Kolangiokarsinooma - Cholangiocarcinoma

Kolangiokarsinooma
Muut nimet	Sappikanavan syöpä, sappitiehyen syöpä
Mikrografi intrahepaattisesta kolangiokarsinoomasta (kuvan oikealla puolella) normaalien maksasolujen vieressä (kuvan vasemmalla puolella). H & E-tahra .
Ääntäminen
Erikoisuus	Syöpä
Oireet	Vatsakipu , kellertävä iho , laihtuminen , yleistynyt kutina , kuume
Tavallinen puhkeaminen	70 vuotta vanha
Tyypit	Intrahepaattinen, perihilarinen, distaalinen
Riskitekijät	Primaarinen sklerosoiva kolangiitti , haavainen paksusuolitulehdus , tiettyjen maksa-flukien aiheuttama infektio , joitain synnynnäisiä maksan epämuodostumia
Diagnostinen menetelmä	Vahvistettu tutkimalla kasvain mikroskoopilla
Hoito	Kirurginen resektio , kemoterapia , sädehoito , stenttimenettelyt , maksansiirto
Ennuste	Yleensä huono
Taajuus	1-2 henkilöä / 100 000 vuodessa (länsimaailma)

Kolangiokarsinooma , joka tunnetaan myös nimellä sappitiehyen syöpä , on eräänlainen syöpä, joka muodostuu sappitiehyissä . Kolangiokarsinooman oireita voivat olla vatsakipu , kellertävä iho , laihtuminen , yleistynyt kutina ja kuume. Vaalea uloste tai tumma virtsa voi myös esiintyä. Muita sappirakon syöpiä ovat sappirakon syöpä ja Vaterin ampullan syöpä .

Kolangiokarsinooman riskitekijöitä ovat primaariskleroottinen kolangiitti ( sappitiehyeiden tulehdussairaus), haavainen paksusuolitulehdus , kirroosi , hepatiitti C , hepatiitti B , tiettyjen maksan flukkien aiheuttama infektio ja jotkut synnynnäiset maksan epämuodostumat. Useimmilla ihmisillä ei kuitenkaan ole tunnistettavissa olevia riskitekijöitä. Diagnoosi epäillään verikokeiden , lääketieteellisen kuvantamisen , endoskopian ja joskus kirurgisen etsinnän yhdistelmän perusteella. Tauti vahvistetaan tutkimalla kasvain soluja mikroskoopilla . Se on tyypillisesti adenokarsinooma (syöpä, joka muodostaa rauhasia tai erittää mukiinia ).

Kolangiokarsinooma on tyypillisesti parantumaton diagnoosissa. Näissä tapauksissa palliatiiviset hoidot voivat sisältää kirurgisen resektion , kemoterapian , sädehoidon ja stenttimenettelyt . Noin kolmanneksessa tapauksista, joihin liittyy yhteinen sappitie ja harvemmin muissa paikoissa, tuumori voidaan poistaa kokonaan leikkauksella, joka tarjoaa mahdollisuuden parantua. Vaikka kirurginen poisto onnistuu, kemoterapiaa ja sädehoitoa suositellaan yleensä. Tietyissä tapauksissa leikkaus voi sisältää maksansiirron . Vaikka leikkaus onnistuu, viiden vuoden eloonjääminen on tyypillisesti alle 50%.

Kolangiokarsinooma on harvinaista länsimaissa , ja sen arvioidaan esiintyvän 0,5–2 henkilöllä 100 000: ta vuodessa. Hinnat ovat korkeammat Kaakkois-Aasiassa, missä maksan flukit ovat yleisiä. Hinnat Thaimaan osissa ovat 60/100 000 vuodessa. Sitä esiintyy tyypillisesti 70-vuotiailla; Kuitenkin niillä, joilla on primaarinen skleroottinen kolangiitti, se esiintyy usein 40-luvulla. Kolangiokarsinooman määrät maksassa länsimaissa ovat lisääntyneet.

Merkit ja oireet

Ihon ( keltaisuus ) ja silmien keltaisuus ( scleral icterus ).

Kolangiokarsinooman yleisimmät fyysiset merkinnät ovat epänormaalit maksan toimintakokeet , keltaisuus (silmien ja ihon kellastuminen, kun kasvain tukkii sappitiehyet), vatsakipu (30–50%), yleistynyt kutina (66%), laihtuminen ( 30–50%), kuume (enintään 20%) ja muutokset ulosteen tai virtsan värissä . Jossakin määrin oireet riippuvat kasvaimen sijainnista: kolangiokarsinoomaa sairastavilla sappitiehyeissä (maksan ulkopuolella) on todennäköisempää keltaisuutta, kun taas niillä, joilla on maksan sappitiehyiden kasvaimia, on useammin kipua ilman keltaisuus.

Kolangiokarsinoomaa sairastavien potilaiden maksan toiminnan verikokeet paljastavat usein niin sanotun "obstruktiivisen kuvan", jossa bilirubiini- , alkalifosfataasi- ja gamma-glutamyylitransferaasipitoisuudet ovat koholla ja suhteellisen normaalit transaminaasitasot . Tällaiset laboratoriotutkimukset viittaavat sappiteiden tukkeutumiseen eikä maksan parenkyymin tulehdukseen tai infektioon keltaisuuden ensisijaisena syynä.

Riskitekijät

Elinkaaren Clonorchis sinensis , joka on maksamadot liittyy kolangiokarsinooma

Vaikka suurin osa ihmisistä esiintyy ilman tunnettuja riskitekijöitä, on kuvattu useita kolangiokarsinooman kehittymisen riskitekijöitä . Länsimaissa yleisimpiä näistä on primaariskleroottinen kolangiitti (PSC), sappitien tulehdussairaus , joka liittyy läheisesti haavaiseen paksusuolentulehdukseen (UC). Epidemiologiset tutkimukset ovat viitanneet siihen, että kolangiokarsinooman kehittymisen elinikäinen riski PSC-potilaalla on suuruusluokkaa 10–15%, vaikka ruumiinavaussarjat ovat löytäneet jopa 30% tälle populaatiolle.

Tietyt loiset maksasairaudet voivat olla myös riskitekijöitä. Kolonisaatio maksan kanssa herättää Opisthorchis viverrini (löytyy Thaimaasta, Laosin PDR: stä ja Vietnamista) tai Clonorchis sinensis (löytyy Kiinasta, Taiwanista, Itä-Venäjältä, Koreasta ja Vietnamista) on liitetty kolangiokarsinooman kehittymiseen. Raa'an ja alikypsennetyn ruoan kulutuksen estämiseen tähtäävät valvontaohjelmat ovat onnistuneet vähentämään kolangiokarsinooman ilmaantuvuutta joissakin maissa. Kroonista maksasairautta sairastavilla ihmisillä, joko virushepatiitin (esim. Hepatiitti B tai hepatiitti C ), alkoholipitoisen maksasairauden tai muiden syiden aiheuttaman maksakirroosin muodossa , on huomattavasti suurempi kolangiokarsinooman riski. HIV-infektio tunnistettiin myös eräässä tutkimuksessa potentiaalisena kolangiokarsinooman riskitekijänä, vaikka oli epäselvää, olivatko HIV itse tai muut korreloivat ja sekoittavat tekijät (esim. Hepatiitti C -infektio) vastuussa yhdistyksestä.

Helicobacter bilis- ja Helicobacter hepaticus -lajien aiheuttama infektio voi aiheuttaa sappisyöpää.

Synnynnäisiin maksan poikkeavuuksiin, kuten Carolin oireyhtymään (tietyn tyyppinen viisi tunnistettua koledokaalista kystaa ), on liittynyt noin 15 prosentin riski eliniän aikana sairastua kolangiokarsinoomaan. Harvinaiset perinnölliset häiriöt Lynchin oireyhtymä II ja sapen papillomatoosi on myös havaittu liittyvän kolangiokarsinoomaan. Sappikivien ( sappikivitauti ) läsnäolo ei liity selvästi kolangiokarsinoomaan. Kuitenkin intrahepaattiset kivet (kutsutaan hepatolitiaasiksi ), jotka ovat harvinaisia ​​lännessä, mutta yleisiä osissa Aasiaa, ovat liittyneet voimakkaasti kolangiokarsinoomaan. Altistuminen Thorotrastille , toriumdioksidin muodolle, jota käytettiin radiologisena varjoaineena , on yhdistetty kolangiokarsinooman kehittymiseen jo 30–40 vuotta altistuksen jälkeen; Thorotrast kiellettiin Yhdysvalloissa 1950-luvulla sen karsinogeenisuuden vuoksi .

Patofysiologia

Ruoansulatuskanavan kaavio sappikanavan sijainnista.

Kolangiokarsinooma voi vaikuttaa mihin tahansa sappiteiden alueeseen joko maksassa tai sen ulkopuolella. Maksan sappitiehyeissä esiintyviin kasvaimiin viitataan intrahepaattisina , maksan ulkopuolella olevissa kanavissa esiintyviin kasvaimiin on lisähepaattinen , ja kasvaimiin, jotka esiintyvät paikassa, josta sappitiehyet poistuvat maksasta, voidaan viitata perihilarina . Kolangiokarsinooma esiintyvä risteyksessä, jossa vasen ja oikea maksan kanavat kokoontuvat muodostamaan yhteisen maksan kanava voidaan kutsua eponymously kuin Klatskin kasvain .

Vaikka kolangiokarsinoomalla tiedetään olevan sappiteitä reunustavien epiteelisolujen adenokarsinooman histologiset ja molekulaariset piirteet , varsinaista alkuperäsolua ei tunneta. Viimeaikaiset todisteet ovat viitanneet siihen, että alkuperäinen transformoitu solu, joka muodostaa primaarikasvaimen, voi syntyä pluripotentista maksan kantasolusta . Kolangiokarsinooman uskotaan kehittyvän useiden vaiheiden kautta - varhaisesta hyperplasiasta ja metaplasiasta dysplasian kautta rehellisen karsinooman kehittymiseen - prosessissa, joka on samanlainen kuin paksusuolisyövän kehittyminen . Kroonisen tulehduksen ja sappiteiden tukkeutumisen ja siitä johtuvan sappivirtauksen heikentymisen uskotaan olevan merkitystä tässä etenemisessä.

Histologisesti kolangiokarsinoomat voivat vaihdella erilaistumattomista hyvin erilaistuneisiin . Niitä ympäröi usein reipas fibroottinen tai desmoplastinen kudosvaste; laajan fibroosin läsnä ollessa voi olla vaikea erottaa hyvin erilaistunut kolangiokarsinooma normaalista reaktiivisesta epiteelistä . Ei ole täysin spesifinen immunohistokemiallinen värjäys, joka voi erottaa pahanlaatuisia päässä hyvänlaatuinen sapen duktaalinen kudos, vaikka värjäystä varten sytokeratiineja , karsinoembryonaalinen antigeeni , ja musiinien voi auttaa diagnoosissa. Useimmat kasvaimet (> 90%) ovat adenokarsinoomia .

Diagnoosi

Mikrografi intrahepaattisesta eli maksasta, kolangiokarsinooma (kuvan oikealla puolella); hyvänlaatuiset maksasolut näkyvät (kuvan vasemmalla puolella). Histologisesti tämä on kolangiokarsinooma, kun (1) epätyypilliset sappitiehen kaltaiset solut (kuvan vasemmalla puolella) ulottuvat kasvaimesta interlobulaarisessa väliseinässä (sappitiehyeiden normaali anatominen sijainti), ja (2) kasvaimessa on runsaasti desmoplastista stromaa nähdään usein kolangiokarsinoomissa. Portaali kolmikko (ylhäällä vasen kuva) on histologisesti normaalin sappitiehyen . H & E-tahra .

Verikokeet

Ei ole olemassa erityisiä verikokeita, jotka voivat diagnosoida kolangiokarsinooman itse. Seerumin karsinoembryoninen antigeeni (CEA) ja CA19-9 ovat usein kohonneet, mutta eivät ole herkkiä tai erityisiä tarpeeksi käytetään yleisesti seulonta työkalu. Ne voivat kuitenkin olla hyödyllisiä kuvantamismenetelmien yhteydessä tukemaan epäiltyä kolangiokarsinooman diagnoosia.

Vatsan kuvantaminen

CT-skannaus, joka osoittaa kolangiokarsinoomaa

Ultraääni on maksan ja sapen puu käytetään usein alkuperäisen kuvantamismodaliteetin ihmisiä, joilla epäillään obstruktiivinen keltaisuus. Ultraääni voi tunnistaa tukoksen ja kanavan dilataation, ja joissakin tapauksissa se voi olla riittävä kolangiokarsinooman diagnosointiin. Tietokonetomografialla (CT) voi olla myös tärkeä rooli kolangiokarsinooman diagnosoinnissa.

Sappipuun kuvantaminen

Kolangiokarsinooman ERCP- kuva, joka osoittaa yleisen sappitiehyen ahtauman ja proksimaalisen sappitiehyen laajenemisen

Kun taas vatsan kuvantaminen voivat olla käyttökelpoisia diagnoosissa kolangiokarsinooma, suora kuvantaminen sappiteiden on usein välttämätöntä. Endoskooppista retrogradista kolangiopankreatografiaa (ERCP), gastroenterologin tai erikoiskoulutetun kirurgin suorittamaa endoskooppista toimenpidettä , on käytetty laajalti tähän tarkoitukseen. Vaikka ERCP on invasiivinen menettely, johon liittyy riskejä, sen etuihin kuuluu kyky hankkia koepaloja ja sijoittaa stenttejä tai suorittaa muita toimenpiteitä sappitukosten lievittämiseksi. Endoskooppinen ultraääni voidaan suorittaa myös ERCP-ajankohtana ja se voi lisätä biopsian tarkkuutta ja tuottaa tietoa imusolmukkeiden hyökkäyksestä ja toimintakyvystä. Vaihtoehtona ERCP: lle voidaan käyttää perkutaanista transhepaattista kolangiografiaa (PTC). Magneettiresonanssikolangiopankreatografia (MRCP) on ei-invasiivinen vaihtoehto ERCP: lle. Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet, että MRCP: n tulisi korvata ERCP sappisyöpien diagnosoinnissa, koska se voi määritellä kasvaimen tarkemmin ja välttää ERCP: n riskit.

Leikkaus

Valokuva kolangiokarsinoomasta ihmisen maksassa.

Kirurginen etsintä voi olla tarpeen saada sopiva biopsia ja tarkasti vaiheessa henkilö kolangiokarsinooma. Laparoskopiaa voidaan käyttää lavastustarkoituksiin , ja joillakin ihmisillä voidaan välttää invasiivisemman kirurgisen toimenpiteen, kuten laparotomian , tarve .

Patologia

Histologisesti kolangiokarsinoomat ovat klassisesti hyvin kohtalaisen erilaistuneita adenokarsinoomia . Immunohistokemia on hyödyllinen diagnoosissa, ja sitä voidaan käyttää auttamaan kolangiokarsinooman erottamisessa maksasolusyöpästä ja muiden maha-suolikanavan kasvainten metastaasista. Sytologiset raaputukset ovat usein diagnosoimatta, koska näillä kasvaimilla on tyypillisesti desmoplastinen strooma, eivätkä ne siten vapauta diagnostisia kasvainsoluja raapimalla.

Lavastus

Vaikka kolangiokarsinoomalle on olemassa vähintään kolme lavastusjärjestelmää (esim. Vismuttin, Blumgartin ja amerikkalaisen syöpäkomitean järjestelmät ), mikään niistä ei ole osoittautunut hyödylliseksi ennustettaessa eloonjäämistä. Tärkein vaiheistuskysymys on se, voidaanko kasvain poistaa kirurgisesti vai onko se liian edennyt kirurgisen hoidon onnistumiseksi. Usein tämä määritys voidaan tehdä vain leikkauksen aikana.

Toiminnan yleisiä ohjeita ovat:

• Puuttuminen imusolmuke tai maksan etäpesäkkeiden
• Portaalilaskimon puuttuminen
• Viereisten elinten suoran hyökkäyksen puuttuminen
• Laajan metastaattisen taudin puuttuminen

Hoito

Kolangiokarsinoomaa pidetään parantumattomana ja nopeasti tappavana sairautena, ellei kaikkia kasvaimia voida resektoida kokonaan (leikata kirurgisesti). Koska kasvaimen toimintakyky voidaan arvioida useimmissa tapauksissa vain leikkauksen aikana, suurin osa ihmisistä käy tutkimusleikkauksessa, ellei ole jo selkeää viitteitä siitä, että kasvain ei ole toiminnassa. Mayo Clinic on kuitenkin raportoinut merkittävästä menestyksestä varhaisen sappitiehäsyövän hoidossa maksasiirrolla käyttäen protokollattua lähestymistapaa ja tiukkoja valintaperusteita.

Adjuvanttihoidolla, jota seuraa maksansiirto, voi olla merkitystä tiettyjen hoitamattomien tapausten hoidossa. Locoregional terapioilla, mukaan lukien transarteriaalinen kemoembolisaatio (TACE), transarterial radioembolization (TARE) ja ablaatiohoidot, on merkitys kolangiokarsinooman intrahepaattisissa muunnoksissa palliaation tai potentiaalisen parannuksen tarjoamiseksi ihmisille, jotka eivät ole kirurgisia ehdokkaita.

Adjuvantti kemoterapia ja sädehoito

Jos kasvain voidaan poistaa kirurgisesti, ihmiset voivat saada adjuvanttia kemoterapiaa tai sädehoitoa leikkauksen jälkeen parantamaan parantumismahdollisuuksia. Jos kudosmarginaalit ovat negatiiviset (eli kasvain on kokonaan leikattu pois ), adjuvanttihoidosta on epävarmaa hyötyä. Sekä positiivisia että negatiivisia tuloksia on raportoitu adjuvanttisädehoidolla tässä tilanteessa, eikä mahdollisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ole tehty maaliskuussa 2007. Adjuvanttinen kemoterapia näyttää olevan tehoton ihmisillä, joilla on täysin resektoitu kasvain. Yhdistetyn kemoradioterapian rooli tässä ympäristössä on epäselvä. Jos kasvainkudoksen marginaalit ovat kuitenkin positiivisia, mikä viittaa siihen, että kasvainta ei ole poistettu kokonaan leikkauksella, suositellaan yleensä adjuvanttihoitoa säteilyllä ja mahdollisesti kemoterapiaa käytettävissä olevien tietojen perusteella.

Pitkälle edenneen taudin hoito

Suurin osa kolangiokarsinoomatapauksista esiintyy toimimattomana (leikkaamattomana) sairautena, jolloin ihmisiä hoidetaan yleensä palliatiivisella kemoterapialla joko sädehoidolla tai ilman sitä . Kemoterapian on osoitettu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa parantavan elämänlaatua ja pidentämään selviytymistä ihmisillä, joilla on toimintakyvyttömät kolangiokarsinoomat. Ei ole olemassa yhtä yleisesti käytettyä kemoterapiaohjelmaa, ja ilmoittautumista kliinisiin tutkimuksiin suositellaan usein, kun mahdollista. Kemoterapia hoitoon käytetyt aineet kolangiokarsinooma ovat 5-fluorourasiili , jossa leukovoriini , gemsitabiini yksittäisenä aineena tai gemsitabiini ja sisplatiini , irinotekaani , tai kapesitabiini . Pieni pilottitutkimus ehdotti tyrosiinikinaasin estäjän erlotinibin mahdollista hyötyä ihmisille, joilla on edennyt kolangiokarsinooma. Sädehoito näyttää pidentävän eloonjäämistä resektoidulla ekstrahepaattisella kolangiokarsinoomalla, ja harvat raportit sen käytöstä leikkaamattomassa kolangiokarsinoomassa näyttävät osoittavan paranemista, mutta lukumäärä on pieni.

Infigratinib (Truseltiq) on tyrosiinikinaasi-inhibiittori on fibroblastikasvutekijäreseptori (FGFR), joka on hyväksytty lääketieteelliseen käyttöön Yhdysvalloissa päivänä toukokuuta 2021. Se on merkitty hoitoon ihmiset aiemmin käsitelty paikallisesti pitkälle edenneen tai metastaattisen kolangiokarsinooma, jossa esiintyy FGFR2-fuusio tai uudelleenjärjestely.

Ennuste

Kirurginen resektio on ainoa mahdollinen mahdollisuus parantua kolangiokarsinoomassa. Ei-resektioitavissa tapauksissa viiden vuoden eloonjäämisaste on 0%, jos tauti ei ole toiminnassa, koska distaalisissa imusolmukkeissa on metastaaseja, ja yleensä alle 5%. Eloonjäämisen keskimääräinen kesto on alle 6 kuukautta metastaattista tautia sairastavilla.

Kirurgisissa tapauksissa parannuskertoimet vaihtelevat kasvaimen sijainnin ja sen mukaan, voidaanko kasvain poistaa kokonaan tai vain osittain. Distaaliset kolangiokarsinoomat (ne, jotka johtuvat yhteisestä sappitiehyestä ) hoidetaan yleensä kirurgisesti Whipple-menettelyllä ; pitkän aikavälin eloonjäämisaste vaihtelee 15–25 prosentista, vaikka yhdessä sarjassa ilmoitettiin viiden vuoden 54 prosentin eloonjääminen ihmisille, joilla ei ollut imusolmukkeita . Intrahepaattisia kolangiokarsinoomia (ne, jotka johtuvat maksan sappitiehyistä ) hoidetaan yleensä osittaisella maksan poistolla . Eri sarjoissa on raportoitu eloonjäämisarvioita leikkauksen jälkeen välillä 22–66%; tulos voi riippua imusolmukkeiden osallistumisesta ja leikkauksen täydellisyydestä. Perihilaariset kolangiokarsinoomat (ne, jotka esiintyvät lähellä sitä, missä sappitiehyet poistuvat maksasta) ovat todennäköisesti todennäköisesti toimintakykyisiä. Kun leikkaus on mahdollista, heitä hoidetaan yleensä aggressiivisella lähestymistavalla, joka sisältää usein sappirakon ja mahdollisesti osan maksasta. Potilailla, joilla on operoitavia perihilaarisia kasvaimia, raportoitu viiden vuoden eloonjäämisaste on 20–50%.

Ennuste voi olla huonompi ihmisille ensisijaisen sklerosoivasta sappitietulehdus jotka kehittävät kolangiokarsinooma, todennäköisesti koska syöpä havaitaan vasta se on kehittynyt. Jotkut todisteet viittaavat siihen, että tulokset voivat parantua aggressiivisemmilla kirurgisilla lähestymistavoilla ja adjuvanttihoitolla .

Epidemiologia

Maksakasvaintyypit suhteellisen esiintyvyyden mukaan aikuisilla Yhdysvalloissa, kolangiokarsinooma oikeassa yläkulmassa.

Kolangiokarsinooma on suhteellisen harvinainen syövän muoto; vuosittain Yhdysvalloissa diagnosoidaan noin 2000–3000 uutta tapausta, mikä tarkoittaa 1-2 tapauksen vuotuista esiintymistä 100 000 ihmistä kohden. Ruumiinavausarjat ovat ilmoittaneet esiintyvyydestä 0,01% - 0,46%. Kolangiokarsinooman esiintyvyys Aasiassa on suurempi, mikä johtuu endeemisestä kroonisesta loistauditartunnasta. Kolangiokarsinooman ilmaantuvuus kasvaa iän myötä, ja tauti on hiukan yleisempi miehillä kuin naisilla (mahdollisesti johtuen ensisijaisen skleroottisen kolangiitin , joka on tärkein riskitekijä, miehillä). Kolangiokarsinooman esiintyvyys ihmisillä, joilla on primaarinen skleroottinen kolangiitti, voi olla jopa 30% ruumiinavaustutkimusten perusteella.

Useissa tutkimuksissa on dokumentoitu intrahepaattisen kolangiokarsinooman ilmaantuvuuden tasainen kasvu; kasvua on havaittu Pohjois-Amerikassa, Euroopassa, Aasiassa ja Australiassa. Kolangiokarsinooman lisääntyvän syyt ovat epäselviä; parannetut diagnostiset menetelmät voivat olla osittain vastuussa, mutta myös kolangiokarsinooman, kuten HIV-infektion, mahdollisten riskitekijöiden esiintyvyys on kasvanut tänä aikana.

Huomautuksia

Ulkoiset linkit

Skolia on aihe profiilin kolangiokarsinooma .

• American Cancer Society Yksityiskohtainen opas sappikanavan syöpään .
• Potilaan tiedot ekstrahepaattisista sappitiehyekasvaimista , National Cancer Institute .
• Cancer.Net: Sappitiehysyöpä
• Maailman kolangiokarsinoomapäivä