Synnynnäinen sydänvika - Congenital heart defect

Synnynnäinen sydänvika
Muut nimet Synnynnäinen sydämen poikkeavuus, synnynnäinen sydänsairaus
VSD image.jpg
Sydän normaali rakenne (vasemmalla) verrattuna kahteen yleiseen paikkaan kammion väliseinän vikaan (oikea), joka on yleisin synnynnäisen sydämen vajaatoiminnan muoto.
Erikoisuus Kardiologia
Oireet Nopea hengitys, sinertävä iho , huono painonnousu, väsymys
Komplikaatiot Sydämen vajaatoiminta
Tyypit Syaaniset sydänviat , ei-syanoottiset sydänviat
Syyt Usein tuntematon
Riskitekijät Vihurirokko infektio aikana raskauden , alkoholia tai tupakkaa , vanhemmat ovat läheistä sukua, huono ravitsemustila, ottaen masennuslääke raskauden tai lihavuus äidin
Hoito Ei mitään, katetripohjaiset toimenpiteet , sydänleikkaus , sydämensiirto
Ennuste Yleensä hyvä (hoidon kanssa)
Taajuus 48,9 miljoonaa (2015)
Kuolemat 303300 (2015)

Synnynnäinen sydänvika ( CHD ), joka tunnetaan myös synnynnäinen sydämen poikkeavuus ja synnynnäinen sydänsairaus , on vika rakenteen sydämen tai suuret verisuonet , joka on läsnä syntymän . Merkit ja oireet riippuvat tietyntyyppisestä viasta. Oireet voivat vaihdella olemattomista hengenvaarallisiin. Jos oireita esiintyy, niihin voi kuulua nopea hengitys, sinertävä iho ( syanoosi ), huono painonnousu ja väsymys. CHD ei aiheuta rintakipua. Useimmat synnynnäiset sydänviat eivät liity muihin sairauksiin. CHD: n komplikaatio on sydämen vajaatoiminta .

Synnynnäisen sydänvian syy on usein tuntematon. Riskitekijöitä ovat tietyt raskauden aikaiset infektiot , kuten vihurirokko , tiettyjen lääkkeiden tai huumeiden, kuten alkoholin tai tupakan käyttö , vanhemmat, jotka ovat läheisesti sukua, tai huono ravitsemustila tai lihavuus äidillä. Myös vanhempi, jolla on synnynnäinen sydänvika, on riskitekijä. Sydämen vajaatoimintaan liittyy useita geneettisiä sairauksia, kuten Downin oireyhtymä , Turnerin oireyhtymä ja Marfanin oireyhtymä . Synnynnäiset sydänviat on jaettu kahteen pääryhmään: syanoottiset sydänviat ja ei-syanoottiset sydänviat sen mukaan, onko lapsella mahdollisuus muuttua sinertäväksi. Viat voivat koskea sydämen sisäseiniä, sydämen venttiilejä tai suuria verisuonia, jotka johtavat sydämeen ja sieltä.

Synnynnäiset sydänviat ovat osittain estettävissä vihurirokkorokotuksella , jodin lisäämisellä suolaan ja foolihapon lisäämisellä tiettyihin elintarvikkeisiin. Jotkut viat eivät tarvitse hoitoa. Toisia voidaan hoitaa tehokkaasti katetripohjaisilla toimenpiteillä tai sydänleikkauksella . Joskus voidaan tarvita useita leikkauksia tai sydänsiirto . Asianmukaisella hoidolla tulokset ovat yleensä hyviä jopa monimutkaisista ongelmista huolimatta.

Synnynnäiset sydänviat ovat yleisin synnynnäinen vika . Vuonna 2015 heitä oli läsnä 48,9 miljoonalla ihmisellä maailmanlaajuisesti. Ne vaikuttavat 4–75 / 1000 syntynyttä, riippuen siitä, miten ne diagnosoidaan. Noin 6-19 potilaalla 1000: sta ne aiheuttavat kohtalaisia ​​tai vaikeita ongelmia. Synnynnäiset sydänviat ovat johtava syy synnynnäisiin vammoihin liittyviin kuolemiin: vuonna 2015 ne johtivat 303 300 kuolemaan verrattuna 366 000 kuolemaan vuonna 1990.

Merkit ja oireet

Digitaalinen kerhotoiminnan kanssa sinertävät kynsien vuodepaikkaa aikuisen Fallot'n tetralogia

Merkit ja oireet liittyvät sydänvian tyyppiin ja vakavuuteen. Oireet ilmenevät usein alkuvaiheessa, mutta on mahdollista, että jotkut CHD: t jäävät huomaamatta koko elämän ajan. Joillakin lapsilla ei ole oireita, kun taas toisilla voi esiintyä hengenahdistusta, syanoosia , pyörtymistä , sydämen kohinaa , raajojen ja lihasten alikehitystä, huonoa ruokintaa tai kasvua tai hengitystieinfektioita. Synnynnäinen sydänvika aiheuttaa epänormaalia sydämen rakenne johtaa tuotannon tiettyjä ääniä kutsutaan sivuääniä . Nämä voidaan joskus havaita kuulolla ; kaikki sydämen sivuääni ei kuitenkaan johdu synnynnäisistä sydänvikoista.

Liittyvät ehdot

Synnynnäiset sydänviat liittyvät lisääntyneeseen seitsemään muuhun erityiseen sairauteen, joita kutsutaan yhdessä VACTERL -yhdistykseksi :

Kammioiden väliseinän vika (VSD), eteisväliseinän viat ja Fallotin tetralogia ovat yleisimpiä synnynnäisiä sydänvikoja, joita havaitaan VACTERL -yhdistyksessä. Vähemmän yhteisiä vikoja ovat truncus arteriosus ja suurten valtimoiden saattaminen osaksi kansallista lainsäädäntöä.

Syyt

Synnynnäisen sydänsairauden syy voi olla geneettinen, ympäristöllinen tai molempien yhdistelmä.

Geneettinen

Geneettiset mutaatiot , usein satunnaisia, ovat suurin tunnettu syy synnynnäisiin sydämen vajaatoimintoihin. Ne on kuvattu alla olevassa taulukossa.

Geneettiset vauriot Omistettava prosenttiosuus Esimerkkejä Ensisijainen geneettinen testaus menetelmä
Aneuploideja 5-8% Selviytyvät autosomaaliset trisomiat (kromosomit 13 , 18 , 21 ), kromosomi X -monosomia (Turnerin oireyhtymä) Karyotyypitys
Kopioi numerovaihtoehdot 10-12% 22q11.2 poistaminen/päällekkäisyys (velocardiofacial/DiGeorgen oireyhtymä) , 1 q21.1 poistaminen/päällekkäisyys , 8p23.1 poisto/päällekkäisyys , 15q11.2 poisto (Burnside-Butlerin oireyhtymä) Taulukon vertaileva genominen hybridisaatio (tunnetaan myös nimellä kromosomimikroanalyysi)
Peritty proteiinia koodaava yksittäinen nukleotidivariantti (SNV) tai pieni insertio/deleetio (indel) 3-5% Holt- Oramin oireyhtymä , Noonanin oireyhtymä , Alagillen oireyhtymä Geenipaneeli
De novo proteiinia koodaava SNV tai indel ~ 10% Sydämen kehittymisen aikana voimakkaasti ilmenneiden geenien mutaatiot Koko exome -sekvensointi

Molekyylireitit

Kompleksista kehityssekvenssiä säätelevät geenit on vain osittain selvitetty. Joihinkin geeneihin liittyy erityisiä vikoja. Useita geenejä on yhdistetty sydämen ilmenemismuotoihin. Sydänlihaksen proteiinin, α-myosiinin raskaan ketjun ( MYH6 ) mutaatiot liittyvät eteisen väliseinän vikaan. Useat MYH6: n kanssa vuorovaikutuksessa olevat proteiinit liittyvät myös sydämen vajaatoimintaan. Transkriptiotekijä GATA4 muodostaa kompleksin TBX5: n kanssa, joka on vuorovaikutuksessa MYH6: n kanssa. Toinen tekijä, homeobox (kehitys) geeni, NKX2-5 on myös vuorovaikutuksessa MYH6: n kanssa. Kaikkien näiden proteiinien mutaatiot liittyvät sekä eteisten että kammioiden väliseinän vikoihin; Lisäksi NKX2-5 liittyy sydämen sähkönjohtavuuden puutteisiin ja TBX5 liittyy Holt-Oramin oireyhtymään, joka sisältää sähköjohtamisviat ja yläraajan poikkeavuudet. Wnt signalointia kofaktoreita BCL9 , BCL9L ja PYGO voi olla osa tätä molekyylipoluista, kuin silloin, kun niiden mutatoidaan, tämä aiheuttaa fenotyyppien samanlainen tarjolla läsnä Holt-Oram oireyhtymä . Toinen T-box-geeni, TBX1 , on mukana velo-cardio- face -oireyhtymässä DiGeorge-oireyhtymässä , joka on yleisin deleetio, jolla on laajoja oireita, mukaan lukien sydämen ulosvirtauskanavan viat, mukaan lukien Fallotin tetralogia .

Esimerkkejä geenituotteista ja niihin liittyvistä ominaisuuksista
MYH6 GATA4 NKX2-5 TBX5 TBX1
Locus 14q11.2-q13 8p23.1-p22 5q34 12q24.1 22q11.2
Oireyhtymä Holt-Oram DiGeorge
Eteisen väliseinän viat ✔ ✔ ✔ ✔
Kammion väliseinän viat ✔ ✔ ✔
Sähköjohtamisen häiriöt ✔ ✔
Poistumisteiden poikkeavuudet ✔
Ei-sydämen ilmentymät Yläraajan poikkeavuudet Pieni tai puuttuva kateenkorva
Pienet tai puuttuvat lisäkilpirauhaset
Kasvojen poikkeavuudet

Lovi signalointireitin , sääntely on mekanismi solujen kasvua ja erilaistumista, pelaa laaja rooleja eri näkökohtien sydämen kehityksen. Uraelementit ovat mukana kehon suunnitelman oikean ja vasemman puolen määrittämisessä, joten sydänputken suuntainen taitto voi vaikuttaa. Lovisignaalit ovat mukana varhaisessa vaiheessa endokardiaalisten tyynyjen muodostumisessa ja ovat edelleen aktiivisia, kun ne kehittyvät väliseiniksi ja venttiileiksi. Se osallistuu myös kammioseinän kehittämiseen ja ulosvirtauskanavan yhdistämiseen suuriin suoniin. Yhden lovi -ligandin, Jagged1 , geenin mutaatiot tunnistetaan useimmissa tutkituissa arteriohepaattisen dysplasian ( Alagillen oireyhtymä ) tapauksissa, joille on tunnusomaista suurten verisuonten viat (keuhkovaltimon ahtauma), sydän ( Fallotin tetralogia 13%: ssa) tapauksia), maksa, silmät, kasvot ja luut. Vaikka alle 1% kaikista tapauksista, joissa Jagged1 -geenissä ei löydy vikoja, puutteita havaitaan Notch2 -geenissä. Kymmenessä prosentissa tapauksista kummastakaan geenistä ei löydy mutaatiota. Ja toinen jäsen geeniperheen , mutaatiot Notch1 geenissä liittyvät poskihammas aorttaläpän , venttiilin, jossa on kaksi lehtisiä kolmen sijasta. Notch1 liittyy myös aorttaläpän kalkkeutumiseen, joka on kolmanneksi yleisin sydänsairauksien syy aikuisilla.

Solun säätelymekanismin mutaatiot, Ras / MAPK -reitti ovat vastuussa monista oireyhtymistä, mukaan lukien Noonan -oireyhtymä , LEOPARD -oireyhtymä , Costello -oireyhtymä ja kardiofaciokutaaninen oireyhtymä , joissa on sydämen toiminta. Vaikka luetellut olosuhteet ovat tunnettuja geneettisiä syitä, on todennäköisesti monia muita hienompia geenejä. Tiedetään, että synnynnäisten sydämen vajaatoimintojen riski on suurempi, jos lähisukulaisella on sydänvika.

Ympäristö

Tunnettuja ympäristötekijöitä ovat tietyt raskauden aikaiset infektiot , kuten vihurirokko , lääkkeet ( alkoholi , hydantoiini , litium ja talidomidi ) ja äidin sairaus ( diabetes mellitus , fenyyliketonuria ja systeeminen lupus erythematosus ). Isän alkoholialtistus näyttää myös lisäävän synnynnäisten sydänvammojen riskiä.

Being ylipainoisia tai lihavia lisää riskiä synnynnäinen sydänvika. Lisäksi äidin lihavuuden lisääntyessä myös sydänvaurioiden riski kasvaa. Erillistä fysiologista mekanismia ei ole tunnistettu selittämään äidin lihavuuden ja CHD: n välistä yhteyttä, mutta joissakin tutkimuksissa on ollut osallisena sekä raskautta edeltävä folaatin puute että diabetes.

Mekanismi

Pääartikkeli: Sydämen kehitys

On monimutkainen tapahtumasarja, joka johtaa hyvin muodostuneeseen sydämeen syntyessään ja minkä tahansa osan katkeaminen voi johtaa vikaan. Solujen kasvun, solujen siirtymisen ja ohjelmoidun solukuoleman (" apoptoosi ") säännöllistä ajoitusta on tutkittu laajasti ja prosessia ohjaavia geenejä selvitetään. Noin 15. kehityspäivänä sydämeksi tulevat solut esiintyvät kahdessa hevosenkengän muotoisessa nauhassa keskikudoskerroksessa ( mesodermi ), ja jotkut solut kulkeutuvat osasta ulkokerrosta ( ektoderma ), hermokärjestä , joka on lähde erilaisille soluille, joita löytyy koko kehosta. Kehityspäivänä 19 muodostuu verisuonielementtien pari, "endokardiaaliputket". Putket sulautuvat, kun niiden välissä olevat solut joutuvat ohjelmoituun kuolemaan ja solut ensimmäisestä sydänkentästä siirtyvät putkeen ja muodostavat sen ympärille sydänsolujen renkaan ( myosyytit ) 21. päivänä. 22. päivänä sydän alkaa lyödä ja päivä 24, veri kiertää.

Päivänä 22 verenkiertojärjestelmä on kahdenvälinen symmetrinen, ja molemmilla puolilla on parillisia verisuonia ja sydän koostuu yksinkertaisesta putkesta, joka sijaitsee kehon ulkoasun keskiviivalla. Osat, joista tulee eteisiä ja jotka sijaitsevat lähimpänä päätä, ovat kauimpana päästä. Päivistä 23-28 sydänputki taittuu ja kiertyy tulevien kammioiden liikkuessa keskeltä vasemmalle (sydämen lopullinen sijainti) ja eteiset kohti päätä.

Päivänä 28 sydämen putken kudosalueet alkavat laajentua sisäänpäin; noin kahden viikon kuluttua nämä laajennukset, kalvomainen " septum primum " ja lihaksikkaat " endokardiaaliset tyynyt " sulautuvat muodostamaan neljä sydämen kammioa. Virheellinen sulake aiheuttaa vian, joka voi päästää verta vuotamaan kammioiden välillä. Tämän jälkeen hermokerroksesta siirtyneet solut alkavat jakaa bulbus cordis -bakteerin , pääulosvirtauskanava on jaettu kahtia kasvavalla kierrevälyksellä , josta tulee suuret suonet - aortan nouseva segmentti ja keuhkojen runko. Jos erotus on epätäydellinen, tuloksena on "jatkuva truncus arteriosis". Suonet voidaan kääntää (" suurten alusten saattaminen osaksi kansallista lainsäädäntöä "). Halkaistun traktin kahden puoliskon on siirryttävä oikeaan asentoon asianmukaisten kammioiden yli. Vika voi johtaa siihen, että osa verestä virtaa väärään suoneen ( esim. Aortan ohitus ). Nelikammioisella sydämellä ja suurilla suonilla on sikiön kasvulle tarvittavat ominaisuudet . Keuhkot ovat laajentumattomia, eivätkä ne mahdu koko verenkierron tilavuuteen. On olemassa kaksi rakennetta, jotka ohjaavat verenkiertoa pois keuhkoista. Solut osittain väliseinästä kuolevat ja muodostavat reiän, kun taas lihassolut, " septum secundum ", kasvavat pitkin väliseinän oikeaa eteisosaa, yhtä aluetta lukuun ottamatta, jättäen aukon, jonka läpi veri voi kulkea oikealta valtimolta vasen eteinen, foramen ovale . Pieni verisuoni, valtimotiehye, mahdollistaa keuhkovaltimon veren siirtymisen aorttaan.

Muutoksia syntyessään

Valtimotie pysyy auki kiertävien tekijöiden, mukaan lukien prostaglandiinit, vuoksi . Foramen ovale pysyy auki, koska veri virtaa oikeasta eteisestä vasempaan eteiseen. Kun keuhkot laajenevat, veri virtaa helposti keuhkojen läpi ja foramen ovale -kalvon kalvoosa (septum primum) lepää lihasosan (septum secundum) yli. Jos sulkeminen on epätäydellinen, tuloksena on patentti foramen ovale . Kaksi läppää voivat sulautua, mutta monilla aikuisilla on foramen ovale, joka pysyy kiinni vain eteisten välisen paine -eron vuoksi.

Teorioita

Rokitansky (1875) selitti synnynnäiset sydänviat sydämen kehityksen katkoksina eri ontogeneesivaiheissa . Spitzer (1923) pitää niitä paluuta johonkin filogeneesivaiheeseen . Krimski (1963), joka syntetisoi kaksi aiempaa näkökulmaa, piti synnynnäisiä sydänsairauksia kehityksen pysäytyksenä tietyssä ontogeneesivaiheessa, joka vastaa tätä tai tätä fylogeneesin vaihetta. Siksi nämä teoriat voivat selittää vain naisellisia ja neutraaleja vikoja.

Diagnoosi

Monet synnynnäinen sydänvika voidaan diagnosoida ennen syntymää mukaan sikiön ekokardiografian . Tämä on testi, joka voidaan tehdä raskauden toisen kolmanneksen aikana, kun nainen on noin 18–24 viikkoa raskaana. Se voi olla vatsan ultraääni tai transvaginaalinen ultraääni .

Jos vauvalla on syanoottinen sydänsairaus, diagnoosi tehdään yleensä pian syntymän jälkeen ihon sinisen värin vuoksi (kutsutaan syanoosiksi).

Jos vauvalla on syntynyt väliseinävika tai tukkeuma, usein oireet ovat havaittavissa vasta useiden kuukausien tai joskus jopa monien vuosien kuluttua.

Luokitus

Synnynnäisille sydänvikaille on olemassa useita luokitusjärjestelmiä. Vuonna 2000 kehitettiin kansainvälinen synnynnäinen sydänleikkausnimikkeistö, joka tarjoaa yleisen luokitusjärjestelmän.

Hypoplasia

Tärkeimmät artikkelit: Hypoplastinen vasemman sydämen oireyhtymä ja hypoplastinen oikean sydämen oireyhtymä

Hypoplasia voi vaikuttaa sydämeen, mikä johtaa tyypillisesti oikean tai vasemman kammion alikehitykseen . Tämä aiheuttaa sen, että vain yksi sydämen puoli pystyy pumppaamaan verta tehokkaasti kehoon ja keuhkoihin . Sydämen hypoplasia on harvinaista, mutta se on vakavin CHD -muoto. Sitä kutsutaan hypoplastiseksi vasemman sydämen oireyhtymäksi, kun se vaikuttaa sydämen vasempaan reunaan, ja hypoplastiseen oikean sydämen oireyhtymään, kun se vaikuttaa sydämen oikeaan puoleen. Molemmissa olosuhteissa avoimen ductus arteriosuksen läsnäolo (ja kun hypoplasia vaikuttaa sydämen oikeaan reunaan, patentti foramen ovale ) on elintärkeää lapsen selviytymiskyvylle, kunnes voidaan suorittaa hätäsydämen leikkaus, koska ilman näitä reittejä veri ei voi kiertää kehoon (tai keuhkoihin, riippuen siitä, kumpi sydämen puoli on viallinen). Sydämen hypoplasia on yleensä syanoottinen sydänvika .

Obstruktiiviset viat

Pääartikkeli: Kammion ulosvirtauskanavan tukos

Obstruktiivisia vikoja ilmenee, kun sydämen venttiilit, valtimot tai laskimot ovat epätavallisen kapeita tai tukossa . Yhteinen viat ovat keuhkovaltimoläpän ahtauma , aortan ahtauma , ja aortan koarktaatio , muiden tyyppejä, kuten poskihammas aortan ahtauma ja subaortic ahtauma on suhteellisen harvinaisia. Kapeutuminen tai tukos voi aiheuttaa sydämen laajentumista tai kohonnutta verenpainetta .

Väliseinän viat

Välikalvo on seinä kudos, joka erottaa sydämen vasemman päässä sydämen oikean . Viat eteisväliseinän tai väliseinän avulla veren virtauksen vasemmalta puolelta sydämen oikealle, vähentää sydämen tehokkuutta. Kammion väliseinän viat ovat kollektiivisesti yleisin CHD -tyyppi, vaikka noin 30%: lla aikuisista on eräänlainen eteisen väliseinän vika, jota kutsutaan koetin patentti foramen ovale .

Syaaniset viat

Syaanisia sydänvikoja kutsutaan sellaisiksi, koska ne johtavat syanoosiin , ihon sinertävän harmaan värimuutokseen kehon hapen puutteen vuoksi . Tällaisia ​​vikoja ovat pysyvä truncus arteriosus , täydellinen epänormaali keuhkolaskimoyhteys , Fallotin tetralogia , suurten suonien saattaminen osaksi kansallista tilaa ja trikuspidaalinen atresia .

Viat

Jotkut olosuhteet vaikuttavat suuriin suoniin tai muihin sydämen läheisyydessä oleviin aluksiin, mutta eivät itse sydämeen, mutta ne luokitellaan usein synnynnäisiksi sydämen vajaatoiminnoiksi.

Jotkut useiden vikojen konstellaatiot löytyvät yleensä yhdessä.

Hoito

CHD voi vaatia leikkausta ja lääkkeitä. Lääkkeitä ovat diureetit, jotka auttavat kehoa poistamaan vettä, suoloja ja digoksiinia sydämen supistumisen vahvistamiseksi. Tämä hidastaa sydämenlyöntiä ja poistaa jonkin verran nestettä kudoksista. Jotkut viat vaativat kirurgisia toimenpiteitä verenkierron palauttamiseksi normaaliksi, ja joissakin tapauksissa tarvitaan useita leikkauksia.

Interventiivinen kardiologia tarjoaa nyt potilaille minimaalisesti invasiivisia vaihtoehtoja leikkaukselle joillekin potilaille. Melody Transcatheter Pulmonary Valve (TPV), joka hyväksyttiin Euroopassa vuonna 2006 ja Yhdysvalloissa vuonna 2010 humanitaaristen laitteiden vapautuksen (HDE) mukaisesti, on suunniteltu hoitamaan synnynnäisiä sydänsairauksia sairastavia potilaita, joilla on toimintahäiriö oikean kanavan ulosvirtauskanavassa (RVOT) . RVOT on yhteys sydämen ja keuhkojen välillä; kun veri pääsee keuhkoihin, se rikastetaan hapella ennen pumppaamista muuhun kehoon. Transkatetrinen keuhkoventtiilitekniikka tarjoaa vähemmän invasiivisen keinon pidentää epäonnistuneen RVOT-putken käyttöikää ja on suunniteltu siten, että lääkärit voivat toimittaa korvaavan keuhkoventtiilin katetrin kautta potilaan verisuonten läpi.

Monet ihmiset tarvitsevat elinikäistä erikoistunutta sydämenhoitoa ensin lasten kardiologin ja myöhemmin aikuisen synnynnäisen kardiologin kanssa. On yli 1,8 miljoonaa aikuista, joilla on synnynnäinen sydänvika.

Epidemiologia

Synnynnäiset sydämen poikkeavuudet kuolivat miljoonaa ihmistä kohti vuonna 2012
  0-8
  9-12
  13-23
  24-31
  32-39
  40-47
  48-50
  51-56
  57-63
  64-124

Sydänviat ovat yleisimpiä synnynnäisiä vikoja , joita esiintyy 1%: lla elävänä syntyneistä (2–3%, mukaan lukien kaksois-aorttaläppä). Vuonna 2013 34,3 miljoonalla ihmisellä oli CHD. Vuonna 2010 ne johtivat 223 000 kuolemaan, kun se vuonna 1990 oli 278 000.

Synnynnäisten sydänvikojen, jotka syntyvät ilman suvussa ( de novo ), jälkeläisten uusiutumisriski on 3-5%. Tämä riski on suurempi vasemman kammion ulosvirtauskanavan esteissä, heterotaksiassa ja eteis -kammion väliseinän vikoja.

Terminologia

Synnynnäiset sydänviat tunnetaan useilla nimillä, mukaan lukien synnynnäinen sydämen poikkeavuus, synnynnäinen sydänsairaus, sydänviat ja synnynnäiset sydän- ja verisuonivirheet.

Katso myös

Viitteet

Ulkoiset linkit

Luokitus
Ulkoiset resurssit