Aneurysma -Aneurysm

Muita käyttötarkoituksia varten katso Aneurysma (täsmennys) .
Ei pidä sekoittaa ebulismiin tai emboliaan .

Aneurysma
Muut nimet Aneurismi
Aneurysem.jpg
Aneurysman angiografia aivovaltimossa. Aneurysma on suuri pullistuma kuvan keskellä.
Erikoisuus Verisuonikirurgia

Aneurysma on ulospäin pullistuma , jota verrataan kuplaan tai ilmapalloon ja jonka aiheuttaa paikallinen, epänormaali, heikko kohta verisuonen seinämässä. Aneurysmat voivat olla seurausta perinnöllisestä sairaudesta tai hankinnaisesta sairaudesta. Aneurysmat voivat myös olla nidus (aloituskohta) hyytymien muodostumiselle ( tromboosille ) ja embolisaatiolle . Sana tulee kreikasta : ἀνεύρυσμα , aneurysma , "laajentuminen", sanasta ἀνευρύνειν, aneurynein, "laajentaa". Kun aneurysman koko kasvaa, repeämisen riski, joka johtaa hallitsemattomaan verenvuotoon, kasvaa. Vaikka niitä voi esiintyä missä tahansa verisuonessa, erityisen tappavia esimerkkejä ovat Willisin ympyrän aneurysmat aivoissa, rinta-aorttassa vaikuttavat aortan aneurysmat ja vatsa-aortan aneurysmat . Aneurysmat voivat syntyä itse sydämessä sydänkohtauksen jälkeen , mukaan lukien sekä kammio- että eteisväliseinän aneurysmat. On synnynnäisiä eteisväliseinän aneurysmoja, jotka ovat harvinainen sydänvika.

Luokitus

Aneurysmat luokitellaan tyypin, morfologian tai sijainnin mukaan.

Todelliset ja väärät aneurysmat

Todellinen aneurysma on sellainen, johon liittyy kaikki kolme valtimon seinämän kerrosta ( intima , media ja adventitia ). Todellisia aneurysmoja ovat ateroskleroottiset , syfiliittiset ja synnynnäiset aneurysmat sekä kammioiden aneurysmat , jotka seuraavat transmuraalista sydäninfarktia (aneurysmoja, jotka sisältävät sydämen heikennetyn seinämän kaikki kerrokset, pidetään myös todellisina aneurysmeina).

Väärä aneurysma tai pseudoaneurysma on veren kokoelma, joka vuotaa kokonaan ulos valtimosta tai laskimosta, mutta ympäröity kudos sulkee sen verisuonen viereen. Tämä verellä täytetty ontelo joko tromboosoituu (hyytymä) tarpeeksi sulkeakseen vuodon tai repeytyy ulos ympäröivästä kudoksesta.

Pseudoaneurysmat voivat johtua valtimon puhkaisevista vammoista , kuten veitsi- ja luotihaavoista, jotka johtuvat perkutaanisista kirurgisista toimenpiteistä, kuten sepelvaltimon angiografiasta tai valtimonsiirrosta tai injektiovaltimon käytöstä.

Morfologia

Valtimon aneurysman poikkileikkaus, jossa suurin osa alueesta koostuu järjestäytyneestä seinätukosta (ruskeanruskea alue)

Aneurysmat voidaan myös luokitella niiden makroskooppisen muodon ja koon mukaan, ja niitä kuvataan joko sakkulaariseksi tai fusiformiseksi. Aneurysman muoto ei ole spesifinen tietylle sairaudelle. Pohjan tai kaulan koko on hyödyllinen määritettäessä esimerkiksi endovaskulaarisen kiertymisen mahdollisuutta .

Sakulaariset aneurysmat tai "marja-aneurysmat" ovat muodoltaan pallomaisia ​​ja sisältävät vain osan suonen seinämästä; ne ovat yleensä halkaisijaltaan 5–20 cm (2,0–7,9 tuumaa), ja ne täyttyvät usein joko osittain tai kokonaan veritulpalla . Sakulaarisissa aneurysmeissä on "kaula", joka yhdistää aneurysman sen päähän ("emä") valtimo, suurempi, pyöristetty alue, nimeltään kupoli.

Fusiform aneurysmat ("karan muotoiset" aneurysmat) vaihtelevat sekä halkaisijaltaan että pituudeltaan; niiden halkaisija voi olla jopa 20 cm (7,9 tuumaa). Niihin liittyy usein suuria osia nousevasta ja poikittaisesta aorttakaaresta , vatsa-aortasta tai harvemmin suolivaltimoista .

Sijainti

Aneurysmat voidaan luokitella myös niiden sijainnin mukaan:

Laskimoläpän vajaatoiminnasta johtuvan suuren nivellaskimon aneurysman ultraäänitutkimus .

Aivojen aneurysma , joka tunnetaan myös nimellä kallonsisäinen tai aivojen aneurysma, esiintyy yleisimmin etummaisessa aivovaltimossa , joka on osa Willisin ympyrää . Tämä voi aiheuttaa vakavia aivohalvauksia, jotka johtavat kuolemaan. Seuraavaksi yleisimmät aivojen aneurysman esiintymispaikat ovat sisäisessä kaulavaltimossa .

Koko

Vatsa-aortan kokoluokitus
Ekstaattinen tai
lievä laajentuminen		 >2,0 cm ja <3,0 cm
Kohtalainen 3,0-5,0 cm
Suuri tai vakava >5,0 tai 5,5 cm

Vatsa-aortan aneurysmat jaetaan yleensä koon ja oireiden mukaan. Aneurysma määritellään yleensä aortan ulkohalkaisijaksi, joka on yli 3 cm ( aortan normaalihalkaisija on noin 2 cm) tai yli 50 % samaa sukupuolta ja ikää olevan terveen henkilön normaalihalkaisijasta. Jos ulkohalkaisija ylittää 5,5 cm, aneurysman katsotaan olevan suuri.

Yhteinen suolivaltimo luokitellaan seuraavasti:

Normaali Halkaisija ≤12 mm
Ekstaattinen Halkaisija 12-18 mm
Aneurysma Halkaisija ≥18 mm

Merkit ja oireet

Aneurysman esiintyminen voi vaihdella hypovoleemisen shokin hengenvaarallisista komplikaatioista satunnaisiin röntgenkuvauksiin. Oireet vaihtelevat aneurysman sijainnin mukaan ja voivat sisältää:

Aivojen aneurysma

Pääartikkeli: Aivojen aneurysma

Oireet voivat ilmetä, kun aneurysma painaa aivojen rakennetta. Oireet riippuvat siitä, onko aneurysma repeytynyt vai ei. Oireita ei välttämättä ole ollenkaan ennen kuin aneurysma repeytyy. Jos aneurysma ei ole repeytynyt, voi esiintyä seuraavia oireita:

Repeytyneessä aneurysmassa subarachnoidaalisen verenvuodon oireita voi esiintyä:

  • Kovat päänsäryt
  • Näön menetys
  • Tuplanäkö
  • Niskakipu tai jäykkyys
  • Kipu silmien ylä- tai takana

Vatsan aneurysma

Kuva, joka kuvaa vatsan aneurysman sijaintia
Aortan aneurisman 3D-malli
Pääartikkeli: Vatsan aneurysma § Merkit ja oireet

Vatsa-aortan aneurysma sisältää aortan alueellisen laajentumisen, ja se diagnosoidaan ultraäänitutkimuksella , tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella . Aortan segmenttiä, jonka on todettu olevan yli 50 % suurempi kuin samaa sukupuolta ja ikää olevan terveen yksilön segmentti, pidetään aneurysmaalina. Vatsan aneurysmat ovat yleensä oireettomia , mutta harvinaisissa tapauksissa voivat aiheuttaa alaselän kipua tai alaraajojen iskemiaa.

Munuaisten (munuaisten) aneurysma

  • Kylkikipu ja arkuus
  • Hypertensio
  • Hematuria
  • Hypovoleemisen shokin merkkejä

Riskitekijät

Aneurysman riskitekijöitä ovat diabetes , liikalihavuus , verenpainetauti , tupakan käyttö , alkoholismi , korkea kolesteroli, kuparin puute , iän lisääntyminen ja tertiaarinen kuppatulehdus . Sidekudossairaudet, kuten Loeys-Dietzin oireyhtymä, Marfanin oireyhtymä ja tietyt Ehlers-Danlosin oireyhtymän muodot, liittyvät myös aneurysmiin. Aneurysmat, dissektiot ja repeämät alle 40-vuotiailla ovat Ehlers-Danlosin oireyhtymän (vEDS) verisuonimuodon tärkeimpiä diagnostisia kriteerejä.

Aneurysmaan liittyvät erityiset infektiosyyt ovat:

Pieni osa aneurysmista liittyy geneettisiin tekijöihin. Esimerkkejä:

Patofysiologia

Aneurysmat muodostuvat useista vuorovaikutteisista syistä. Useat tekijät, mukaan lukien verisuonen seinämään ja verisuonen läpi kulkevaan vereen vaikuttavat tekijät, vaikuttavat.

Veren paine laajenevan aneurysman sisällä voi myös vaurioittaa verisuonia, jotka syöttävät itse valtimoa , mikä heikentää entisestään suonen seinämää. Ilman hoitoa nämä aneurysmat lopulta etenevät ja repeävät.

Infektio. Mykoottinen aneurysma on aneurysma, joka johtuu valtimon seinämään liittyvästä infektioprosessista. Henkilöllä, jolla on mykoottinen aneurysma, on bakteeri-infektio valtimon seinämässä, mikä johtaa aneurysman muodostumiseen. Yksi mykoottisten aneurysmien syistä on tarttuva endokardiitti . Yleisimpiä paikkoja ovat valtimot vatsassa, reidessä, niskassa ja käsivarressa. Mykoottinen aneurysma voi johtaa sepsikseen tai hengenvaaralliseen verenvuotoon, jos aneurysma repeytyy. Alle 3 % vatsa-aortan aneurysmoista on mykoottisia aneurysmoja.

Kuppa. Syfiliksen kolmas vaihe ilmenee myös aortan aneurysmana , joka johtuu vasa vasorumin menetyksestä tunica adventitiassa .

Kuparin puute. Pieni osa aneurysmista johtuu kuparin puutteesta , mikä johtaa lysyylioksidaasientsyymin aktiivisuuden vähenemiseen , mikä vaikuttaa elastiiniin , joka on verisuonten seinämien avainkomponentti. Kuparin puute johtaa verisuonten seinämien ohenemiseen, ja siksi se on todettu kuolinsyyksi kuparin puutteesta kärsivillä ihmisillä, kanoilla ja kalkkunoilla.

Mekaniikka

Aneurysmaaliset verisuonet ovat alttiita repeytymään normaalissa verenpaineessa ja virtauksessa erityisten mekaanisten ominaisuuksien vuoksi, jotka heikentävät niitä. Tämän ilmiön ymmärtämiseksi paremmin voimme tarkastella ensin terveitä valtimoita, joissa on J-muotoinen jännitys-venymäkäyrä, jolla on suuri lujuus ja suuri sitkeys (biomateriaalille in vivo ). Toisin kuin kiteisillä materiaaleilla, joiden lineaarinen elastinen alue noudattaa Hooken lakia yksiakselisessa kuormituksessa, monilla biomateriaaleilla on J-muotoinen jännitys-venymäkäyrä, joka on epälineaarinen ja kovera ylöspäin. Verisuoni voi olla suuren rasituksen alaisena tai verisuonen joutuvan venytyksen määrä, jolla on alhainen rasitus ennen murtumaa, kuten käyrän alaosa osoittaa. Käyrän alla oleva pinta-ala tiettyyn venymään asti on paljon pienempi kuin vastaava Hookean-käyrä, joka korreloi sitkeyteen. Sitkeys määritellään energiamääränä tilavuusyksikköä kohti, jonka materiaali voi absorboida ennen murtumista. Koska vapautuvan energian määrä on verrannollinen halkeamien leviämiseen, verisuonen seinämä kestää painetta ja on "kova". Näin ollen terveillä verisuonilla, joilla on J-muotoisen jännitys-venymäkäyrän mekaaniset ominaisuudet, on parempi stabiilisuus aneurysmia vastaan ​​kuin materiaaleilla, joilla on lineaarinen elastisuus.

Verisuonet, joilla on aneurysma, ovat sen sijaan S-muotoisen jännitys-venymäkäyrän vaikutuksen alaisia. Visuaalisena apuvälineenä aneurysma voidaan ymmärtää pitkäksi, lieriömäiseksi ilmapalloksi. Koska se on tiukka ilmapallo paineen alaisena, se voi poksahtaa milloin tahansa, kun jännitys ylittää tietyn voimakynnyksen. Samaan tapaan epäterveessä verisuonessa on elastisia epävakauksia, jotka johtavat repeämiseen. Aluksi tietyllä säteellä ja paineella materiaalin jäykkyys kasvaa lineaarisesti. Tietyssä vaiheessa valtimon seinämän jäykkyys alkaa heikentyä kuormituksen kasvaessa. Suuremmilla jännitysarvoilla käyrän alla oleva pinta-ala kasvaa, mikä lisää materiaaliin kohdistuvaa vaikutusta, joka edistäisi halkeamien leviämistä. Aneurysmaalisten verisuonten ja terveiden verisuonten mekaanisten ominaisuuksien erot johtuvat verisuonten koostumuseroista. Normaaliin aortoihin verrattuna aneurysmaalisissa aortoissa on paljon suurempi tilavuusosuus kollageenista ja jauheesta (54,8 % vs. 95,6 %) ja paljon pienempi elastiinin tilavuusosuus (22,7 % vs. 2,4 %) ja sileät lihakset (22,6 % vs. 2,2%), mikä lisää alkujäykkyyttä. Havaittiin myös, että aneurysmaalisen suonen seinämän lopullinen vetolujuus tai murtuman kestävyys on 50 % pienempi kuin normaalien aortan. Repeytyneen aneurysmaalisen aortan seinämän seinämän lujuuden todettiin olevan 54,2 N/cm2 , mikä on paljon pienempi kuin korjatun aortan seinämän, 82,3 N/ cm2 . Valtimon seinämän koostumuksen muutoksesta johtuen aneurysmillä on kaiken kaikkiaan paljon vähemmän lujuus vastustaa repeämistä. Repeämisriskin ennustaminen on vaikeaa johtuen kovettuneiden verisuonten alueellisesta anisotropiasta, mikä tarkoittaa, että jännitys- ja lujuusarvot vaihtelevat riippuen alueesta ja suonen suunnasta, jota pitkin ne mitataan.

Diagnoosi

Repeytynyt 7 mm vasemman nikamavaltimon aneurysma, joka johtaa subarachnoidaaliseen verenvuotoon, joka näkyy kontrastilla tehdyssä CT-skannauksessa

Aivojen aneurysman repeämä diagnosoidaan yleensä etsimällä merkkejä subarachnoidaalisesta verenvuodosta tietokonetomografialla (CT). Jos TT-kuva on negatiivinen, mutta aneurysman repeämää epäillään edelleen kliinisten löydösten perusteella, voidaan tehdä lannepunktio veren havaitsemiseksi aivo -selkäydinnesteestä . Tietokonetomografiaangiografia (CTA) on vaihtoehto perinteiselle angiografialle, ja se voidaan suorittaa ilman valtimon katetrointia. Tämä testi yhdistää tavallisen CT-skannauksen ja kontrastiväriä, joka ruiskutetaan laskimoon. Kun väriaine on ruiskutettu laskimoon, se kulkee aivovaltimoihin, ja kuvat luodaan CT-skannauksella. Nämä kuvat näyttävät tarkalleen kuinka veri virtaa aivovaltimoihin.

Hoito

Valtimon aneurysmien hoito on historiallisesti rajoittunut joko kirurgiseen toimenpiteeseen tai tarkkaavaiseen odottamiseen yhdistettynä verenpaineen hallintaan . Ainakin vatsa- aortan aneurysman (AAA) tapauksessa päätös ei tule ilman merkittäviä riskejä ja kustannuksia, joten on erittäin mielenkiintoista tunnistaa edistyneempiä päätöksentekomenetelmiä, jotka eivät perustu yksinomaan AAA - halkaisijaan, mutta niihin liittyy muita geometrisia ja mekaanisia vivahteita, kuten paikallinen paksuus ja seinäjännitys. Viime vuosina on kehitetty endovaskulaarisia tai minimaalisesti invasiivisia tekniikoita monenlaisiin aneurysmatyyppeihin. Aneurysmaklipsiä käytetään kirurgisissa toimenpiteissä eli aneurysmien leikkaamisessa.

kallonsisäinen

Pääartikkeli: Aivojen aneurysman hoito

Aivojen aneurysmille on tällä hetkellä kaksi hoitovaihtoehtoa : kirurginen leikkaus tai endovaskulaarinen kelaus. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa käydään tällä hetkellä keskustelua siitä, mikä hoito on sopivin tietyissä tilanteissa.

Kirurgisen leikkaamisen esitteli Walter Dandy Johns Hopkins -sairaalasta vuonna 1937. Se koostuu kraniotomiasta aneurysman paljastamiseksi ja aneurysman pohjan tai kaulan sulkemisesta klipsillä. Leikkaustekniikkaa on muokattu ja parannettu vuosien varrella.

Italialainen neurokirurgi Guido Guglielmi esitteli endovaskulaarisen kiertymisen UCLA: ssa vuonna 1989. Se koostuu katetrin viemisestä reisivaltimoon nivusissa, aortan kautta aivovaltimoihin ja lopulta itse aneurysmaan. Platinakelat käynnistävät aneurysmassa hyytymisreaktion, joka onnistuessaan täyttää aneurysman kupolin ja estää sen repeämisen. Virtauksen vaimentajaa voidaan käyttää, mutta se voi aiheuttaa komplikaatioita .

Aortta ja perifeerinen

Endovaskulaarinen stentti ja endovaskulaarinen kela

Aortan, käsivarsien, jalkojen tai pään aneurysmoissa verisuonen heikentynyt osa voidaan korvata ohitussiirteellä, joka ommellaan verisuonten kannoista. Ompelemisen sijaan nitinolilangalla jäykät ja laajennettavat siirrännäisputken päät voidaan helposti työntää pienennetyssä halkaisijassaan verisuonten kannoihin ja sitten laajentaa sopivimpaan halkaisijaan ja kiinnittää siihen pysyvästi ulkoisella sidelangalla. Äskettäin kehitettiin uusia laitteita, jotka korvaavat ulkoisen ligatuurin laajennetulla renkaalla, mikä mahdollistaa käytön akuutissa nousevan aortan dissektiossa, tarjoaa ilmatiiviin (eli ei riipu koagulaation eheydestä), helpon ja nopean anastomoosin, joka ulottuu kaaren koveruuteen. Vähemmän invasiiviset endovaskulaariset tekniikat mahdollistavat peitetyn metallistentin siirteet , jotka asetetaan jalan valtimoiden läpi ja asetetaan aneurysman poikki.

Munuaiset

Munuaisten aneurysmat ovat erittäin harvinaisia, vain 0,1–0,09 %, kun taas repeämä on vielä harvinaisempaa. Konservatiivinen hoito samanaikaisen verenpainetaudin hallinnassa on ensisijainen vaihtoehto alle 3 cm:n aneurysmoille. Jos oireita ilmenee tai aneurysman laajeneminen, endovaskulaarista tai avointa korjausta tulee harkita. Raskaana olevat naiset (korkean, jopa 80 %:n repeytysriskin vuoksi) tulee hoitaa kirurgisesti.

Epidemiologia

Kallon aneurysmien ilmaantuvuus on arviolta 0,4–3,6 prosenttia. Ne, joilla ei ole riskitekijöitä, ovat odottaneet esiintyvyyttä 2–3 %. Aikuisilla naisilla on todennäköisemmin aneurysma. Ne ovat yleisimpiä 35–60-vuotiailla, mutta niitä voi esiintyä myös lapsilla. Aneurysmat ovat harvinaisia ​​lapsilla, ja niiden esiintyvyys on 0,5–4,6 prosenttia. Yleisin ilmaantuvuus on 50-vuotiailla, eikä varoitusmerkkejä yleensä ole. Useimmat aneurysmat kehittyvät 40 vuoden iän jälkeen.

Lasten aneurysmat

Lasten aneurysmoilla on eri esiintyvyys ja ominaisuudet kuin aikuisten aneurysmilla. Intrakraniaaliset aneurysmat ovat harvinaisia ​​lapsuudessa, ja yli 95 % kaikista aneurysmoista esiintyy aikuisilla.

Riskitekijät

Ilmaantuvuus on kaksi tai kolme kertaa suurempi miehillä, kun taas suuria ja jättimäisiä aneurysmoja esiintyy enemmän ja useita aneurysmoja vähemmän. Kallonsisäiset verenvuodot johtuvat 1,6 kertaa todennäköisemmin aneurysmista kuin aivovaltimoiden epämuodostumat valkoisilla, mutta neljä kertaa vähemmän tietyissä aasialaisissa populaatioissa.

Useimmilla potilailla, erityisesti pikkulapsilla, on subarachnoidaalista verenvuotoa ja vastaavaa päänsärkyä tai neurologisia puutteita. Kuolleisuus lasten aneurysmiin on pienempi kuin aikuisilla.

Mallintaminen

Pyörteen muodostuminen aneurysman sisällä. 1- Veren virtausaukko. 2- Pyörteen muodostuminen aneurysman sisällä. Nopeus keskustassa on lähellä nollaa. 3- Veren virtauksen ulostulo

Aneurysmien mallintaminen koostuu 3D-mallin luomisesta, joka jäljittelee tiettyä aneurysmaa. Käyttämällä potilastietoja veren nopeudesta ja verenpaineesta sekä aneurysman geometriasta tutkijat voivat soveltaa laskennallista nestedynamiikkaa (CFD) ennustaakseen, onko aneurysma hyvänlaatuinen vai onko se komplikaatioriski. Yksi riski on repeämä. Verenvirtauksen nopeus- ja paineprofiilien analysointi johtaa tuloksena olevan seinämän leikkausjännityksen saamiseen suonen ja aneurysman seinämään. Aneurysman kaula on vaarallisin pienen seinämän paksuuden ja suuren seinämän leikkausjännityksen yhdistelmän vuoksi. Kun seinämän leikkausjännitys saavuttaa rajansa, aneurysma repeytyy, mikä johtaa kallonsisäiseen verenvuotoon . Toisaalta toinen aneurysmien riski on hyytymien muodostuminen. Aneurysmat muodostavat taskun, joka ohjaa verenkiertoa. Tämä vääristynyt verenvirtaus luo pyörteen aneurysman sisälle. Tämä pyörre voi johtaa aneurysman sisällä oleviin alueisiin, joissa verenkierto on pysähtynyt, mikä edistää hyytymien muodostumista. Veritulpat voivat irrota aneurysmasta, mikä voi sitten johtaa emboliaan, kun hyytymä juuttuu ja häiritsee verenkiertoa. Mallianalyysi mahdollistaa näiden riskialttiiden aneurysmien tunnistamisen ja hoidon.

Aiemmin aneurysmat mallinnettiin jäykiksi palloiksi, joissa oli lineaariset sisään- ja ulostuloaukot. Tekniikan kehittyessä aneurysmien havaitseminen ja analysointi helpottuu. Tutkijat pystyvät CT-skannaamalla potilaan kehon luodakseen 3D-tietokonemallin, jolla on oikea geometria. Aneurysmat voidaan nyt mallintaa niiden erottuvalla "ilmapallo"-muodolla. Nykyään tutkijat optimoivat parametreja, joita tarvitaan potilaan aneurysman tarkkaan mallintamiseen, mikä johtaa onnistuneeseen interventioon. Nykyinen mallinnus ei kuitenkaan pysty ottamaan huomioon kaikkia muuttujia. Esimerkiksi verta pidetään ei-newtonilaisena nesteenä . Jotkut tutkijat käsittelevät verta sen sijaan newtonilaisena nesteenä, koska sillä on joskus merkityksettömiä vaikutuksia suurten suonien analyysiin. Kuitenkin analysoitaessa pieniä verisuonia, kuten sellaisia, joita esiintyy kallonsisäisissä aneurysmoissa. Samoin pienten suonten vaihtelevan seinämän paksuuden mallintaminen joskus on vaikeaa, joten tutkijat pitävät seinämän paksuutta vakiona. Tutkijat tekevät nämä oletukset vähentääkseen laskenta-aikaa. Siitä huolimatta virheellisten oletusten tekeminen voi johtaa virheelliseen diagnoosiin, joka voi vaarantaa potilaan hengen.

Merkittäviä tapauksia

Viitteet

Ulkoiset linkit