palokunnan käyttämät lamput ja leikkuulaitteet nostivat lämpötilan yli 49 °C (120 °F) ja happitasot alkoivat laskea. Moorgaten syvissä linjoissa ilmanvaihto saadaan aikaan mäntäefektillä , joka syntyy junien pakottamalla ilmaa putkilinjojen läpi. Palvelut pysähtyivät törmäyksen jälkeen, joten raitista ilmaa ei päässyt laitureille 9 ja 10. Liukuportaiden yläosaan sijoitettiin suuri sähkötuuletin tilanteen korjaamiseksi, mutta nokea ja likaa häirittiin ja vetoa syntyi vähän; kone sammutettiin pian.

Klo 12.00 mennessä vain viisi kuolonuhria oli poistettavana; klo 15.15 mennessä vain kaksi oli jäljellä: Margaret Liles, 19-vuotias Woman Police Constable (WPC) ja Jeff Benton, joka työskenteli Lontoon pörssissä . He olivat törmäyshetkellä ensimmäisen vaunun etuosassa ja päätyivät loukkuun yhteen vaunun rakenteen palkkien alle. Palokunta työskenteli useita tunteja vapauttaakseen Bentonin, mutta kävi ilmi, että Liles oli ensin poistettava, mikä voitiin tehdä vain amputoimalla hänen vasen jalkansa. Lopulta hänet poistettiin hylystä toimenpiteen jälkeen klo 20.55; Benton poistettiin klo 22.00. Heti kun Benton oli poistettu, kaikki laitteet sammutettiin ja hätäpalveluiden joukkoon määrättiin hiljaisuus. Kaikkia loukkuun jääneitä ihmisiä huudettiin vastaamaan; Vastauksia ei saatu, ja paikan lääkäri ilmoitti, että kaikki hylyn ruumiit olivat kuolleita. Päivän aikana oli tarvittu suusta suuhun -elvytystä kahden ihmisen pelastamiseksi, ja kaksi uhria kuoli murskausoireyhtymään pian päästyään hylystä ulos. Benton kuoli myös crush-oireyhtymään sairaalassa 27. maaliskuuta 1975 huolimatta alun perin hyvästä edistymisestä.

Seuraukset

Tyhjennystä

Ruumiinpoistotyöt ja hylyn raivaus tunnelista aloitettiin sen jälkeen, kun viimeinen uhri oli poistettu. Koska uhreja ei ollut jäljellä, palokunta pystyi käyttämään polttoleikkauslaitteita . Kolmannen vaunun irrotuksen jälkeen toisesta 1. maaliskuuta kello 01:00 kolmatta vaunua alettiin vinssata takaisin radalle; kun se alkoi liikuttaa ruumista, jota kukaan ei ollut nähnyt, putosi hylystä radalle. Lontoon palokunnan päällikön Joseph Milnerin mukaan ruumis antoi "ensimmäisen viittauksen tulevan työn pitkittymisestä". Kun vaunut oli poistettu, lääkäri tarkisti uudelleen, onko merkkejä kuolonuhreista; yhtään ei löytynyt.

Motormanin ohjaamo vuodelta 1938 liikkuvasta kalustosta; kuolleen miehen kahva on sisällytetty oikealla olevaan pääohjaimeen

Liekkileikkauslaitteiston käyttö vaikutti haitallisesti ilmakehään laiturilla. Happitasot putosivat 21 prosentista 16 prosenttiin ja hylyn sisään jääneiden ruumiiden hajoamisen haju havaitsivat työntekijät. Laiturilla tai tunnelissa työskentelevien työaika rajoitettiin 20 minuutin loitsuihin, mitä seurasi 40 minuutin toipumisaika pinnalla. Kaikkien työntekijöiden oli käytettävä käsineitä ja naamioita; kaikista haavoista oli ilmoitettava, eikä kukaan, jolla oli viilto, ei saanut osallistua ruumiin poistamiseen. Lämpötilat paranivat, kun yritys lahjoitti ilmastointilaitteen , joka asennettiin maanpinnalle ja ilma johdettiin tunneliin.

Toisen vaunun hylky leikattiin 1. ja 2. maaliskuuta osissa ja vinssi vapaaksi; vaunujen raivaus jatkui ympäri vuorokauden, kunnes 2. maaliskuuta kello 22.00 puhelimitse soitettu pommipelko pakotti tauon , jolloin miehistöt joutuivat evakuoimaan aseman. Viimeinen matkustaja poistettiin etuvaunusta 4. maaliskuuta kello 15.20, jolloin jäljelle jäi vain kuljettajan ruumis. Gordon Hafter, Lontoon metron pääinsinööri, ja everstiluutnantti Ian McNaughton, rautateiden tarkastuspäällikkö, tutkivat ohjaamon; tavallisesti 91 senttimetriä (3 jalkaa) syvä, se oli puristettu 15 senttimetriin (6 tuumaa). He totesivat, että Newson oli hänen ohjaimissaan, vaikka hänen päänsä oli pakotettu etuikkunan läpi. Hafter raportoi Newsonia koskevasta tutkimuksestaan ​​seuraavalle tiedustelulle:

Hänen vasen kätensä oli lähellä kuljettajan jarrukahvaa, mutta ei itse asiassa, ja hänen oikea kätensä riippui pääohjaimen oikealla puolella. Hänen päänsä oli kuolleen miehen kahvan vasemmalla puolella, joka oli pakotettu ylöspäin normaalin liikematkansa ulkopuolella ja lepäsi hänen oikealla olkapäällään.

Newsonin ruumis poistettiin kello 20.05 4. maaliskuuta; Palokunta selvitti loput hylystä 5. maaliskuuta klo 5.00 mennessä ja luovutti laiturin hallinnan takaisin Lontoon metrolle. Pelastus- ja siivousoperaatioon osallistui 1 324 palomiestä, 240 poliisia, 80 ambulanssimiestä, 16 lääkäriä ja useita sairaanhoitajia.

Linjan palvelut oli keskeytetty onnettomuuspäivänä. Kuljetuspalvelua Drayton Parkin ja Old Streetin välillä käytettiin 1. maaliskuuta 1975, kunnes normaali liikenne palautui 10. maaliskuuta.

Tutkinta ja tiedustelu

Post mortemin suoritti Newsonin sisäministeriön patologi Keith Simpson 4. maaliskuuta 1975. Hän ei löytänyt fyysisiä olosuhteita, kuten aivohalvausta tai sydänkohtausta , jotka olisivat selittäneet onnettomuuden. Alustavien löydösten mukaan Newsonin verenkierrossa ei ollut huumeita tai alkoholia, eikä myöskään ollut näyttöä runsaan juomisen aiheuttamasta maksavauriosta.

7. maaliskuuta 1975 Anthony Crosland , ympäristöministeri , antoi McNaughtoniin tehtäväksi tutkia onnettomuutta. McNaughtonin tutkimus alkoi 13. maaliskuuta ja keskeytettiin puolentoista päivän kuluttua; tuona aikana todettiin, että junan mekaniikka oli toimintakunnossa eikä Newsonin terveysongelmia ollut tiedossa, vaikka patologisten testien tuloksia odotettiin vielä. McNaughton sanoi olevansa ymmällään onnettomuuden syistä, mutta jatkavansa tutkimuksensa seuraavaa osaa, joka koski lisätutkimuksia ja toimenpiteiden harkitsemista, jotta onnettomuus ei toistuisi.

Kuolinsyyntutkija pidettiin 14. - 18. huhtikuuta 1975. Kuolinsyyntutkija David Paul oli tyytymätön siihen, että hallituksen tutkinta oli jo alkanut , koska todisteet olivat julkisia ja voivat vaikuttaa tutkinnan valamiehistöön . Kuusikymmentäyksi todistajaa antoi todisteita. Toksikologi tohtori Anne Robinsonin tekemä Newsonin munuaisten analyysi osoitti, että hänen veren alkoholipitoisuutensa oli kuoleman jälkeen 80 mg/100 ml. Robinson totesi, että oli olemassa useita biologisia prosesseja, jotka tuottivat alkoholia kehossa kuoleman jälkeen, eikä ollut mahdollista tehdä varmaa johtopäätöstä siitä, oliko tämä seurausta alkoholin käytöstä vai hajoamisprosessista . Hän lisäsi "tässä on niin paljon tuntemattomia tekijöitä, että on vaikea olla tarkka ja varma. On tehtävä useita oletuksia", vaikka hän totesikin, että oli todennäköistä, että hän oli juonut. 80 mg/100 ml oli – ja vuonna 2022 on edelleen – Englannissa ajamisen laillinen raja. Se oli korkein lukema neljästä Newsonin ruumiista otetusta näytteestä; pienin oli 20 mg/100 ml. Newsonin leski kertoi, että hänen miehensä joi alkoholia vain harvoin; David Paul myönsi, että se ei ollut luonteeltaan kaikkea mitä hän oli kuullut, ja myönsi, että Newsonin näytteillä voitaisiin suorittaa lisätestejä. Tutkimuksen viimeisenä päivänä tohtori Roy Goulding, myrkkyjen oikeuslääketieteellisen tutkimuksen asiantuntija, totesi, että vaikka hän saavutti samat tulokset 80 mg/100 ml, hänen päätelmänsä poikkesivat Robinsonin päätelmistä; Goulding totesi, että koska alkoholia muodostui luonnollisesti veressä kuoleman jälkeen, ei ollut mahdollista vahvistaa, että Newson oli juonut ennen onnettomuutta. Useat Newsonin kollegoista kertoivat, ettei heillä ollut epäilyksiä Newsonin juomisesta ja että hänen käytöksensä törmäysaamuna oli normaalia. David Paul pyysi Simpsonia kommentoimaan alkoholipitoisuutta koskevia havaintoja. Hän kertoi kuolemansyyntutkijalle, että "on yleisesti hyväksytty, että jopa 80 mg/100 ml voi ilmestyä hajoavaan kehoon neljän päivän kuluttua [suhteellisen] korkeassa lämpötilassa". Tuomaristo antoi tuomiot tapaturmaisesta kuolemasta .

Maaliskuun 19. päivänä Lontoon St Paulin katedraalissa pidettiin muistotilaisuus , johon osallistui 2 000 surejaa, mukaan lukien hätäpalvelujen edustajat sekä Newsonin leski ja perhe.

McNaughton julkaisi raporttinsa melkein vuotta myöhemmin, 4. maaliskuuta 1976. Hän kirjoitti, että testit eivät osoittaneet laitteistovikaa junassa ja että kuolleen miehen kahvassa ei ollut vikaa. Röntgenkuvien perusteella oli selvää, että Newsonin käsi oli törmäyshetkellä kuolleen miehen kädensijassa. Hänen ihollaan tai vaatteissaan ei ollut sähkövikaan viittaavia palovammoja. McNaughton huomautti, että Harrisin kokemuksen puutteen vuoksi hän ei olisi voinut ryhtyä mihinkään toimiin estääkseen onnettomuuden tapahtumisen, vaikka hänen mielestään nuori mies "näytti olevansa toimettomana ja kuriton". Hän päätteli, että "onnettomuus johtui yksinomaan kuljettajan Motorman Newsonin virheestä".

Ottaen huomioon tutkimuksen tulokset, jotka koskivat alkoholia Newsonin verenkierrossa, McNaughton tutki mahdollisuutta, että Newson oli humalassa. Hän sai asiantuntijan neuvon, että vaikka Newson olisi juonut riittävästi alkoholia saavuttaakseen veren alkoholipitoisuuden 80 mg/100 ml:ssa, se ei selitä kolaria. McNaughton tutki myös Newsonin itsemurhan mahdollisuutta, mutta piti sitä epätodennäköisenä, kun otetaan huomioon muut merkit, mukaan lukien Newsonin suunnitelmat ostaa auto myöhemmin päivällä ja että hän oli ajanut reitin virheettömästi edelliset 2 1⁄ 2 tuntia . Tutkinnan aikana Harris todisti, että Newson oli myös ylittänyt laiturin kolme tai neljä päivää ennen onnettomuutta, ja matkustaja oli myös ilmoittanut Newsonin toisesta ylityksestä sillä viikolla. Itsemurhaasiantuntija Bruce Danto totesi ylilyönnistä: "Se ei kuulosta minusta virhearviolta. Se kuulostaa mieheltä, joka saa tunteen, kuinka juna ajaa seinään".

McNaughton tutki mahdollisuutta, että Newson saattoi haaveilla tai olla hajamielinen siinä määrin, ettei hän tajunnut junan saapuvan Moorgateen. McNaughton päätteli, että kun juna meni saksiristeyksen yli ennen laituria, se olisi saanut kuljettajan järkiinsä. Oli myös todennäköistä, että Newson olisi ymmärtänyt tilanteensa ennen kuin juna osui seinään ja olisi nostanut kätensä ylös kasvojensa eteen refleksinä. Tutkimukseen esitetyt lääketieteelliset todisteet nostivat esiin mahdollisuuden, että kuljettaja oli kärsinyt sellaisista tiloista, kuten ohimenevä globaali muistinmenetys tai akineesi ja mutismi , joissa aivot jatkavat toimintaansa ja henkilö pysyy tietoisena, vaikka ei pysty liikkumaan fyysisesti. Kummastakaan sairaudesta ei löytynyt todisteita: akineesin myönteinen diagnosointi riippuisi aivojen mikroskooppisesta tutkimuksesta, mikä ei ollut mahdollista hajoamisen vuoksi, eikä ohimenevä globaali muistinmenetys jätä jälkiä. McNaughtonin raportissa todettiin, että ei ollut riittävästi todisteita sen osoittamiseksi, johtuiko onnettomuus tahallisesta toiminnasta vai sairaudesta.

Minun on siksi pääteltävä, että tämän onnettomuuden syy oli täysin Motorman Newsonin käyttäytyminen viimeisen minuutin aikana ennen onnettomuuden tapahtumista. Oliko hänen käytöksensä tahallista vai seurausta äkillisesti ilmaantuneesta fyysisestä tilasta, jota ei ole paljastettu post mortem -tutkimuksen tuloksena, tutkittavaksi ei ole riittävästi näyttöä, mutta olen vakuuttunut siitä, ettei onnettomuudesta ole mitään vastuuta. kenenkään muun henkilön kanssa ja ettei junassa, radassa tai opasteissa ollut vikaa tai kuntoa, joka olisi millään tavalla vaikuttanut siihen.

Legacy

Lontoon metroliikenne Northern City Line -linjalla Moorgateen oli aiemmin suunniteltu korvattavaksi British Rail -yhteyksillä Welwyn Garden Citystä ja Hertfordista; onnettomuus ei muuttanut suunnitelmaa. Viimeinen Lontoon metroliikenne Northern City Line -linjalla törmäsi Moorgateen 4. lokakuuta 1975 ja British Rail -liikenne alkoi elokuussa 1976, ja se oli aiemmin päättynyt Broad Streetin asemalle .

Kun alusta 9 avattiin uudelleen, siihen oli tehty muutoksia kuljettajien auttamiseksi. Tunnelin takaseinä maalattiin valkoiseksi ja suuri, raskas puskuri edelsi hiekan vetoa. Pian onnettomuuden jälkeen Lontoon metro asetti 16 km/h nopeusrajoituksen kaikille terminaalilaitureille saapuville junille. Käyttöohjeita muutettiin siten, että terminaalilaitureiden suojaopastin pidettiin vaarassa, kunnes lähestyvät junat kulkivat hitaasti tai pysähtyivät, vaikka tämä aiheutti viivästyksiä ja toimintahäiriöitä.

Telineen suojaus

Junapysäkin varusteet

Kuljettajan kuolemasta vuonna 1971 lähtien, kun tyhjä juna törmäsi puskureihin tunnelin sivureunassa lähellä Tooting Broadwaya , Lontoon metro oli ottanut käyttöön nopeudensäätöjä tällaisissa paikoissa. Moorgaten onnettomuuden aikaan laitteet oli asennettu 12:lle 19:stä. Heinäkuussa 1978 hyväksyttiin Moorgate-suojaus , Moorgate Control tai Trains Entering Terminal Station ( TETS ) -järjestelmä, joka otetaan käyttöön kaikissa maanalaisen järjestelmän käsikäyttöisten linjojen umpikujassa.

Moorgaten laiturille 9 asennettiin kolme ajoitettua junapysäkkiä ; ensimmäinen saksien risteyksessä, toinen laiturin alussa ja kolmas lavan puolivälissä. Jos juna ohittaa jonkin näistä yli 12,5 mailia tunnissa (20,1 km/h), hätäjarru kytketään päälle. Junien vetosyöttöön sijoitettiin vastukset estämään junan kiihtymistä laiturille, vaikka näiden vastusten arvoa jouduttiin muuttamaan asennuksen jälkeen. Releet kytkevät vastukset pois päältä, kun juna saa lähteä. Järjestelmä oli toiminnassa kaikilla paikkakunnilla vuoteen 1984 mennessä.

Tämä onnettomuus johti myös muutoksiin signalointiin. Aikaisemmin oli aina ollut vakiokäytäntö, että viimeinen merkkivalo ennen puskuripysähdystä tai laituria osoitti "selkeän" (vihreän) valon junankuljettajalle ja "varoitus" (yksi keltainen) valo, jos laituri oli osittain varattu. Moorgaten onnettomuuden jälkeen merkinantoa muutettiin antamaan lähestymisohjattu viivästetty keltainen kuva, kun linja oli vapaa puskurin pysähdyksiin ja punainen plus toissijainen näkymä (kaksi valkoista valoa 45 asteessa), kun linja tai laituri oli osittain varattu.

Muistomerkit

Muistomerkki asemarakennuksessa

Muistomerkki Finsbury Squarella

Finsbury Squaren lounaiskulmassa , 410 metriä (450 jaardia) Moorgate-asemalta pohjoiseen, on muistomerkki, jossa luetellaan kuolleet. Se on kooltaan 1,2 x 0,9 metriä (4 jalkaa × 3 jalkaa), ja se paljastettiin heinäkuussa 2013 uhrien sukulaisten ja kannattajien pitkän kampanjan jälkeen. Lontoon lordipormestari Fiona Woolf paljasti 28. helmikuuta 2014 muistolaatan asemarakennuksen puolella Moor Placessa.

Mediassa

Vuonna 1977 BBC One -ohjelma Red Alert tutki, voisiko Moorgaten kaltainen onnettomuus tapahtua uudelleen. Kirjoittaja Laurence Marks , jonka isä kuoli katastrofissa, esitteli Me, My Dad and Moorgate , Channel 4 -dokumentin 4. kesäkuuta 2006; hän sanoi uskovansa onnettomuuden johtuneen Newsonin itsemurhasta. Vuonna 2009 BBC Radio 4 -ohjelma In Living Memory tarkasteli turman syitä, ja vuonna 2015 BBC Onessa esitettävä Real Lives Reunited nauhoitti selviytyjiä tapaamassa palomiehiä, jotka leikkaavat heidät hylystä.

Huomautuksia ja viitteitä

Huomautuksia

Viitteet

Lähteet

Lue lisää

• Jones, Richard (2015). Linjan loppu: Moorgaten katastrofi . Bridlington, Yorkshire: Lodge Books. ISBN 978-1-3262-1141-7.

Ulkoiset linkit

• BBC News kertoo onnettomuudesta
• Kuvia Lontoon liikennemuseon hylystä

Koordinaatit : 51,5182° N 0,0886° W 51°31′06″N 0°05′19″W /  / 51,5182; -0,0886